|
Расширенный поиск
Постановление Главы администрации Архангельской области от 03.02.2003 № 19Глава администрации Архангельской области Постановление от 3 февраля 2003 г. № 19 г. Архангельск Утратилo силу - Постановление Главы администрации Архангельской области от 17.06.2005 г. N 109 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (В редакции Постановлений Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58; от 25.06.2003 г. N 96)) В целях реализации Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на территории Архангельской области постановляю: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. 2. Считать утратившим силу постановление администрации области от 30 декабря 1999 года № 372 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Архангельской области и Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". 3. Контроль за исполнением данного постановления возложить на заместителя главы администрации области по социальным вопросам Т.Д. Румянцеву. Глава администрации А.А. ЕФРЕМОВ Утверждены постановлением администрации области от 3 февраля 2003 г. № 19 Правила обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (В редакции Постановлений Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58; от 25.06.2003 г. N 96) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", изменений и дополнений к данному Закону, "Типовых правил обязательного медицинского страхования" и других действующих нормативных правовых актов в части обязательного медицинского страхования. 1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования в Архангельской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Архангельской области Программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Архангельской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой в установленном порядке. Программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к качеству оказания медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.4.Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Абзац.(Исключен - Постановление Главы администрации Архангельской области от 25.06.2003 г. N 96). Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Архангельской области обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОФОМС). 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Архангельской области страхователями являются: для неработающего населения - администрация Архангельской области и администрации муниципальных образований Архангельской области; Для работающего населения: а) организации; б) иные хозяйствующие субъекты: крестьянские (фермерские) хозяйства; индивидуальные предприниматели; граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), - адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы и другие лица, установленные законом. (Пункт В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, имеющими государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования в Архангельской области, организующие свою деятельность в соответствии с федеральными и областными нормативными актами по вопросам обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. АОФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи работающего населения, действующие на территории Архангельской области, обязаны зарегистрироваться в территориальных органах Министерства по налогам и сборам Российской Федерации в качестве плательщиков налогов, в которые, в соответствии с законодательством, включены взносы на обязательное медицинское страхование. Страхователи неработающего населения обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в фонде и выплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определённом Инструкцией о порядке взимания и учёта страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Средства на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения должны удовлетворять потребность в финансовых ресурсах, необходимых для реализации Программы ОМС. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов на счет АОФОМС и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учёта страховых взносов на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами и другими действующими нормативными документами. 2.5. АОФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области. 3. Взаимоотношение страхователя и страховщика 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается администрацией Архангельской области на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением Правительства Российской Федерации. Форма договоров приведена в приложениях № №1, 2 к настоящим Правилам. 3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования между СМО и АОФОМС. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. АОФОМС и его филиалы финансируют СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование (приложение № 5 к настоящим Правилам), разработанном на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к настоящим Правилам) регулирует взаимоотношения АОФОМС (его филиалов) и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации. АОФОМС и его филиалы не имеют права отказать СМО в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в АОФОМС за субвенциями. При установлении экспертами АОФОМС объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) АОФОМС (его филиалы) возмещают СМО недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами ОМС. При установлении экспертами АОФОМС фактов необоснованности получения субвенции или её использования не по назначению страховщик возвращает данную субвенцию АОФОМС и выплачивает ему штраф в размере 20 процентов от суммы, необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции. 4.4. При установлении экспертами АОФОМС нарушений СМО требований настоящих Правил, в части оплаты медицинской помощи застрахованным, АОФОМС, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, взыскивает с нее штраф. 4.5. СМО и их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, обязаны предоставлять АОФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются ФФОМС по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. АОФОМС обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключённым со СМО, финансировать ее. При установлении факта непоступления в АОФОМС финансовых средств от страхователя, с которым заключен договор страхования, АОФОМС информирует об этом соответствующего страховщика в сроки, установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования. АОФОМС финансирует СМО за счет собственных резервов не менее двух месяцев. