Постановление Губернатора Вологодской области от 20.11.2013 № 546

     * Нужное указать

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

«___» __________ 20___ г.

_________

(подпись)

М.П.

Приложение 2
к Административному регламенту

       (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области
                         от 30.06.2016 № 374)                         

Форма

Регистрационный номер: ___________________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от __________________________ В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ        ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении лицензии на деятельность

       по обороту наркотических средств, психотропных веществ

     и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

           Регистрационный  № ________________, выданного

                ____________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

            на срок с ________________ по _______________

в связи с:

_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_____* изменением наименования юридического лица

_____* изменением места нахождения юридического лица

_____* изменением адресов   мест   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого вида деятельности

_____* изменение перечня  выполняемых   работ   (оказываемых   услуг),

составляющих лицензируемый вид деятельности

_____* истечением срока действия  лицензии   на   виды   деятельности,

наименования которых изменены

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензи-руемый вид деятельности, указываются сведения о работах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) _______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений по этому адресу (п. а, б, в, г). При намерении лицензиата выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ (п. а, б) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) _______________________________________ (указать  работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085) Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям: а) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации): _______________________________________ б) сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность установленным требованиям к оснащению инженерно-техническими средствами охраны: _______________________________________ в) сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу: _______________________________________ г) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация) _______________________________________
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	Основной государственный регистрационный номер
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ № _______________________________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование _______________________________________ Код подразделения _______________________________________ Адрес налоговой инспекции _______________________________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ № _______________________________________
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ № _______________________________________
14.	Сведения об уплате государственной пошлины	Платежное поручение № _______________________________________ Дата платежа: _______________________________________ КПП плательщика: _______________________________________ Сумма перечисленных средств: _______________________________________ Дата отметки банка о списании денежных средств с лицевого счета: _______________________________________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты (при наличии)
17.	Форма получения лицензии	____* На бумажном носителе лично ____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* В форме электронного документа

     * нужное указать

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

«___» ____________ 20___ г.

_________

(подпись)

М.П.

Приложение 3
к Административному регламенту

       (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области
                         от 18.08.2015 № 548)                         

Форма

                 В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     _________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

______________________________________________________________________

                  (место нахождения юридического лица)

______________________________________________________________________

             (государственный регистрационный номер записи

                       о создании юридического лица)

______________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить   дубликат/копию  лицензии   на   осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных  веществ и

их прекурсоров, культивированию наркосодержащих   растений,   выданной

______________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

номер и дата регистрации лицензии

_____________________________________________________________________,

в связи с утратой (порчей) лицензии (нужное подчеркнуть)

Сведения об уплате государственной пошлины:

платежное поручение (квитанция) № ___ дата платежа: ____________

сумма перечисленных средств:

________________________________________________________________

КПП плательщика

________________________________________________________________

дата отметки банка о списании денежных средств

_______________________________________________________________.

Представитель

юридического лица

_________  ___________________

(подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма

Регистрационный номер: ______________________ от _____________________
                            (заполняется   
                       лицензирующим органом)     

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ 
                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                       ВОЛОГОДСКОЙ  
                                                         ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
       о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,  
                   психотропных веществ и их прекурсоров, 
                  культивированию наркосодержащих растений                       

     Лицензия N ____ от "___" ___________ 20____ г. по "___" _________
20___ г., предоставленной ____________________________________________
                              (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	выдан ___________________________________      (орган, выдавший документ) дата выдачи ___________________________________ бланк: серия ______________________ N _________________________________ адрес ___________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	выдан ___________________________________      (орган, выдавший документ) дата выдачи ___________________________________ бланк: серия ______________________ N _________________________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность	вид объекта: ___________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________________________ виды работ и услуг: ___________________________________
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения лицензии	<*> на бумажном носителе лично; <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа.

     -----------------------------------------------------------------
     <*> Нужное указать
                                                                      
__________________________________________,
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего 
 исполнительного органа юридического лица

«___» _____________ 20___ г.                                 _________                                                      
                                                             (подпись)
М.П.
                                                                      
     -----------------------------------------------------------------
     Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельности  по  обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений,  обязан  представить   или
направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением с
уведомлением  о  вручении  заявления  о  прекращении  деятельности  не
позднее  чем  за  пятнадцать  календарных  дней  до  дня  фактического
прекращения лицензируемого  вида  деятельности  (часть  14  статья  20
Федерального  закона  от  4  мая  2011г.  N  99-ФЗ  «О  лицензировании
отдельных видов деятельности»)


Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

                                                     В ДЕПАРТАМЕНТ     
                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      ВОЛОГОДСКОЙ
                                                        ОБЛАСТИ
                                        от ___________________________
                                        адрес ________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
             о предоставлении сведений о конкретной лицензии 
                на осуществление деятельности по обороту 
       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                             
                 культивированию наркосодержащих растений             
                                                                      
     _________________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица)
                                                                      
______________________________________________________________________
                  (место нахождения юридического лица)
                                                                      
просит    предоставить   сведения   о    лицензии   на   осуществление
деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений,  выданной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии _______________________________
______________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
                                                                      
______________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
                                                                      
______________________________________________________________________
             (государственный регистрационный номер записи   
                      о создании юридического лица)
                                                                      
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)

_________ ____________________________________________________________
(подпись)                            (Ф.И.О.)
                                                                      
М.П.


