Постановление Губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 66-пг

<*> Нужное указать (знаком V)

в лице ______________________________________________________________________________,

                 (ФИО, должность руководителя юридического лица или  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________________,

                                                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«___» _______ 20__ г.                                      

                                                                                                         __________________________

                                                                                                                       (ФИО, подпись)

                                                        М.П.

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности                                                                                                                                                                                                                                         

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________

_____________________________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением  срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделений медицинских организаций*
7	Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата:	должностное лицо Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________
	М.П.

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 66-пг

В Департамент здравоохранения, труда

и социальной защиты населения

Ненецкого автономного округа

Исх. № ________________

от «___» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии ___________________________________________________________________

Сумма _________________

Назначение платежа ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на какой вид деятельности)

Номер и дата регистрации лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(руководитель юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

«__» ____________ 20_____г.                                                                     _______________________                                                                                                                                                                                                                                                                                    

подпись                                                                              МП

Приложение 7

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 66-пг

Регистрационный номер: _________________   от ____________________

(заполняется   лицензирующим органом)

в Департамент здравоохранения, труда и социальной  защиты населения Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный № ______________ лицензии от «_____» ________20 ___ г., предоставленной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или имя, фамилия (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата с указанием почтового индекса:
6.	ОГРН (для юридического лица)/ (ОГРИП) (для индивидуального предпринимателя)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________  № ______________ Адрес __________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия __________  № _______________
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения____________________ Адрес налоговой инспекции _______________ _______________________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _________ № ________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
12.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии	____ <*> на бумажном носителе лично ____ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____ <*> в форме электронного документа

<*> Нужное указать

в лице _______________________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

«__» _______ 20__ г.              

                                                                                                                  ____________________________

                                                                                                                                                  (подпись)

                                                                                 М.П.

_____________________________