Постановление Губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 66-пг

 <*> Нужное указать

в лице ______________________________________________________________________________,

                 (ФИО, должность руководителя юридического лица или  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________________,

                                                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ г.

                                                                                                                                      __________________

                                                                                                                                                              (подпись)

                                                                                       М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии  ____________________

                                                                                                         (наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________________________

представил в Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление на предоставление лицензии <*>
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
5	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке<**>
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделений медицинских организаций. <*>
7	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана м розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением. <*>
8	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <*>
9	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
10	Копии документов, представленные по желанию заявителя

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии	должностное лицо Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________         М.П.

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности в Ненецком автономном округе», утвержденному постановлением губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 66-пг

Регистрационный номер: _________________  от ___________________

(заполняется   лицензирующим органом)

в Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения                                 Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № _____________________________ лицензии от «____» ____________ 20___ г.,

предоставленной _____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № _____________________________ лицензии от «____» ____________ 20___ г.,

предоставленной _____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___<*> изменением наименования юридического лица

___<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

___<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

___<*> изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___<*> изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

№	Сведения заявителя	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правоприемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ________________________ Вид обособленного объекта ________________________ Виды осуществляемых работ/услуг ________________________________________________________________________	Адрес: ________________________ Вид обособленного объекта ________________________ Виды осуществляемых работ/услуг ________________________________________________________________________
7	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Выдан __________________________________________________ __________________________________________________ (орган, выдавший документ) Реквизиты документа __________________________________________________
8	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ № _____________________ Адрес __________________	Выдан ________________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ № _____________________ Адрес __________________
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр предпринимателей	Выдан __________________________________________________ __________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия_______________________________________ № ________________________________________________ Адрес ____________________________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ № ____________________	Выдан ________________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ № _____________________
13	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________	Код подразделения ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата_________________________ Номер _______________________ Сумма платежа ________________ Назначение платежа: ____________________________________________________________________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
15	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты (при наличии)
16	Форма получения переоформленной лицензии	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

<*> Нужное указать (знаком V)

II. В связи с:

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> прекращением деятельности выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> истечением  срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________________________________ Бланк: серия___________ № _____________________ Адрес ________________________________________ _____________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________________________ Бланк: серия___________ № ______________
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата_________________________ Номер _______________________ Сумма платежа ________________ Назначение платежа: ____________________________________________________________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
11	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) соискателя лицензии
12	Форма получения лицензии	____ <*> на бумажном носителе лично ____ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____ <*> в форме электронного документа
13	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) Сведения о новых работах, (услугах), которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.6.  Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.2. Амбулатория ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.3. Фельдшерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.4. Фельшерско-акушерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
13.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: __________________________________________
13.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________
13.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________________________ № _____________________________________ Бланк: серия___________ № ______________
13.5	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________
14	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1	Сведения об адресах мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) Сведения о новых работах, (услугах), которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.2. Амбулатория ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.3. Фельдшерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.4. Фельшерско-акушерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
14.2	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________
14.3	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________________________ № _____________________________________ Бланк: серия___________ № ______________
14.4	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций  (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________
15	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.1	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.2. Амбулатория ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.3. Фельдшерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.4. Фельшерско-акушерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
15.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16	<*> прекращением деятельности выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
16.1	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.2. Амбулатория ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.3. Фельдшерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.4. Фельшерско-акушерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
16.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг.
17	<*> истечением  срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
17.1	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм 2.5.            ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.2. Аптека производственная 2.6.            ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.7.            ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 1.4. Аптечный пункт 2.8.            ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 1.5. Аптечный киоск 2.9.            ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.2. Аптека производственная ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.4. Аптечный пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 2.5. Аптечный киоск ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.2. Амбулатория ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.3. Фельдшерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 3.4. Фельшерско-акушерский пункт ______________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
17.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг.