Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.05.2009 по делу n А48-3685/07-12(3). Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

в срок до 10 числа каждого месяца подписанные в 3-х экземплярах документы за прошедший месяц, подтверждающие отпуск лекарственных средств гражданам:

- счет на возмещение суммы за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан;

- счет-фактуру на возвещение суммы за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан;

- реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан;

- реестр лекарственных средств, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан.

В соответствии с п. 2.2.1 контракта ответчик обязан ежемесячно осуществлять оплату стоимости лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в аптеках, по предельным ценам возмещения на лекарственные средства, включающие в себя цены, зарегистрированные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, предельные торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и НДС, за счет и в пределах поступивших на отдельный счет ТФОМС средств из Федерального фонда ОМС, на основании представленных надлежаще оформленных документов, указанных в п. 2.1.8 контракта.

Пунктом 3.5. контракта предусмотрено, что ТФОМС не возмещает Фармацевтической организации расходы по предоставлению лекарственных средств:

- лицам, не включенным в Регистр;

- не входящих в Перечень лекарственных средств;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка.

Из текста Государственного контракта следует, что отклонение от оплаты представленных истцом документов, ответчик вправе произвести после проведения экспертизы (п.2.2.5 контракта) и составления Акта с обязательным указанием причин отказа в акцепте, в том числе частичного.

Как установлено судом первой инстанции, в течение периода с марта 2006 г. по апрель 2007г. истец, исполняя условия Государственного контракта, предоставлял ответчику необходимые документы, указанные в п. 2.1.8 контракта. Ответчик частично производил оплату, а частично отказывался возмещать затраты истца, мотивируя свои действия тем, что представленные документы не получили положительное заключение медико-экономической экспертизы.

Данные факты находили свое отражение в Актах экспертизы счетов за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Все представленные в материалы дела Акты экспертизы подписаны представителями Орловского ТФОМС и ЗАО фирма «Центр внедрения «Протек».

Истец, не согласившись с выводами ответчика об отказе оплатить все представленные документы, обратился в Согласительную комиссию, в состав которой, в соответствии с п. 3.6. контракта входят представители органов управления здравоохранения         субъекта Российской Федерации, Фармацевтической организации и ТФОМС.

Из Протокола заседания Согласительной комиссии № 2 от 11.04.2007 г. (т. 10, л.д. 135 -138) следует, что 09.04.2007 г. ЗАО фирма «Центр внедрения «Протек» повторно представила документы по счетам за лекарственные средства, централизованно поставленных ЗАО фирма «Центр внедрения «Протек», и отклоненных от оплаты в 2006 г.

Председателем комиссии отмечено, что Орловский ТФОМС не позднее срока, установленного законодательством, по результатам проверки этих документов направит в адрес Федерального фонда ОМС решение Согласительной комиссии и дополнительную заявку на погашение дефицита средств за 2006 год в соответствии с суммой, подлежащей оплате по результатам повторной экспертизы.

Таким образом, Согласительная комиссия не приняла решение о полной или частичной оплате счетов, а лишь указала на необходимость проведения проверки повторно представленных документов.

В письме от 21.05.2007 г. № 984 (т. 10, л.д. 146) ответчик сообщил истцу о том, что результаты проведения повторной экспертизы показали, что 2148 рецептов на сумму 1343137 руб. 94 коп. из 26003 рецептов на сумму 14258794 руб. 06 коп., представленных на экспертизу, подлежат оплате.

Однако указанная в письме сумма 1343137 руб. 94 коп. фактически признанная ответчиком не была им оплачена по причине отсутствия денежных средств.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.03.2007 г. № 52 «О порядке направления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты Территориальных фондов ОМС средств на осуществление завершения расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году» установлено (п.2.1.), что исполнительным директорам территориальных фондов ОМС в случае недостаточности средств федерального бюджета на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами, выделенных Территориальному фонду ОМС в 2006 году, представить в Федеральный фонд ОМС в недельный срок с момента вступления в силу настоящего приказа заявку по образцу, утвержденному настоящим приказом, а также сведения о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 году.

Ответчиком своевременно не была направлена в Федеральный фонд ОМС заявка на дополнительное выделение денежных средств, поскольку документы на повторную медико-экономическую экспертизу были представлены истцом только 09.04.2007 г.

В соответствии со ст. ст. 309, 310, 314 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться в установленный срок и надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно ст. 4 Федерального закона от 17.07.1999г. № 178-ФЗ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004г. № 122-ФЗ), к ведению Российской Федерации в области оказания государственной социальной помощи относятся:

принятие федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации по вопросам установления основ правового регулирования в области оказания государственной социальной помощи;

разработка и реализация федеральных целевых программ оказания гражданам государственной социальной помощи на территории Российской Федерации;

формирование федерального бюджета в части расходов на оказание государственной социальной помощи;

установление видов государственной социальной помощи, оказание которых обязательно на территории Российской Федерации.

Пунктом 2.3. Государственного контракта стороны предусмотрели, что в случае введения в действие дополнительных распорядительных документов органов государственной власти, Федерального фонда ОМС, касающихся выполнения сторонами взятых на себя обязательств по настоящему контракту, стороны принимают их к исполнению независимо от момента внесения дополнений и изменений в настоящий контракт.

Исходя из смысла пункта 2.3. Государственного контракта, в настоящее время стороны обязаны руководствоваться нормативно-распорядительными документами, в редакциях, действующих на данный момент.

В соответствии с ст. 6.5. Федерального закона РФ от 17.07.1999г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в действующей редакции, порядок финансирования расходов по оказанию гражданам государственной социальной помощи в виде социальных услуг устанавливается Правительством Российской Федерации.