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не выполняющим условия договора в части перечисления финансовых средств. В случае досрочного расторжения договора страхования АОФОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит департамент здравоохранения администрации Архангельской области. За каждый день просрочки перечисления АОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчетов, утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) АОФОМС платит СМО пени в соответствии с договором. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 4.7. Полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования используются СМО, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, на оплату медицинской помощи, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от АОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных АОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от АОФОМС. 4.8. АОФОМС устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячный размер. 4.9. АОФОМС устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинской помощи - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинской помощи в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинской помощи предназначены для оплаты по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по Программе ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи, над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию населению при нехватке средств в резерве оплаты медицинской помощи. 4.10. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые АОФОМС для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Программы ОМС. Конкретные направления использования резерва предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Правлением АОФОМСа. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых АОФОМС, и на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств обязательного медицинского страхования АОФОМС применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и другими действующими нормативными документами. 4.13. СМО несет ответственность перед АОФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе полученными от инвестирования резервов. 4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых АОФОМС. 4.15. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно АОФОМС (его филиалами), департаментом здравоохранения администрации Архангельской области, органом управления здравоохранением муниципального образования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиками строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объёмов медицинской помощи. 5.4. (Исключен - Постановление Главы администрации Архангельской области от 25.06.2003 г. N 96). 5.5. Порядок оплаты медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС и оказанной застрахованным в пределах Архангельской области медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со СМО, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области, утверждаемым департаментом здравоохранения администрации Архангельской области и АОФОМС. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, и предоставляет АОФОМС и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со СМО, медицинское учреждение обязано обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом учреждении. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 5.8. В случае необходимости оказания застрахованному медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод застрахованного за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 5.9. Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты СМО счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинской помощи на территории области и разрабатывается и утверждается АОФОМС и департаментом здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, СМО, профсоюзом работников здравоохранения. Расчёты тарифов на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Программы ОМС, производятся лечебно-профилактическими учреждениями согласно Тарифному соглашению на медицинскую помощь лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, и предоставляются в центральную комиссию по согласованию и утверждению тарифов. Принятые комиссией тарифы согласовываются с департаментом здравоохранения администрации области, АОФОМС, союзом ассоциаций врачей Архангельской области, профсоюзом работников здравоохранения, СМО, с последующим утверждением администрацией Архангельской области. Тарифы подлежат пересмотру или индексации при изменении законодательных актов, определяющих уровни заработной платы, начислений на заработную плату и т.д. 5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой ОМС, вне территории Архангельской области, где застрахованный застрахован, медицинская помощь оказывается и оплачивается в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС, приказами ФФОМС и другими действующими нормативными правовыми актами. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи не в полном объеме, ненадлежащего качества или в неустановленные сроки, а также за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение выплачивает страховщику штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом департаментом здравоохранения администрации Архангельской области, по согласованным с АОФОМС, профессиональной медицинской ассоциацией и представителем страховщиков. Медицинское учреждение обязано обеспечить экспертам страховщика возможность проведения вневедомственной экспертизы, в том числе и по первичным медицинским документам, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.13. Страховщик выплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинской помощи пени в соответствии с договором на предоставление лечебнопрофилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. При отсутствии оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений СМО в течение одного месяца медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, АОФОМС и орган управления здравоохранения муниципального образования. 5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последний письменно извещает об этом медицинские учреждения и АОФОМС, уведомляет о признании полисов, выданных по условиям данного договора страхования, недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 5.15. Проверки учреждений здравоохранения (далее - Учреждение) по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования проводятся АОФОМС. При несогласии Учреждения с выводами проверки по целевому и рациональному использованию средств ОМС должностные лица Учреждения обязаны подписать акт проверки и в 10-дневный срок составить Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховщиком каждому застрахованному в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования и в соответствии с Положением о порядке оформления, выдачи и обращения страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан Архангельской области. На территории Архангельской области действует страховой медицинский полис обязательного страхования граждан единого образца. 