|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Архангельской области от 30.12.1999 № 372АДМИНИСТРАЦИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 30 декабря 1999 г. N 372 Утратилo силу - Постановление Главы администрации Архангельской области от 03.02.2003 г. N 19 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В редакции Постановления Администрации Архангельской области от 17.07.2002 г. N 144) В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на территории Архангельской области постановляю: 1. Утвердить прилагаемые: Правила обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области; Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2. Считать утратившим силу постановление администрации области от 27 марта 1995 года N 113 "О мерах по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". 3. Контроль за исполнением данного постановления возложить на заместителя председателя правительства администрации области Румянцеву Т.Д. И.о. главы администрации Н.А.МАЛАКОВ Утверждены постановлением администрации Архангельской области от 30.12.1999 N 372 ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области (В редакции Постановления Администрации Архангельской области от 17.07.2002 г. N 144) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", изменений и дополнений к Закону, "Типовых правил обязательного медицинского страхования" и других действующих нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила утверждаются органом исполнительной власти Архангельской области и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Программы государственных гарантий обеспечения граждан Архангельской области бесплатной медицинской помощью, которая представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи гражданам в лечебно-профилактических учреждениях, входящих в систему обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Программа) является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Архангельской области бесплатной медицинской помощью. 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение. Функции страховщика выполняют страховые медицинские организации (далее по тексту - СМО) и филиалы Фонда на территории, где отсутствует страховое поле СМО. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании граждан Архангельской области плательщиками страховых взносов (платежей) являются: за неработающее население - областная администрация и администрации муниципальных образований Архангельской области; за работающее население - работодатели организаций, предприятий, учреждений; - индивидуальные предприниматели; - частные детективы; - нотариусы, занимающиеся частной практикой; - родовые, семейные общины коренных малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; - крестьянские (фермерские) хозяйства; - адвокаты; - граждане (физические лица), осуществляющие прием на работу по трудовому договору или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также по авторским договорам. 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, положением о страховых медицинских организациях и нормативными документами области. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Архангельской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и другими действующими нормативными документами. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования. При недостаточном поступлении платежей обязательного медицинского страхования на неработающее население какой-либо территории области и невозможности финансирования Программы в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования Фонд вправе поставить вопрос о выводе лечебно-профилактических учреждений данной территории из системы обязательного медицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области и другими действующими нормативными документами. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области. 3. Взаимоотношения страхователя и страховщика 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования (Приложения N 1, N 2 к настоящим Правилам). 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, объем которой предусмотрен территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между СМО и Фондом. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. Взаимоотношения Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд и его филиалы финансируют СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 3 к настоящим Правилам) регулирует взаимоотношения Фонда и СМО. От имени СМО договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности СМО. Фонд и его филиалы не имеют права отказать СМО в заключении договоров о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы, она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая необоснованность территориальной программы обязательного медицинского страхования, в т.ч. расширенный объем видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги объемам средств обязательного медицинского страхования и др.) Фонд (его филиалы) возмещают СМО недостающие средства при наличии: заявления от СМО, обоснования причин недостатка финансовых средств у СМО, резервов у Фонда. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или использования ее не по назначению СМО возвращает данную субвенцию и уплачивает Фонду штраф в размере 20 процентов от суммы необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений СМО требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, взыскивает с нее штраф. 4.5. Страховые медицинские организации и их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к медицинским учреждениям, расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд финансирует СМО в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов и платежей от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать СМО о непоступлении средств страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом СМО в установленные договором о финансировании ОМС сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СМО за счет имеющихся резервов в течение не более 2 месяцев. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств по обязательному медицинскому страхованию. СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи), с изъятием выданных по договору полисов и извещением Фонда и лечебно-профилактических учреждений, входящих в систему ОМС. 4.7. Полученные от Фонда финансовые средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинской помощи, формирование резервов и на оплату по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в т.ч. на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному населению в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию населению при нехватке средств в резерве оплаты медицинской помощи. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования. Конкретные направления использования резерва предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются правлением Фонда. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и другими действующими нормативными документами. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе полученными от инвестирования резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резерв оплаты медицинской помощи. 5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и статус юридического лица. Аккредитация и выдача лицензий медицинским учреждениям осуществляется областным лицензионным центром. Перечень лечебно-профилактических учреждений, включенных в систему ОМС, утверждается вместе с Программой. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно Фондом, департаментом здравоохранения администрации области, органом управления здравоохранения муниципального образования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам). 5.4. (Утратил силу - Постановление Администрации Архангельской области от 17.07.2002 г. N 144). 5.5. Порядок оплаты медицинской помощи, предусмотренной Программой и оказанной застрахованным в пределах Архангельской области медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со СМО, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, и предоставляет Фонду и СМО сведения по утвержденным формам отчетности. 5.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со СМО, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом СМО. 5.8. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты СМО счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинской помощи на территории области и разрабатывается и утверждается Фондом и департаментом здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, СМО, профсоюзом работников здравоохранения. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Программы, рассчитываются лечебно-профилактическими учреждениями по утвержденной методике. Тарифы предоставляются в центральную комиссию по согласованию и утверждению тарифов. Принятые комиссией тарифы согласовываются с департаментом здравоохранения, Фондом, союзом ассоциации врачей Архангельской области, профсоюзом работников здравоохранения, СМО, с последующим утверждением их администрацией Архангельской области. Тарифы подлежат пересмотру при изменении законодательных актов. 5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой, вне территории Архангельской области медицинская помощь оказывается и оплачивается в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, Приказом Федерального фонда ОМС от 25.04.96 N 36 и другими действующими нормативными актами. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации. 5.12. Проведение экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с приказами департамента здравоохранения Архангельской области и договором о финансировании ОМС. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинской помощи пеню в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. При отсутствии оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений СМО в течение 2-х месяцев медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд и орган управления здравоохранения муниципального образования. 5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последний письменно извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов, выданных по условиям данного договора страхования, недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. В данном случае счета из средств обязательного медицинского страхования не оплачиваются. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховщиком каждому застрахованному в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования и в соответствии с Положением о порядке оформления, выдачи и обращения страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан Архангельской области. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан г. _________________ "__" __________ ____ г. ____________________________________________________________, (наименование страховщика) в дальнейшем именуемый(ая) Страховщик, действующий(ая) на основании лицензии N ___ от "__" __________ ____ г., выданной _________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и _________________________________________________________________, (наименование организации, предприятия, учреждения) именуемый(ая) в дальнейшем Страхователь, в лице __________________ _________________________________________________, действующего на (должность, фамилия, имя, отчество) основании _______________________________________________________, (приказа, положения, устава) с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой медицинские услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 года N 1018, и другими законодательными актами РФ. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _____ человек. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь предоставляет Страховщику полисы уволенных работников в течение ____ дней после увольнения данных работников. Страхователь предоставляет Страховщику списки вновь принятых работников в течение ________ дней после принятия на работу данных работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора (при условии выполнения Страхователем п. 1.5 настоящего договора) либо со дня предоставления списков вновь поступивших на работу. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Архангельской области. 2. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 2.1. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливается федеральным законом. 2.2. Страховые взносы уплачиваются Страхователем перечислением (платежным поручением) на __________________________ (счета и другие реквизиты __________________________________________________________________ территориального фонда обязательного медицинского страхования) и на _____________________________________________________________ (счета и другие реквизиты Федерального фонда обязательного ___________________________ в сроки, определенные для Страхователя медицинского страхования) Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Настоящий договор действует с "___" ____________ ____ г. по "___" ____________ ____ г. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за _____ дней до окончания срока, на который заключен настоящий договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок с составлением акта сверки количества застрахованных на конец календарного года. 3.3. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - принятия судом решения о признании договора недействительным; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации. 3.4. Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. При утрате Страхователем в период действия договора прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 3.6. При реорганизации Страховщика в период действия договора права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 4.2. В случае отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, неполного или некачественного ее оказания Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей (или в размере _____ процентов ежемесячного страхового взноса). 4.3. В случае нарушения сроков выдачи страховых медицинских полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей (или в размере _____ процентов ежемесячного страхового взноса). 4.4. В случае невозвращения страховых медицинских полисов на уволенных работников Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере ____________ рублей. 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 5.1. Действие страховых медицинских полисов, выданных каждому застрахованному в соответствии с настоящим договором, определено Положением о порядке оформления, выдачи и обращения страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан. 5.2. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах сумм, затраченных на оказание медицинской помощи. 5.3. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в лице __________________________________ Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.5. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке переговоров между сторонами. В случае недостижения согласия - в судебном порядке. 5.6. Приложения к настоящему договору: 5.6.1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. 5.6.2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 5.6.3. Список застрахованных граждан. 6. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 6.1. Страховщик: ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6.2. Страхователь: __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Страховщик Страхователь __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ "___" ____________ ____ г. "___" ____________ ____ г. МП МП Приложение N 1 к договору ОМС работающих граждан ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА обязательного медицинского страхования _________________________________________________________ (наименование территории) Приложение N 2 к договору ОМС работающих граждан ПЕРЕЧЕНЬ медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Название ¦ Номер и дата ¦ ¦п/п¦ лечебно-профилактического учреждения ¦ договора ¦ +---+--------------------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------------------------+---------------------- Приложение N 3 к договору ОМС работающих граждан СПИСКИ застрахованных граждан ----T-----------T--------T---T------T----------------------------¬ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦Пол¦Место ¦Постоянное место жительства,¦ ¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ ¦работы¦ серия и номер документа, ¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверяющего личность ¦ +---+-----------+--------+---+------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-----------+--------+---+------+----------------------------- Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования неработающих граждан г. _________________ "__" __________ ____ г. ____________________________________________________________, (наименование страховщика) именуемый(ая) в дальнейшем Страховщик, действующий(ая) на основании лицензии N ___ от "__" __________ ____ г., выданной _________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании устава, с одной стороны, и _________________________________________________________________, (наименование органа исполнительной власти) именуемый(ая, ое) в дальнейшем Страхователь, в лице ______________ _________________________________________________, действующего на (должность, фамилия, имя, отчество) основании _______________________________________________________, (приказа, положения, устава) с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, и другими законодательными актами РФ. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего договора составляет ___ человек. Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения настоящего договора и являются неотъемлемой частью договора. 1.6. Страхователь не реже _____________________ предоставляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента предоставления Страхователем Страховщику данных, указанных в п. 1.5 настоящего договора. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения настоящего договора (при условии выполнения Страхователем п. 1.5 настоящего договора) либо со дня предоставления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. 2. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ 2.1. Размер платежа за каждого застрахованного составляет __________ рублей в квартал (месяц). 2.2. Платежи уплачиваются ежемесячно в срок до 10 числа перечислением (платежным поручением) на __________________________ __________________________________________________________________ (территориальный счет и другие реквизиты филиала) 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 3.1. Настоящий договор действует с "___" ____________ ____ г. по "___" ____________ ____ г. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за _____ дней до окончания срока, на который заключен настоящий договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок, путем заключения дополнительного соглашения и сверки списков застрахованных. 3.3. Настоящий договор прекращается в случаях: 3.3.1. Ликвидации Страховщика или Страхователя в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 3.3.2. Принятия судом решения о признании настоящего договора недействительным. 3.3.3. Истечения срока действия договора. 3.4. Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения настоящего договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. При реорганизации Страховщика в период действия договора его права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 4.2. В случае отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, неполного или некачественного ее оказания Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или _____ процентов ежемесячного страхового взноса). 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ______________ рублей (или _____ процентов ежемесячного страхового взноса). 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 5.1. Действие страховых медицинских полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, определяется Положением о порядке оформления, выдачи и обращения страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан Архангельской области. 5.2. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.3. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения в лице _______________________ Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.5. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 5.6. Приложения к настоящему договору: 5.6.1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области. 5.6.2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 5.6.3. Список застрахованных граждан. 6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик Страхователь __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ "___" ____________ ____ г. "___" ____________ ____ г. МП МП Приложение N 1 к договору ОМС неработающих граждан ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА обязательного медицинского страхования _________________________________________________________ (наименование территории) Приложение N 2 к договору ОМС неработающих граждан ПЕРЕЧЕНЬ медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Название ¦ Номер и дата ¦ ¦п/п¦ лечебно-профилактического учреждения ¦ договора ¦ +---+--------------------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 3 к договору ОМС неработающих граждан СПИСКИ застрахованных граждан ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ Пол ¦Постоянное место жительства,¦ ¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ ¦ серия и номер документа, ¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ удостоверяющего личность ¦ +---+----------------+--------+-----+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области ДОГОВОР о финансировании обязательного медицинского страхования г. _________________ "__" __________ ____ г. ____________________________________________________________, (наименование фонда) именуемый в дальнейшем Фонд, в лице ______________________________ (должность, фамилия, __________________________, действующего на основании положения, и имя, отчество) _________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) именуемый в дальнейшем Страховщик, действующий на основании лицензии N ___ от "__" __________ ____ г., выданной ______________ _____________________________, в лице ____________________________ (должность, фамилия, _______________________________, действующего на основании устава, имя, отчество) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области, утвержденными правительством администрации области (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования (ОМС) в пределах имеющихся у Фонда финансовых средств на эту цель. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора, для чего открывает отдельный расчетный счет в банке и ведет отдельный бухгалтерский учет по финансовым средствам ОМС от других операций. 1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику финансовые средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом по факту поступления средств. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий месяц. При наличии недоимки по внесению страхователем страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 15 числа второго месяца квартала, следующего после отчетного. Фонд осуществляет платежи в течение месяца один раз в десять дней по мере поступления средств в Фонд. После осуществления платежей как Фондом Страховщику, так и Страховщиком ЛПУ составляется ежеквартально акт сверки за подписью Фонда и Страховщика в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. 1.3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, доводит их до сведения Страховщика. 1.4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан. Средства на ведение дела Страховщику на выделенную субвенцию Федерального и территориального фондов ОМС не начисляются. 1.5. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 1.6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования нормативную документацию (при наличии последней в Фонде) в одном экземпляре в течение 10 дней после ее поступления. 1.7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры финансирования филиалов Фонда, размеры и расходование запасных средств) по территории, где работает Страховщик. 1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных нормативных документов, касающихся деятельности системы обязательного медицинского страхования. 1.9. Страховщик оплачивает по утвержденным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. 1.10. Страховщик контролирует объем и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, а также использование страховых средств в ЛПУ. Плановые проверки проводятся по графику, согласованному с Фондом: по стационару - не менее 3% от количества пролеченных больных, оплаченных Страховщиком по счетам-реестрам; по поликлинике - не менее 1% от числа оплаченных законченных случаев (коэффициент посещений к законченному случаю 3:1). 1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов в соответствии с решением правления Фонда: запасной резерв в размере __% полученных от Фонда средств, но не более ______ дней запаса средств на оплату медицинской помощи; (дней) резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере __% полученных средств, но не более ______ дней запаса; (дней) средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере __% полученных средств, в т.ч. фонд оплаты труда, включая начисления на заработную плату, работников, занятых обязательным медицинским страхованием, в размере __% средств на ведение дела. Доходы СМО по средствам ОМС (кроме полученных от депозитных договоров и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги) по остаткам денежных средств ОМС на счетах в банках и др. направляются в размере 100% на оплату счетов от ЛПУ. Доходы по депозитным договорам и от инвестирования временно свободных средств ОМС в высоколиквидные государственные ценные бумаги расходуются в соответствии с решением правления Фонда. 1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже 1 раза в год. 1.13. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных, об использовании средств обязательного медицинского страхования по отчетным формам согласно Приложению N 2. 1.14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также сведения о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 1.17. При окончательном расчете по закончившемуся договору о финансировании обязательного медицинского страхования СМО возвращает Фонду средства, предназначенные на оплату медицинской помощи, средства сформированных резервов, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед страхователями по договорам обязательного медицинского страхования и обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В случае пролонгации, возобновления либо заключения нового договора о финансировании обязательного медицинского страхования остаток средств ОМС засчитывается в последующем финансировании. 