"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Госпитализация: а) добровольная б) недобровольная
(подчеркнуть)
При недобровольной госпитализации указать основания
(критерии): __________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача
Дата _____________

СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
Я,________________________________________________, 19__ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
согласен на предложенное мне _________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет,
__________________________________________________________________
или моему подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечение методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне сообщено о характере психического расстройства, целях,
продолжительности лечения, возможности применения других методов,
а также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и
ожидаемых результатах лечения.
Дата Подпись пациента
______________ (или его законного представителя)
_________________________________
Врач-психиатр Подпись врача-психиатра
________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество)
учреждения
_____________
(наименование)

ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ
Я, ___________________________________________________, 19__ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от предложенного мне _________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет,
__________________________________________________________________
или моему подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечения методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа
(прекращения лечения), ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
а именно _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата Подпись пациента
______________ (или его законного представителя)
_______________
Врач-психиатр Подпись врача-психиатра
________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество)
учреждения
_____________
(наименование)

В_____________________районный
народный суд
От____________________________
(фамилия, имя, отчество)
врача-психиатра_______________
(наименование
______________________________
и адрес психиатрического
учреждения)
О получении санкции судьи
на психиатрическое
освидетельствование гражданина
без его согласия или без
согласия его законного
представителя
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
По поступившим сведениям у гр-на(ки) _________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______ года рождения, проживающего(ей) по адресу ________________
(заполняется,
__________________________________________________________________
если адрес известен, либо указывается место пребывания гр-на(ки)
имеют место признаки тяжелого психического расстройства, которое
обусловливает:
1) его (ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
2) существенный вред его (ее) здоровью, вследствие ухудшения
психического состояния, если он (она) будет оставлен(а) без
психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства
у гр-на(ки)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
основывается на информации о его (ее) поведении, полученной от____
__________________________________________________________________
(указывается лицо или лица, подавшие заявление об
освидетельствовании, а также его (их)
__________________________________________________________________
адрес либо должность и место работы)
Письменное(ые) заявление(я) с просьбой об освидетельствовании
прилагается(ются).
Гр-ну(ке) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
либо его (ее) законному представителю ____________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
было предложено __________________________________________________
(указывается кем и когда)
дать согласие на освидетельствование. Согласие получено не было
вследствие (нужное подчеркнуть):
1) Отказа гр-на(ки) _________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
2) Отказа его (ее) законного представителя __________________
(фамилия, имя, отчество)
3) Невозможности получить согласие вследствие ________________
__________________________________________________________________
(указать причину)
На основании части 4 ст. 23 (п. п. б", "в" (нужное
подчеркнуть)), части 2 ст. 24 и части 5 ст. 25 Закона РФ "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
прошу вынести постановление о даче санкции на психиатрическое
освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________
___________________________________________________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
без его (ее) согласия или без согласия его (ее) законных
представителей (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заявление об освидетельствовании
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
подтверждающих просьбу заявителя).
Дата Подпись врача и
его личная печать

В _________________ районный
народный суд
От _________________________
(фамилия, имя, отчество)
главного врача _____________
(наименование
____________________________
и адрес психиатрического
учреждения)
О госпитализации гражданина
в психиатрический стационар
без его согласия или без
согласия его законного
представителя
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
(заполняется, если адрес известен,
__________________________________________________________________
либо указывается место пребывания гр-на(ки)
был(а) госпитализирован(а) "___" __________200__ г., в ____ часов,
в ________________________________________________________________
(наименование психиатрического учреждения)
Направление на госпитализацию было выдано _______________________,
(когда и кем - фамилия, имя, отчество)
врачом-психиатром ________________________________________________
(наименование и адрес психиатрического учреждения
_________________________________________________________________,
либо реквизиты бригады скорой помощи)
который после личного осмотра гр-на(ки) __________________________
(фамилия, имя, отчество)
пришел к выводу о необходимости его (ее) госпитализации в
психиатрический стационар для обследования и (или) лечения в связи
с наличием у него (нее) тяжелого психического расстройства,
которое обусловливает:
а) его (ее) непосредственную опасность для себя или для
окружающих, или
б) его (ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его (ее) здоровью, вследствие ухудшения
психического состояния, если лицо будет оставлено без
психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также
послужили сведения о поведении гр-на(ки) ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
поступившие от ___________________________________________________
(указывается лицо или лица, обратившиеся к
__________________________________________________________________
врачу-психиатру - фамилия, имя, отчество, адрес
__________________________________________________________________
либо место работы и должность(и)
По этим сведениям гр-н(ка) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) _____________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
был(а) осмотрен(а) врачом-психиатром _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
в приемном покое в ________ час "_____" 200__ г., подтвердившим
вывод о необходимости госпитализации.
"___"__________ 200__ г. в ____ час гр-н(ка) _____________________
(фамилия, имя, отчество)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей-психиатров __________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
в составе: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________________
(при участии в комиссии врача-психиатра по просьбе
__________________________________________________________________
госпитализированного указываются его фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место работы и должность)
Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в
соответствии со статьей 29 (п. п. "а", "б", "в" (нужное
подчеркнуть)) Закона Российской Федерации "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Врачебная
комиссия считает, что обследование и (или) лечение гр-на(ки) _____
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
возможно только в стационарных условиях (заключение комиссии
прилагается).
Согласие гр-на(ки) ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):
1) отказа гр-на(ки) __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от предложенной госпитализации;
2) отказа от предложенной госпитализации его (ее) законного
представителя ____________________________________________________
(указывается кто - родитель, опекун,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, адрес)
_________________________________________________________________;
(нужное подчеркнуть)
3) невозможности получить согласие гр-на(ки) _________________
(фамилия, имя, отчество)
на госпитализацию вследствие _____________________________________