6.2. Для получения медицинской помощи в соответствии с Программой ОМС застрахованный обязан при обращении в медицинское учреждение предъявить действующий страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы работодатель обязан получить у него выданный ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством. 6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования. 6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58) Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан ____________ г. _______________ "__" ____________ 20__ г. № __ ____________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии №________ от _________ 199_г., в лице______________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной Стороны, и __________________________ (наименование предприятия) в лице _____________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с договором обязательного медицинского страхования работающих граждан (договор ОМС работающих граждан), определяется утвержденной Программой обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (программа госгарантий). Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой госгарантий медицинские услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора ОМС работающих граждан. 3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате налогов, в которые, в соответствии с законодательством, включены взносы на обязательное медицинское страхование. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора ОМС работающих граждан составляет ________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора ОМС работающих граждан. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 6. Страхователь представляет Страховщику полисы уволенных работников в течение ______ дней после увольнения данных работников. Страхователь представляет Страховщику и списки вновь принятых работников в течение _______ дней после принятия на работу данных работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора ОМС работающих граждан, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора ОМС работающих граждан либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с программой госгарантий. II. Размер, сроки и порядок внесения средств на страхование работающих граждан 9. Размер средств на страхование работающих граждан и сроки их уплаты определяются законодательством Российской Федерации. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор ОМС работающих граждан страхования заключается на срок с ________________ по __________________ и вступает в силу с момента его подписания. 11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора ОМС работающих граждан не менее чем за _________________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок с составлением акта сверки застрахованных по договору на конец календарного года. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 12. Договор ОМС работающих граждан прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор ОМС работающих граждан может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора ОМС работающих граждан Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора ОМС работающих граждан, если не предусмотрено иное. 14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора ОМС работающих граждан прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору ОМС работающих граждан переходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление средств на страхование работающих граждан Страхователь несёт ответственность, предусмотренную законодательством и нормативными документами. 16. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик выплачивает Страхователю штраф в размере ____ рублей (или в размере ___ процентов страхового взноса). 17. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик выплачивает Страхователю штраф в размере _____ рублей (или процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 18. Действие страховых медицинских полисов, выданных в соответствии с настоящим договором ОМС работающих граждан, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 19. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 22. Настоящий договор ОМС работающих граждан составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 23. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору ОМС работающих граждан рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. Юридические адреса сторон Страховщик: ________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, ОКОНХ,КПП) Страхователь:________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, ОКОНХ,КПП) Перечень приложений к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Программа обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (приложение № 1). 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором ОМС работающих граждан (приложение № 2). 3. Список застрахованных граждан (приложение № 3). Страховщик Страхователь ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ м.п. м.п. "____" _________ 200__ г. "____" _________ 200__ г. Приложение № 1 к договору ОМС работающих граждан Программа обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. Приложение № 2 к договору ОМС работающих граждан Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором ОМС работающих граждан __________________________________________________________________ | №п/п |Название лечебно-профилактического| Номер и дата договора| | |учреждения | | ------------------------------------------------------------------ | | | | ------------------------------------------------------------------ Страховщик_______________ Страхователь_____________ _________________________ ________________________ _________________________ ________________________ "___" __________________ г. "___" _________________ г. м.п. м.п. Приложение № 3 к договору ОМС работающих граждан Поимённый список застрахованных граждан, в пользу которых заключён договор обязательного медицинского страхования ______________________________________________________________________ |№п/п|Ф.И.О. |Год рождения | Пол |Регистрация по месту жительства | | | | |наименование,серия и № документа, | | | | |удостоверяющего личность ---------------------------------------------------------------------- | | | | | ---------------------------------------------------------------------- Приложение № 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан г.