Постановление Губернатора Вологодской области от 20.11.2013 № 547

* нужное указать

в лице

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») на перечень работ (услуг) согласно приложению № 1 к заявлению.

Достоверность сведений, в представленных заявлении, приложениях № 2, 3, 4, 5 к заявлению и прилагаемых документах, подтверждаю.

«___» _____________ 20___ г.

____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________

(подпись)

М. П.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

Перечень заявляемых работ (услуг)

для осуществления медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

адрес осуществления деятельности)

№ п/п	Работы (услуги)	Примечание
1.	2.	3.

_____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого лица)

________

(подпись)

М. П.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

(В редакции Постановления Губернатора Вологодской области

от 24.03.2017 № 70)

Сведения

о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на праве собственности или на ином законном основании зданий,

строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые

зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Наименование документа

Орган, выдавший документ

Субъект (субъекты) права

Вид права

Объект права с указанием адреса и площади помещения

Дата выдачи

№ документа

_____________________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись) юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого лица)

М. П.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии

(В редакции Постановления Губернатора Вологодской области

от 21.06.2016 № 333)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии

 заявленных работ (услуг)

(отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Год выпуска	Сведения о регистрационных удостоверениях
			номер	дата регистрации	производитель

_____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого лица)

________

(подпись)

М. П.

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения

о квалификации работников юридического лица/

индивидуального предпринимателя в соответствии

с работами и услугами по специальностям

_____________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (№ трудового договора, дата)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата; сертификат –№ документа, дата выдачи (продления), специальность)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	категория	стаж работы (для руководителей юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________

(подпись)

Приложение № 5

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения

о наличии выданного в установленном порядке

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_______________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

адрес осуществления деятельности)

Разрешенные виды работ (услуг)	№ документа	Дата выдачи	Орган, выдавший документ

____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________

(подпись)

М.П.

Приложение 2

к Административному регламенту

(В редакции Постановления Губернатора Вологодской области

от 21.06.2016 № 333; от 24.03.2017 № 70)

Форма

Регистрационный номер:

__________________________________

от

__________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

в департамент здравоохранения

Вологодской области

заявление

о переоформлении лицензии

№ ________________, выданной

___________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

от «___» ____________ 20___ г.

по _________________________

в связи с:

_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя

_________* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_________* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_________* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

_________* изменение перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

_________*истечение срока действия лицензии на виды деятельности, наименования которых изменены

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанные в лицензии (с указанием почтового индекса); при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), указываются сведения о работах (услугах), выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются с указанием даты и адреса деятельности по которому эта деятельность прекращена; в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена.	адрес: ________________________________________________ виды работ (услуг) указываются в приложении № 1 к заявлению основание изменения: ________________________________________________ ________________________________________________
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности по этому адресу. При намерении лицензиата выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ	адрес: ________________________________________________ виды работ (услуг) указываются в приложении № 1 к заявлению сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской  деятельности: а) сведения, подтверждающие наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости. В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях указываются в Приложении № 2 б) сведения, подтверждающие наличие принадлежащих  на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг): ________________________________________________ в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг): № ________________________________________________ дата ________________________________________________ орган, выдавший документ ________________________________________________ г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) указываются в Приложении № 3; д) сведения, подтверждающие наличие у работников лицензиата необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) указываются в Приложении № 4; е) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности: ________________________________________________
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	выдан ________________________________________________ ________________________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________________________________________ бланк: серия ________________________________________________ № ________________________________________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	код подразделения ________________________________________________ адрес налоговой инспекции ________________________________________________ ________________________________________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	выдан ________________________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________________________________________ бланк: серия ________________________________________________ № ________________________________________________
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	выдан ________________________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________________________________________ бланк: серия ________________________________________________ № ________________________________________________
14	Сведения об уплате государственной пошлины	Платежное поручение (квитанция) № ________________________________________________ дата платежа: ________________________________________________ сумма перечисленных средств: ________________________________________________ КПП плательщика ________________________________________________ дата отметки банка о списании денежных средств: ________________________________________________
15.	Контактный телефон
16.	Адрес электронной почты
17.	Форма получения лицензии	___ * на бумажном носителе, лично; ___ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа

* нужное указать

в лице

_________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

_________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению № 1 к заявлению.

Достоверность сведений в представленных заявлении, приложениях к заявлению № 2, 3, 4 и прилагаемых документах, подтверждаю.

«___» ______________ 20 ___ г.

____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________

(подпись)

М. П.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

Перечень заявляемых работ (услуг)

для осуществления медицинской деятельности

______________________________________

(Наименование юридического лица, Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя,

адрес осуществления деятельности)

№ п/п	Работы (услуги)	Примечание
1.	2.	3.
1.

_____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого лица)

_________

(подпись)

М. П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

(В редакции Постановления Губернатора Вологодской области

от 24.03.2017 № 70)

Сведения

о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на праве собственности или на ином законном основании зданий,

строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые

зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Наименование документа

Орган, выдавший документ

Субъект (субъекты) права

Вид права

Объект права с указанием адреса и площади помещения

Дата выдачи

№ документа

______________________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя  (подпись) юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого лица)

М. П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

(В редакции Постановления Губернатора Вологодской области

от 21.06.2016 № 333)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

(отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Год выпуска	Сведения о регистрационных удостоверениях
			номер	дата регистрации	производитель

_____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого лица)

________

(подпись)

М. П.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения

о квалификации работников юридического лица/

квалификации индивидуального предпринимателя

в соответствии с заявляемыми видами работ (услуг)

(отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________

Наименование работ (услуг)	ФИО врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (№ трудового договора, дата)	Сведения об образовании (для диплома - наименование учебного заведения, год окончания, серия, номер документа, специальность; для специализации - наименование учебного заведения, дата окончания, серия, номер документа, специальность; для усовершенствований - дата, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; для сертификата – серия, номер, дата выдачи, специальность, сведения о продлении)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	стаж работы (для руководителей/ уполномоченных, руководителей структурных подразделений и индивидуальных предпринимателей)

________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

____________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________

(подпись)

Приложение 3

к Административному регламенту

(В редакции Постановления Губернатора Вологодской области

от 18.08.2015 № 549)

Форма

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление медицинской деятельности

_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной 

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________,

номер и дата регистрации лицензии

_________________________________________________________________,

в связи с утратой (порчей) лицензии (нужное подчеркнуть).