Приложение 6
к Административному регламенту


                                Блок-схема
                         предоставления лицензии
    
--------------------------    -----------------------------------------------
|Поступление заявления и |    |Проверка соответствия заявления установленным| 
|документов для получения|--->|требованиям и ниличия документов, необходимых|
|лицензии                |    |для предоставления государственной услуги    |
|                        |    |по лицензированию                            |
--------------------------    -----------------------------------------------
                                 |                                  |
          -----------------------|                                  |
          |                                                         |
          |                                                         |
          V                                                         V
--------------------------    ------------------------    -------------------------    ---------------------------
|Уведомление об устраннии|    |Предоставление полного|    |Проведение проверки    |    |Принятие решения         |
|выявленых нарушений     |    |пакета документов и   |    |соответствия соискателя|    |о предоставлении         |
|по оформлению заявления |--->|надлежащим образом    |--->|лицензии лицензионным  |--->|лицензии или об отказе   |
|или предоставлению      |    |оформленного заявления|    |требованиям            |    |в предоставлении лицензии|
|документов, которые     |    |                      |    |                       |    |                         |
|отсутствуют             |    |                      |    |                       |    |                         |
--------------------------    ------------------------    -------------------------    ---------------------------
          |                                                                                  |               |
          |                                                                                  |               |
          V                                                                                  V               V
---------------------                                                         ------------------------    ------------------------
|Возврат заявителю  |                                                         |Вручение (направление)|    |Вручение (направление)|
|заявления и        |                                                         |заявителю лицензии    |    |заявителю уведомления |
|прилагаемых к нему |                                                         |                      |    |об отказе             |
|документов в случае|                                                         |                      |    |в предоставлении      |
|неустранения       |                                                         |                      |    |лицензии              |
|нарушений          |                                                         |                      |    |                      |
---------------------                                                         ------------------------    ------------------------


Приложение 7
к Административному регламенту

                                          Блок-схема
                                     переофрмления лицензии

--------------------------    -----------------------------------------------
|Поступление заявления и |    |Проверка соответствия заявления установленным| 
|документов              |--->|требованиям и ниличия документов, необходимых|
|для переоформления      |    |для предоставления государственной услуги    |
|лицензии                |    |по переоформлению лицензии                   |
--------------------------    -----------------------------------------------
                                 |                                  |
          -----------------------|                                  |
          |                                                         |
          |                                                         |
          V                                                         V
--------------------------    ------------------------    -------------------------    ---------------------------
|Уведомление об устраннии|    |Предоставление полного|    |Проведение проверки    |    |Принятие решения         |
|выявленых нарушений     |    |пакета документов и   |    |соответствия лицензиата|    |о переоформлении         |
|по оформлению заявления |--->|надлежащим образом    |--->|лицензионным           |--->|лицензии или об отказе   |
|или предоставлению      |    |оформленного заявления|    |требованиям            |    |в переоформлении лицензии|
|документов, которые     |    |в тридцатидневный срок|    |                       |    |                         |
|отсутствуют             |    |                      |    |                       |    |                         |
--------------------------    ------------------------    -------------------------    ---------------------------
          |                                                                                  |               |
          |                                                                                  |               |
          V                                                                                  V               V
---------------------                                                         ------------------------    ------------------------
|Возврат заявителю  |                                                         |Вручение (направление)|    |Вручение (направление)|
|заявления и        |                                                         |заявителю             |    |заявителю уведомления |
|прилагаемых к нему |                                                         |переоформленной       |    |об отказе             |
|документов в случае|                                                         |лицензии              |    |в предоставлении      |
|неустранения       |                                                         |                      |    |лицензии              |
|нарушений          |                                                         |                      |    |                      |
---------------------                                                         ------------------------    ------------------------


Приложение 8
к Административному регламенту

                                Блок-схема                            
             предоставления дубликата лицензии, копии лицензии, 
                         прекращения действия лицензии,                          
               предоставления сведений о конкретной лицензии          