__________________ "__" ______________ 20__ г. № __ __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии № ________ от ________ 200_г., в лице _____________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной Стороны, и ____________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице ______________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан (договор ОМС неработающих граждан), определяется утвержденной Программой обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. 3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора ОМС неработающих граждан составляет ______ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора ОМС неработающих граждан. 6. Страхователь не реже ____________ представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора ОМС неработающих граждан либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора ОМС работающих граждан. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и законодательными актами Архангельской области и составляет ______ рублей за каждого застрахованного в квартал (месяц). 10. Платежи уплачиваются ежемесячно не позднее 25 числа перечислением (платежным поручением) на счёт ___________________________________________________________________ _______________________________ (балансовый счёт и другие реквизиты Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования) в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных в бюджете на страхование неработающего населения. III. Срок действия договора ОМС неработающих граждан 11. Договор ОМС неработающих граждан заключается на срок с __________ по ___________ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора ОМС неработающих граждан не менее чем за ______ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок, путем заключения дополнительного соглашения и сверки списков застрахованных. 13. Договор ОМС неработающих граждан прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора ОМС неработающих граждан недействительным. 14. Договор ОМС неработающих граждан может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора ОМС неработающих граждан Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора ОМС неработающих граждан, если не предусмотрено иное. 15. При реорганизации Страховщика в период действия договора ОМС неработающих граждан его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик выплачивает Страхователю штраф в размере _____ рублей (или процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик выплачивает Страхователю штраф в размере _____ рублей (или процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором ОМС неработающих граждан, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора ОМС неработающих граждан, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью, вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор ОМС неработающих граждан составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору ОМС неработающих граждан рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. Юридические адреса сторон Страховщик: ____________________________________________ Страхователь: ___________________________________________ Перечень приложений к договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Программа обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (приложение № 1). 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором ОМС неработающих граждан (приложение № 2). 3. Поимённый список застрахованных граждан, в пользу которых заключён договор обязательного медицинского страхования (приложение № 3). Страховщик ________________ Страхователь ________________ __________________________ ____________________________ (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, ОКОНХ, (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, ОКОНХ, КПП)______________________ КПП) ________________________ ____________________________________________________________ "___" ________________________ г."___" _____________________г. м.п. м.п. Приложение № 1 к договору ОМС неработающих граждан Программа обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. Приложение № 2 к договору ОМС неработающих граждан Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором ОМС неработающих граждан. ------------------------------------------------------------------- |№п/п|Название лечебно-профилактического | Номер и дата договора | | учреждения | ------------------------------------------------------------------- | | | ------------------------------------------------------------------- Страховщик_____________ Страхователь ________________ _________________________________________________________ __________________________________________________________ "__"__________________ г."___" ____________________ г. м.п. м.п. Приложение № 3 к договору ОМС неработающих граждан Поимённый список застрахованных граждан, в пользу которых заключён договор обязательного медицинского страхования ____________________________________________________________________ |№п/п | Ф.И.О. |Год рождения |Пол |Регистрация по месту жительства, | | | | |наименование,серия и номер | | | | |документа,удостоверяющего личность -------------------------------------------------------------------- | | | | | -------------------------------------------------------------------- Страховщик____________________ Страхователь _____________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ " " _______________________г. " " _____________________г. м.п. м.п. Приложение № 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области Договор о финансировании обязательного медицинского страхования ______________ "___"________ _____г. Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, (наименование фонда) именуемый в дальнейшем Фонд, в лице __________________________, (должность, Ф.И.О.) _______________ действующего на основании Положения, и _____ __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) именуемый в дальнейшем Страховщик, действующей на основании лицензии ________________ от ___________________, выданной __________________________________, в лице ___________________ (должность, Ф.И.О.) ____________________________,действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Архангельской области, утвержденными постановлением администрации области (далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования (договор ОМС). Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора, для чего открывает отдельный расчетный счет в банке и ведёт отдельный бухгалтерский учет по финансовым средствам обязательного медицинского страхования (ОМС) от других операций. 1. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров ОМС перечислять Страховщику финансовые средства, предусмотренные в бюджете Фонда на финансирование Программы обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (далее Программа ОМС), в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены финансовые средства по ОМС за предыдущий месяц. При отсутствии факта поступления от страхователей финансовых средств на счет Фонда, последний ежеквартально сообщает об этом Страховщику. С момента извещения Страховщика Фонд перечисляет ему средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счёт собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт своих средств по ОМС. Фонд осуществляет авансовые платежи Страховщику до 12 и 27 числа каждого месяца, в размере 50 % каждый, от стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за предыдущий месяц. Окончательный расчет производится до 27 числа месяца, следующего за отчетным. После осуществления платежей как Фондом Страховщику, так и Страховщиком лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ) составляется ежеквартально акт сверки за подписью Фонда и Страховщика в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. 1. 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, доводит их до сведения Страховщика. 1. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. Средства на ведение дела Страховщику на выделенную субвенцию Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования не начисляются. 1. 5. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 1. 6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования нормативную документацию (при наличии последней в Фонде) в одном экземпляре в течение 10 дней после её поступления. 1. 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных финансовых средств по ОМС, размеры и расходование запасных средств) по территории, где работает Страховщик. 1. 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования населения Архангельской области и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов, касающихся деятельности системы обязательного медицинского страхования. 1. 9. Страховщик оплачивает по утвержденным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС. 1. 10. Страховщик контролирует объем и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным. Плановые проверки проводятся по графику, согласованному с фондом: по стационару - не менее 3% от количества пролеченных больных, оплаченных Страховщиком по счетам-реестрам, по поликлинике не менее 1% от числа оплаченных законченных случаев (коэффициент посещений к законченному случаю 3:1). 1. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных фондом единых нормативов в соответствии с утвержденным Положением о порядке формирования и использования резервов страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование: - запасной резерв в размере _____% полученных от Фонда средств, но не более __________ запаса средств на оплату медицинской помощи; (дней) - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___% полученных средств, но не более ________ запаса; (дней) - средства на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере ___% полученных средств. Доходы страховой медицинской организации (СМО) по средствам ОМС (кроме полученных от депозитных договоров и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги) по остаткам денежных средств ОМС на счетах в банках и др. направляются в размере 100% на оплату счетов от ЛПУ. Доходы по депозитным договорам и от инвестирования временно свободных средств ОМС в высоколиквидные государственные ценные бумаги расходуются в соответствии с утверждённым Положением о порядке формирования и использования резервов страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. 1. 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год. 1. 13. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных, об использовании средств обязательного медицинского страхования по отчетным формам, указанным в приложении № 2. 1. 14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также сведения о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 1. 15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 1. 16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 1. 17. При окончательном расчете по закончившемуся договору о финансировании обязательного медицинского страхования (Договор о финансировании ОМС) СМО возвращает Фонду средства, предназначенные на оплату медицинской помощи, средства сформированных резервов, оставшихся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед страхователями по договорам обязательного медицинского страхования и обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В случае пролонгации, возобновления, либо заключения нового Договора о финансировании ОМС остаток средств ОМС засчитывается в последующем финансировании. 1. 18. При проведении Фондом контрольных проверок по использованию средств обязательного медицинского страхования Страховщиком, должностные лица Страховщика обязаны подписать акт проверки и в 7-дневный срок составил Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих этих возражения. Фонд, на основании оформленных документов, направляет страховщику предписание. Средства обязательного медицинского страхования, использованные не по назначению, засчитываются Фондом в счет финансирования последующих периодов. Страховщик обязан обеспечить представителя Фонда, осуществляющего проверку в соответствии с исполнением Договора о финансировании ОМС, рабочим место и свободным ознакомлением с деятельностью организации. 2. Ответственность сторон 2. 1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств, в соответствии с пунктами 1.2. и 1.4. настоящего Договора о финансировании ОМС, Фонд уплачивает страховщику пеню в размере 0,05% от суммы невыплаченных средств. Выплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 2. 2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 1.5, 1.7), Фонд выплачивает Страховщику пени в размере 1 минимальной зарплаты за каждый день просрочки по каждому документу. 2. 3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования населения Архангельской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере 100% от суммы выявленных нарушений. 2. 4. При установлении экспертами Фонда фактов необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению, Страховщик возвращает данную субвенцию Фонду и выплачивает ему штраф в размере 20 процентов от суммы, необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции. 2. 5. При проведении превышения расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию сверх нормативов, предусмотренных пунктом 1.11 (кроме превышения за счет собственных средств), Страховщик восстанавливает перерасход за счет собственных средств и выплачивает Фонду штраф в размере 20% от перерасходованных финансовых средств. (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58). 