Сведения об уплате государственной пошлины:

платежное поручение (квитанция)

№

__________________________________________________________________

дата платежа: 

__________________________________________________________________

сумма перечисленных средств:

__________________________________________________________________

КПП плательщика 

__________________________________________________________________

дата отметки банка о списании денежных средств

_________________________________________________________________.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель

(уполномоченный представитель

юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

____________________________________

(подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма

Регистрационный номер:

__________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от

______________________________

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении медицинской деятельности

лицензия № ___________________________________,

от «___» ________ 20___г.

по «___» ______ 20___г., предоставленная

___________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2. Сокращенное наименование юридического лица

3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации  индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию

выдан

_________________________

(орган, выдавший документ)

дата выдачи

_________________________

бланк:

серия

_________________________

№

_________________________

адрес

_________________________

_________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе

выдан

_________________________

(орган, выдавший документ)

дата выдачи

_________________________

бланк:

серия

_________________________

№

_________________________

9. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым  деятельность прекращается

вид объекта:

_______________________________

адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности:

_______________________________

виды работ и услуг:

_______________________________

10. Дата фактического прекращения медицинской деятельности

11. Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

_________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

«___» ______________ 20___ г.

_________

(подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской  деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статья 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

Приложение 5

к Административному регламенту

Форма

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

От

________________________

Адрес

________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о  предоставлении сведений о лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Номер и дата регистрации лицензии, полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществления деятельности,

виды работ и услуг)

_________

(подпись)

_______________________________

                   (Ф.И.О.)

Приложение 6

к Административному регламенту

Блок-схема

предоставления лицензии

-----------------------  -------------------------------------

|Поступление заявления|  |Проверка соответствия заявления    |

|и документов для     |->|установленным требованиям и наличия|

|получения лицензии   |  |документов, необходимых для        |

|                     |  |предоставления государственной     |

|                     |  |услуги по лицензированию           |

-----------------------  -------------------------------------

-----------------------   |                                 |

|Уведомление об       |<---                                 |

|устранении выявленных|                                     V

|нарушений по         |  ------------------------  -------------------------  -------------------------

|оформлению заявления |  |Представление пакета  |  |Проведение проверки    |  |Принятие решения о     |

|или предоставлению   |>|документов и          |->|соответствия соискателя|->|предоставлении лицензии|

|документов, которые  |  |надлежащим образом    |  |лицензии лицензионным  |  |или об отказе в        |

|отсутствуют          |  |оформленного заявления|  |требованиям            |  |предоставлении лицензии|

-----------------------  ------------------------  -------------------------  -------------------------

           |                                                                     |            |

           V                                                                     V            V

-----------------------                                                 --------------- ----------------

|Возврат заявителю    |                                                 |Вручение     | |Вручение      |

|заявления и          |                                                 |(направление)| |(направление) |

|прилагаемых к нему   |                                                 |заявителю    | |заявителю     |

|документов в случае  |                                                 |лицензии     | |уведомления об|

|неустранения         |                                                 |             | |отказе в      |

|нарушений            |                                                 |             | |предоставлении|

|                     |                                                 |             | |лицензии      |

-----------------------                                                 --------------- ----------------

Приложение 7

к Административному регламенту

Блок-схема

переоформления лицензии

-------------------------  -----------------------------------------------

|Поступление заявления  |  |Проверка соответствия заявления установленным|

|и документов для       |->|требованиям и наличия документов, необходимых|

|переоформления лицензии|  |для предоставления государственной услуги по |

-------------------------  |переоформлению лицензии                      |

                           -----------------------------------------------

-----------------------                |                     |

|Уведомление об       |<----------------                     V

|устранении выявленных|  ------------------------  ---------------------  ------------------------

|нарушений по         |  |Представление полного |  |Проведение проверки|  |Принятие решения      |

|оформлению заявления |  |пакета документов и   |  |соответствия       |  |о переоформлении      |

|или предоставлению   |>|надлежащим образом    |->|лицензиата         |->|лицензии или об отказе|

|документов, которые  |  |оформленного заявления|  |лицензионным       |  |в переоформлении      |

|отсутствуют          |  |в тридцатидневный срок|  |требованиям        |  |лицензии              |

-----------------------  ------------------------  ---------------------  ------------------------

           |                                                                |            |

           V                                                                V            V

-----------------------                                         ----------------- ------------------

|Возврат заявителю    |                                         |Вручение       | |Вручение        |

|заявления и          |                                         |(направление)  | |(направление)   |

|прилагаемых к нему   |                                         |заявителю      | |заявителю       |

|документов в случае  |                                         |переоформленной| |уведомления     |

|неустранения         |                                         |лицензии       | |об отказе       |

|нарушений            |                                         |               | |в предоставлении|

|                     |                                         |               | |лицензии        |

-----------------------                                         ----------------- ------------------