 --------------------------       ------------------------      ------------------------        ---------------------------
 |Поступление заявления   |       |Поступление заявления |      |Поступление заявления |        |Поступление заявления    |
 |о предоставлении        |       |о предоставлении копии|      |о прекращении действия|        |о предоставлении сведений|
 |дубликата лицензии      |       |лицензии и документов |      |лицензии              |        |о конкретной лицензии    |
 |и документов            |       |                      |      |                      |        |                         |
 --------------------------       ------------------------      ------------------------        ---------------------------
            |                                |                          |                            |                 |             
            |                                |                          |                            |                 |
            V                                V                          V                            V                 V
 --------------------------       ------------------------      ------------------------      ---------------   ---------------
 |Рассмотрение заявления  |       |Рассмотрение заявления|      |Рассмотрение заявления|      |Выдача       |   |Выдача       |
 |и документов            |       |и документов          |      |                      |      |(направление)|   |(направление)|
 |                        |       |                      |      |                      |      |информации   |   |информации   |
 |                        |       |                      |      |                      |      |о конкретной |   |об отсутствии|
 |                        |       |                      |      |                      |      |лицензии     |   |запрашиваемых|
 |                        |       |                      |      |                      |      |             |   |сведений     |
 --------------------------       ------------------------      ------------------------      ---------------   ---------------
      |              |                 |             |                |             |
      |              |                 |             |                |             |
      V              V                 V             V                V             V
--------------- -------------   --------------- -------------   --------------- ------------   
|Выдача       | |Отказ      |   |Выдача       | |Отказ      |   |Выдача       | |Отказ     |
|(направление)| |в приеме   |   |(направление)| |в приеме   |   |(направление)| |в приеме  |
|дубликата    | |заявления и|   |копии        | |заявления и|   |уведомления  | |документов|
|лицензии     | |документов |   |             | |документов |   |о прекращении| |          |
|             | |           |   |             | |           |   |действия     | |          |
|             | |           |   |             | |           |   |лицензии     | |          |
--------------- -------------   --------------- -------------   --------------  ------------


Приложение 9
к Административному регламенту

Форма

              Департамент здравоохранения Вологодской области

                                Уведомление                           
                    об устранении выявленных нарушений                
           и (или) представлении документов, которые отсутствуют      

«___» ___________ 20___ г.
                                                                      
______________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)

регистрационный N лицензионного дела _________________________________

N п/п	Наименование документа	Несоответствие требованиям (документы отсутствуют)

     Представить в  департамент  здравоохранения  Вологодской  области
надлежащим    образом    оформленное    заявление   о   предоставлении
(переоформлении) лицензии и (или) отсутствующие документы   в  течение
30 дней.
                                                                      
                                             _________________________
                                             (ФИО, должность, подпись)


Приложение 10
к Административному регламенту

Форма

На бланке департамента


                                УВЕДОМЛЕНИЕ                           

     В  соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N  99-ФЗ
«О   лицензировании   отдельных  видов  деятельности»,  постановлением
Правительства  Российской Федерации от 22 декабря  2011  года  N  1085  
«О лицензировании   деятельности   по  обороту  наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений», приказом департамента от _______________ N ________________
отказать  в  предоставлении  лицензии   на   деятельность  по  обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений _____________________________
______________________________________________________________________
     наименование юридического лица: 
     юридический адрес: _____________________________________________;
     ИНН ____________________________________________________________;
     ОГРН ___________________________________________________________;
     адрес  места  осуществления  лицензируемого  вида   деятельности:
_____________________________________________________________________.
     Причины отказа:
     -  нарушения статьи ___ Федерального закона от 4  мая  2011  года  
N 99-ФЗ «О  лицензировании отдельных  видов деятельности»;
     - нарушения пунктов _____Положения о лицензировании  деятельности
по   обороту   наркотических   средств,   психотропных  веществ  и  их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений,  утвержденного
постановлением  Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря 
2011 года N 1085 (акт проверки от ______________________ N _________).

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)


Приложение 11
к Административному регламенту

Форма

На бланке департамента

                                УВЕДОМЛЕНИЕ                           

     В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года  N  99-ФЗ
«О   лицензировании   отдельных  видов  деятельности»,  постановлением
Правительства  Российской Федерации от 22 декабря  2011  года  N  1085  
«О лицензировании   деятельности   по  обороту  наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений», приказом департамента от _________________ N ______________
отказать  в  переоформлении  лицензии   на  деятельность   по  обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, регистрационный N __________
срок действия с ________________________ по _________________________,    
предоставленной _____________________________________________________,
                        (наименование лицензирующего органа)
                                                                      
     наименование юридического лица:
     юридический адрес: _____________________________________________,
     ИНН ____________________________________________________________,
     ОГРН ___________________________________________________________,
     адрес  места  осуществления  лицензируемого  вида   деятельности:
_____________________________________________________________________.
     Причины отказа:
     - нарушения статьи ___ Федерального закона от  4  мая  2011  года  
N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
     - нарушения пунктов _____ Положения о лицензировании деятельности
по   обороту   наркотических   средств,   психотропных  веществ  и  их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений,  утвержденного
постановлением  Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря 
2011 года N 1085 (акт проверки от _____________________ N _________).

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)