2. 6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.13 настоящего Договора о финансировании ОМС, Страховщик выплачивает Фонду пени в размере 1 минимальной зарплаты текущего месяца за каждый день просрочки по каждому документу. 2. 7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3. 1. Срок действия договора с ______ по _____________. 3. 2. Договор о финансировании ОМС считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 1 месяц до конца срока. 3. 3. Настоящий Договор о финансировании ОМС прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3. 4. Договор о финансировании ОМС может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора о финансировании ОМС сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону в письменном виде не менее чем за один месяц до предполагаемого срока прекращения. 4. Прочие условия 4. 1. При недостатке средств на финансирование Программы ОМС страховые взносы и платежи дотируются за счет соответствующих бюджетов в соответствии с "Порядком дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92г. № 41. 4. 2. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования со стороны Страховщика, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней или её отзыве. 4. 3.Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору о финансировании ОМС рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. 4. 4. Настоящий Договор о финансировании ОМС составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 4. 5. К настоящему Договору о финансировании ОМС прилагаются приложения, являющиеся неотъемлемой частью договора: 4. 5.1. Список ЛПУ, с которыми заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС (приложение № 1); 4. 5.2. Отчетные формы и сроки их предоставления (приложение №2); 4. 5.3. Список страхователей, заключивших договоры ОМС, и количество застрахованных в соответствии с этими договорами (приложение №3): Количество застрахованных граждан по договорам ОМС по состоянию на _____________г. составляет_______________ человек. Изменение количества застрахованных по договорам ОМС согласовывается сторонами ежеквартально до 25 числа месяца, следующего за отчетным. 5. Юридические адреса сторон Фонд __________________ Страховщик ____________________ ________________________ ________ _______________________ (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП) (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП) __________________________ _______________________________ м.п. м.п. Приложение №1 к Договору о финансировании ОМС СПИСОК лечебно-профилактических учреждений,с которыми заключены договоры на предоставление лечебно- профилактической помощи по ОМС ____________________________________________________________________ |№п/п |Название лечебно-|Серия,номер|Срок действия|№ и дата |Срок | |профилактического|лицензии |лицензии |договора |действия | |учреждения | | | |договора --------------------------------------------------------------------- | | | | | | --------------------------------------------------------------------- Фонд_________________________ Страховщик________________________ _____________________________ __________________________________ _____________________________ __________________________________ " "____________________г. " "__________________________г. М.П М.П. Приложение № 2 к Договору о финансировании ОМС Отчетные формы и сроки их предоставления ____________________________________________________________________ |№п/п|Наименование отчетных |Сроки предоставления|Документы,регла- | |форм |отчетных форм |ментирующие предо- | | | |ставление | | | |информации -------------------------------------------------------------------- Фонд_________________________ Страховщик________________________ _____________________________ __________________________________ _____________________________ __________________________________ " "____________________г. " "__________________________г. М.П М.П. Приложение № 3 к договору о финансировании ОМС Список страхователей, заключивших договоры ОМС, и количество застрахованных в соответствии с этими договорами _____________________________________________________________________ |№п/п|Наименование страхователей,|Номер и дата |Количество застрахо- | |заключивших договоры ОМС |договора ОМС |ванных по договору | | | |ОМС --------------------------------------------------------------------- | | | | --------------------------------------------------------------------- Фонд_________________________ Страховщик________________________ _____________________________ __________________________________ _____________________________ __________________________________ " "____________________г. " "__________________________г. М.П М.П. Приложение № 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию ________________ " ___" _______ _____ г. __________________________________________________________________ (наименование страховщика) ____________________________ в дальнейшем именуемый (ая) Страховщик, действующий (ая) на основании лицензии № ___ от____г, выданной__________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________ (должность) __________________________________________________________________ (Ф.И.О.) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии от "__"____________, №______ выданной ___________________ __________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _____________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ____________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1. 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования населения Архангельской области (Программа ОМС), являющейся составной частью утверждённой Программы государственных гарантий оказания населению Архангельской области бесплатной медицинской помощи и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, в отношении которых Страховщиком заключен договор обязательного медицинского страхования (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объёме, указанном в направлении. 2. Объём и качество лечебно-профилактической помощи 2. 1.Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с требованиями действующих приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и департамента здравоохранения администрации Архангельской области. 2. 2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию (Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС) (приложение № 1), в соответствии с Программой ОМС. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком (приложение № 3). 2. 3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, при обращении последних в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). 2. 