В соответствии с Правилами финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 29.12.2004 г. № 864 в редакции, действовавшей в спорный период, средства федерального бюджета на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами направляются страховыми медицинскими организациями на финансирование расходов по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Указанный перечень утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Оплата стоимости лекарственных средств производится страховыми медицинскими организациями после их отпуска гражданам по ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства организаций оптовой торговли лекарственными средствами.

Средства федерального бюджета, выделяемые на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, направляются на оплату стоимости лекарственных средств, включающей расходы на оплату фармацевтическим организациям и аптечным учреждениям предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, а также расходы на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами, определяемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в размере до 3 процентов от общего объема средств, направленных на эти цели.

Перечисление средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами производится со счета Министерства финансов Российской Федерации, открытого в установленном порядке в Федеральном казначействе, централизованно платежными поручениями на отдельный счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, открытый в установленном порядке в учреждении Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств Фонда. Указанные средства перечисляются ежемесячно в пределах лимитов бюджетных обязательств в размере, не превышающем предельных объемов финансирования расходов, предусмотренных Министерству финансов Российской Федерации на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства в виде субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования платежными поручениями на отдельные счета этих территориальных фондов, открытые им в учреждениях Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции сторонам предлагалось провести сверку расчетов по каждому спорному рецепту, подготовить и заявить ходатайство о назначении судебной экспертизы.

Ходатайств о назначении судебной экспертизы стороны не заявляли, но направили в суд компетентных специалистов Тарасову И.Л. (от истца) и Терещенко С.Л. (от ответчика), способных компетентно разъяснить сложные вопросы по каждому из спорных рецептов.

Орловский ТФОМС и ЗАО фирма «Центр внедрения «Протек» сделали сверку рецептов, включенных в иск (л.д. 29-150 т. 16, л.д. 1-92 т. 17).

Истец с основаниями ответчика об отказе от оплаты рецептов не согласился, о чем сделана запись (л.д. 92 т.17).

Из материалов дела следует, что суд первой инстанции с участием компетентных специалистов и лиц, участвующих в деле, исследовал и обозревал подлинные рецепты, представленные истцом в качестве доказательств исковых требований.

По результатам сверки подлинных рецептов, истцом размер исковых требований на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был уменьшен в отношении рецептов, не предъявленных для сверки; рецептов с истекшим сроком действия; рецептов, в которых сумма оплаты указана меньше стоимости, указанной в реестре; рецептов, не содержащих печать ЛПУ; лекарственных средств, отпущенных по копии рецепта; рецептов оплаченных ранее; частично уменьшен размер исковых требований в отношении рецептов, в которых количество отпущенных лекарственных средств указано меньше чем в реестре.

Истец просит взыскать с Орловский ТФОМС часть долга за отпущенные в 2006г. лекарственные средства в размере 9 361 658 руб. 72 коп., считая подлежащими оплате следующие рецепты:

- 7 340 рецептов на сумму 2 974 430,90 рублей, отклоненные по причине «Серия рецепта сформирована с нарушением установленного порядка»;

- 1 рецепт на сумму 73,50 рублей, отклоненные по причине «Не указан адрес или ОКАТО территории постоянной регистрации пациента»;

- 1 рецепт на сумму 41,87 рублей, отклоненный по причине «Не содержит печать ЛПУ».

- 2 рецепта на сумму 46,68 рублей, отклоненные по причине «Не содержат личную печать врача, выписавшего рецепт»;

- 212 рецептов на сумму 55 183,11 рублей, отклоненных по причине «Не указан срок действия рецепта»;

- 109 рецептов на сумму 138 664,79 рублей, отклоненные по причине «Исправления назначения ЛС в рецепте (дозировки, количества, кратности приема и др.) не заверенные подписью и печатью врача»;

- 11 рецептов на сумму 206314,17 рублей, отклоненные по причине «Подлинность рецепта вызывает сомнение (рецепт неустановленного образца, ксерокопия и т.д.)».

- 572 рецепта на сумму 377 507,55 рублей, отклоненные по причине «Не проставлен (не соответствует) код ЛС в соответствии с реестром предельных цен возмещения»;

- 100 рецептов на сумму 35 821,93 рублей, отклоненные по причине «Не проставлена стоимость одной упаковки ЛС, но сумма по рецепту выставлена»;

- 287 рецептов на сумму 192 835,51 рублей, отклоненные по причине «В рецепте не указана стоимость отпущенных ЛС»;

- 13 рецептов на сумму 3 264,01 рублей, отклоненные по причине «Не проставлена или не соответствует реестру дата отпуска лекарственных средств»;

- 87 рецептов на сумму 161 520,49 рублей, отклоненные по причине «В рецепте не указана дозировка, фасовка, количество отпущенного лекарственного средства»;

- 3 432 рецепта на сумму 2 001 832,07 рублей, отклоненные по причине «На рецепте отсутствует наименование (номер) аптеки или подпись лица, отпустившего лекарственное средство»;

- 286 рецептов на сумму 312 332,89 рублей, отклоненные по причине «Корешок рецептурного бланка не вручен пациенту»;

- 579 рецептов на сумму 210 035,08 рублей, отклоненные по причине «Исправления в рецепте, сделанные аптекой и не заверенные в установленном порядке»;

- 13 рецептов на сумму 2007,10 рублей, отклоненные по причине «Срок действия рецепта истек на момент отпуска ЛС»;

- 43 рецепта на сумму 9 619,19 рублей, отклоненные по причине «Приказ МЗ и СР РФ от 07.10.2005г. №623, п.