4. При невозможности Учреждением оказать лечебно-профилактическую помощь установленного вида, объема и (или) стандарта, оно обязано обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 2. 5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида и объема оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2. 6. Учреждение обязано предоставлять Страховщику сведения об оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц, 1 раз в месяц по форме реестра счетов по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам. 2. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования п.п.2.1.и 2.2 настоящего договора Страховщик вправе, по своему усмотрению, перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту. 2. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности (приложение № 2) . 3. Численность застрахованных 3. 1. Численность застрахованных граждан, прикрепленных по территориальному принципу на обслуживание к Учреждению, составляет ____________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность, но не более чем на ______ процентов. 3. 2. Страховщик извещает Учреждение о всех изменениях численности застрахованных. 3. 3. Страховщик обязан предоставлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 4. 1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, по тарифам, утверждённым Правилами обязательного медицинского страхования населения Архангельской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 4. 2. Страховщик до 15 и до 30 числа каждого месяца перечисляет Учреждению аванс, в размере 50 % каждый, от расчетной месячной суммы оплаты. Окончательный расчет по оплате, оказанной лечебно-профилактическим учреждением застрахованным гражданам медицинской помощи, производится в срок до 30 числа следующего месяца. 4. 3. Учреждение предоставляет счета за пролеченных застрахованных больных Страховщику ежемесячно в срок до ___ числа. К счету прилагается реестр, утвержденный Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Счета и реестры, заполненные с нарушениями предъявляемых требований, к оплате не принимаются. 4. 4. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, стороны производят сверку расчетов по оплате лечебно-профилактической помощи, оказанной застрахованным, выводят отклонение по оплате счетов или оставшиеся суммы после оплаты всех счетов. Акт сверки расчетов по оплате медицинской помощи составляется ежеквартально до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. 4. 5. Субвенция, выделенная Учреждению, имеет целевое назначение и расходуется на цели, указанные в платежном поручении. 5. Контроль 5. 1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. 5. 2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика, по стационару - не менее 3% от количества пролеченных больных, оплаченных Страховщиком по счетам-реестрам; по поликлинике не менее 1% от числа оплаченных законченных случаев (коэффициент посещений к законченному случаю 3:1). Проверки осуществляются по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Страховщик имеет право провести экспертизу качества медицинской помощи в Учреждении по жалобам граждан. По результатам проверки составляется акт или справка экспертизы, подписываемые представителями Страховщика и Учреждением. 5. 3. При несогласии Учреждения с выводами проверки экспертизы качества оказанной медицинской помощи оно вправе в 10-дневный срок обратиться в департамент здравоохранения администрации области и (или) в орган управления здравоохранения муниципального образования для проведения независимой экспертизы. 5. 4. Учреждение обязано обеспечить представителя Страховщика, осуществляющего проверку в соответствии с исполнением данного Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, рабочим местом, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. 6. Ответственность сторон 6. 1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, Страховщик выплачивает Учреждению пени в размере 0,05 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 6. 2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. 6. 3. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 6. 4. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и (или) качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд. 6. 5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесённые ей в связи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 7. 1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, должны быть сделаны в письменной форме. 7. 2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8. 1. Условия настоящего Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС могут быть изменены только по письменному соглашению сторон. 8. 2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС прекращается по истечении срока его действия или досрочно. Досрочное прекращение Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 8. 3. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования населения Архангельской области количества дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС в одностороннем порядке. При расторжении настоящего Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС Учреждение обязано письменно уведомить об этом Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования и местный орган управления здравоохранением. 9. Срок действия договора Настоящий Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС действует с " ____" _________ г. по "____"________г. 10. Прочие условия 10. 1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10. 2. Настоящий Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 11. Юридические адреса сторон 11. 1. Страховщик:____________________________________________ ______________________________________________________________ (р/с, ИНН, БИК,ОКПО, КОНХ,КПП)________________________________ __________________________________________________________________ 11. 2. Учреждение:____________________________________________ __________________________________________________________________ (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)______________________________ __________________________________________________________________ К настоящему Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС прилагаются : Приложение № 1 "Перечень видов и объемов медицинской помощи". Приложение № 2 "Отчетные формы и сроки их предоставления". Приложение № 3 "Согласованный режим работы Учреждения". Страховщик Учреждение _____________________________ _____________________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О. ) "____"________________г. "____"_________________г. м.п. м.п. Приложение № 1 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58) 1. Перечень видов медицинской помощи в соответствии с Программой ОМС Учреждение_____________________ Страховщик_________________ _________________________ ____________________________ _________________________ ____________________________ "___" _________________ г. "___" ______________________ г. м.п. м.п. 2. Планируемые объемы медицинской помощи в соответствии с Программой ОМС. ____________________________________________________________________ |№|Показа- |Объемы медицинской помощи по ОМС | |тели |------------------------------------------------------- | | |Стационарная | Стационаро- | Амбулаторно- | | | | замещаемая | поликлини- | | | | | ческая | | |1кв.|2кв.|3кв.|4кв.|Все|1кв.|2|3|4|Все|1|2|3|4|Всего | | | го | го| | | | | -------------------------------------------------------------------- |1|Мощность | | учреждения| -------------------------------------------------------------------- |2|Колич-во | | | | | | | | | | | | | | | | |койко-дн.| | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------- |3|Кол-во | | | | | | | | | | | | | | | | |пролечен-| | | | | | | | | | | | | | | | |ных боль-х | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------- |4|Среднее | | | | | | | | | | | | | | | | |пребыван.| | | | | | | | | | | | | | | | |больных | | | | | | | | | | | | | | | | |на койке | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------- |5|Занятость| | | | | | | | | | | | | | | | |койки | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------- | |Колич-во | | | | | | | | | | | | | | | | |врачебных| | | | | | | | | | | | | | | | |посещений| | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------- | |Колич-во | | | | | | | | | | | | | | | | |УЕТ | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------- Учреждение_________________ Страховщик______________ _______________________ ________________________ _______________________ __________________________ "___" ________________ г. "___" ____________________ г. м.п. м.п. Приложение № 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58) Отчетные формы и сроки их предоставления ____________________________________________________________________ |№ |Наименование |Срок предоставления|Документы,регламентирующие |п.п|отчетных форм |отчетных форм |предоставление отчетных форм -------------------------------------------------------------------- | | | | -------------------------------------------------------------------- Учреждение________________ Страховщик_________________ _______________________ _____________________________ _______________________ ____________________________ "___" _________________ г. "___" ______________________ г. м.п. м.п. Приложение № 3 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области от 10.04.2003 г. N 58) Согласованный режим работы Учреждения (Указать дни недели и часы работы) Учреждение________________ Страховщик_________________ ________________________ _____________________________ _________________________ ____________________________ "___" _________________ г. "___" ______________________ г. м.п. м.п. Приложение № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Архангельской области Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования программы обязательного медицинского страхования Из полученных за месяц финансовых средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования (фонд) производит: 1. Формирование нормированного страхового запаса финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме программы обязательного медицинского страхования. Нормируемый страховой запас формируется при наличии свободных средств после финансирования страховых медицинских компаний согласно программе обязательного медицинского страхования и оплате представленных медицинскими учреждениями счетов. 2. Формирование фондов межтерриториальных расчетов, финансирования областных лечебно-профилактических учреждений, предупредительных мероприятий, размера средств, направляемых на осуществление текущей деятельности фонда, по нормативу, утвержденному Правлением фонда. Настоящий порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования программы обязательного медицинского страхования учитывает фактические доходы фонда, численность застрахованных страховщиками с учетом структуры населения, предъявленные счета за оказанную медицинскую помощь застрахованным. 3. Определение подушевого норматива, фактически сложившегося на дату финансирования: Сф - (Ф+ВД)+ Фп Nф = ---------------- , где Чзо Nф - подушевой норматив, фактически сложившийся на дату финансирования; Сф - фактические доходы фонда (единый социальный налог, единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения в части подлежащей зачислению в территориальный фонд, задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование, страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения и т.д.), предусмотренные на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования на дату финансирования; Ф - фонды межтерриториальных расчетов, выравнивания территорий, предупредительных мероприятий, финансирования областных ЛПУ; ВД - ведение дела фонда; Фп финансовая помощь (субвенция Федерального фонда и т.д.) Чзо - общая численность застрахованных на территории действия страховщиков; 4. Определение нормативных дифференцированных коэффициентов для страховщиков: Зcj х Чзо К нdi =---------------------------- , где Чзcj х [Сф - (Ф+ВД) + Фп] К нdi - нормативный дифференцированный коэффициент для J-го страховщика; Зcj - затраты J-го страховщика на оплату программы обязательного медицинского страхования за предшествующий квартал на территории действия страховщика; Чзcj - численность застрахованных J-м страховщиком на территории его страхования; 5. Определение поправочного коэффициента: Сф - (Ф+ВД) + Фп Jn = -------------------------, где Зсо Jn - поправочный коэффициент; Зсо - затраты страховщиков на оплату программы обязательного медицинского страхования; Зсо = Зс1 + Зс2 + ... + З сj 6. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования программы обязательного медицинского страхования: Nndj = Nф х Кнdj х Jn 7. Определение размера финансирования страховщика: Vфj = Nndj х Чзcj, где Vфj - объем финансирование J-го страховщика 8. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги, фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинскую помощь, согласовывает его с департаментом здравоохранения администрации области, союзом ассоциаций врачей Архангельской области, профсоюзом работников здравоохранения Архангельской области, страховыми медицинскими организациями с последующим утверждением администрацией Архангельской области. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