2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 2.1. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 1.5, 1.7), Фонд уплачивает Страховщику пени в размере 1 минимальной зарплаты за каждый день просрочки по каждому документу. 2.2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере 100% от суммы выявленных нарушений. 2.3. При установлении экспертами Фонда фактов необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращает данную субвенцию Фонду и уплачивает ему штраф в размере 20 процентов от суммы, необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции. 2.4. При проведении Фондом контрольных проверок по использованию средств обязательного медицинского страхования Страховщиком должностные лица Страховщика обязаны подписать акт проверки и в 7-дневный срок составить протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения. Фонд, на основании оформленных документов, направляет Страховщику предписание. Средства обязательного медицинского страхования, использованные не по назначению, засчитываются Фондом в счет финансирования последующих периодов. 2.5. При выявлении превышения расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию сверх нормативов, предусмотренных пунктом 1.11 (кроме превышения за счет собственных средств), Страховщик восстанавливает перерасход за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в размере 20% от перерасходованных финансовых средств. 2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.13 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 1 минимальной зарплаты текущего месяца за каждый день просрочки по каждому документу. 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Срок действия договора с "___" ____________ ____ г. по "___" ____________ ____ г. 3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 1 месяц до конца срока. 3.3. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону в письменном виде не менее чем за один месяц до предполагаемого срока прекращения. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 4.1. При недостатке средств на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования страховые взносы и платежи дотируются за счет соответствующих бюджетов в соответствии с "Порядком дотирования местных бюджетов на ОМС неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях", утвержденным Постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41. 4.2. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования со стороны Страховщика Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней или ее отзыве. 4.3. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. 4.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 4.5. К настоящему договору прикладываются Приложения, являющиеся неотъемлемой частью договора: - список ЛПУ, с которыми заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (Приложение N 1); - отчетные формы и сроки их предоставления (Приложение N 2); - список предприятий, заключивших договоры ОМС, и количество застрахованных в соответствии с этими договорами (Приложение N 3): количество застрахованных по договорам ОМС на ____________ г. составляет _____ человек, изменение количества застрахованных по договорам ОМС согласовывается сторонами ежеквартально до 5 числа месяца, следующего за отчетным; - список информации, предоставляемой Фондом Страховщику согласно п. 1.5 (Приложение N 4). 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Фонд Страховщик __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ "___" ____________ ____ г. "___" ____________ ____ г. МП МП Приложение N 1 к договору о финансировании ОМС СПИСОК лечебно-профилактических учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Название ¦ Номер и дата ¦ ¦п/п¦ лечебно-профилактического учреждения ¦ договора ¦ +---+--------------------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 2 к договору о финансировании ОМС ОТЧЕТНЫЕ ФОРМЫ и сроки их предоставления ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Документы, ¦ ¦п/п¦ отчетных форм ¦ предоставления ¦ регламентирующие ¦ ¦ ¦ ¦ отчетных форм ¦ предоставление информации¦ +---+----------------+----------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 3 к договору о финансировании ОМС СПИСОК страхователей, заключивших договоры ОМС, и количество застрахованных в соответствии с этими договорами ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Название страхователей, ¦ Номер и дата ¦ Количество ¦ ¦п/п¦ заключивших договоры ОМС ¦ договора ¦застрахованных¦ +---+------------------------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 4 к договору о финансировании ОМС СПИСОК информации, предоставляемой Фондом Страховщику, и сроки предоставления ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Документы, ¦ ¦п/п¦ информации ¦ предоставления ¦ регламентирующие ¦ ¦ ¦ ¦ информации ¦ предоставление информации¦ +---+----------------+----------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Архангельской области ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию г. _________________ "__" __________ ____ г. ____________________________________________________________, (наименование страховщика) в дальнейшем именуемый(ая) Страховщик, действующий(ая) на основании лицензии N ___ от "__" __________ ____ г., выданной _________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании устава, с одной стороны, и медицинское учреждение ______________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N ___ от "__" __________ ____ г., выданной ______________ _________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Программа), являющейся составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Архангельской области бесплатной медицинской помощью, и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (далее - застрахованные). 2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с требованиями приказов ____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно - профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение N 1), в соответствии с Программой. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, установленным в Учреждении. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 2.4. Учреждение при невозможности оказать лечебно - профилактическую помощь установленного вида, объема и (или) стандарта обязано обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.6. Учреждение обязано предоставлять Страховщику сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц 1 раз в месяц по форме, предусмотренной в реестре счетов по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам. 2.7. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2.8. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности (Приложение N 2). 3. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 3.1. Численность застрахованных составляет _____ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность, но не более чем на ___ процентов. 3.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 3.3. Страховщик обязан предоставлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных. 4. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования населения Архангельской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь в пределах поступивших финансовых средств на обязательное медицинское страхование, за исключением средств на ведение дела. 4.2. Расчеты осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов по реестрам Учреждения или зачета этих сумм счетов в ранее перечисленные суммы после медико-экономической экспертизы. Расчеты осуществляются с учетом фактически выполненных Учреждением объемов оказанной медицинской помощи застрахованным. Авансовые платежи осуществляются не реже одного раза в десять дней, по мере поступления средств Страховщику, в течение 3-х банковских дней с момента их получения. Неоплаченная часть счета погашается при перечислении последующих авансовых платежей. Суммы авансовых платежей, превышающие суммы принятых к оплате счетов, засчитываются в счет авансов последующих периодов. 4.3. Счета за пролеченных застрахованных больных предоставляет Страховщику Учреждение ежемесячно в срок до ___ числа. К счету прилагается реестр, утвержденный Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Счета и реестры, заполненные с нарушениями предъявляемых требований, к оплате не принимаются. 4.4. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, стороны производят сверку расчетов по оплате лечебно - профилактической помощи, оказанной застрахованным, выводят отклонение по оплате счетов или оставшиеся суммы после оплаты всех счетов. Акт сверки расчетов по оплате медицинской помощи составляется ежеквартально до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Финансовые средства перечисляются за застрахованных от страхователей, от которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий месяц. 4.5. Субвенция, выделенная Учреждению, имеет целевое назначение и расходуется на цели, указанные в платежном поручении. 5. КОНТРОЛЬ 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора, а также использование страховых средств, полученных от Страховщика. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика, по стационару - не менее 3% от количества пролеченных больных, оплаченных Страховщиком по счетам-реестрам; по поликлинике - не менее 1% от числа оплаченных законченных случаев (коэффициент посещений к законченному случаю 3:1). Проверки осуществляются по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. По результатам проверки составляются акт или справка экспертизы, подписываемые представителями Страховщика и Учреждением. 5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки экспертизы качества оказанной медицинской помощи оно вправе в 10-дневный срок обратиться в департамент здравоохранения администрации области и (или) в орган управления здравоохранения муниципального образования для проведения независимой экспертизы. 5.4. При несогласии Учреждения с выводами проверки по целевому и рациональному использованию средств ОМС должностные лица Учреждения обязаны подписать акт проверки и в 7-дневный срок составить протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения. Средства обязательного медицинского страхования, использованные не по назначению, засчитываются Страховщиком в счет авансовых платежей последующих периодов. 5.5. Учреждение обязано обеспечить представителя Страховщика, осуществляющего проверку в соответствии с исполнением данного договора, рабочим местом, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, в том числе доступ ко всем документам. 6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, при условии достаточного поступления финансовых средств ОМС, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере ___ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 6.3. Страховщик имеет право требовать от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 6.4. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и (или) качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 6.5. В случае подтвержденного актами проверок нецелевого использования Учреждением средств, полученных по настоящему договору, данные суммы засчитываются в уменьшение расчетов по счетам. 6.6. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных п. 2.8 настоящего договора, Учреждение выплачивает Страховщику пени в размере 2-х минимальных заработных плат текущего месяца за каждый день просрочки по каждому документу. 7. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены только по письменному соглашению сторон. 8.2. Договор прекращается по истечении срока его действия или досрочно. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 9.1. Настоящий договор действует с "___" ____________ ____ г. по "___" ____________ ____ г. 10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 11.1. Страховщик: ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ расчетный счет ___________________________________________________ 11.2. Страхователь: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: Приложение N 1 "Перечень видов и объемов медицинской помощи"; Приложение N 2 "Отчетные формы и сроки их предоставления"; Приложение N 3 "Согласованный режим работы Учреждения". Страховщик Учреждение __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ (фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество) "___" ____________ ____ г. "___" ____________ ____ г. МП МП Приложение N 1 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС ПЕРЕЧЕНЬ видов и объемов медицинской помощи 1. Перечень видов медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Планируемые объемы медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приложение N 2 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС ОТЧЕТНЫЕ ФОРМЫ и сроки их предоставления ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование ¦ Срок ¦Документы, регламентирующие¦ ¦п/п¦ отчетных форм ¦ предоставления ¦ предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ отчетных форм ¦ отчетных форм ¦ +---+---------------+----------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Приложение N 3 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС Согласованный режим работы Учреждения Утвержден постановлением администрации Архангельской области от 30.12.1999 N 372 ПОРЯДОК определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование Архангельский областной фонд обязательного медицинского страхования (Фонд) производит: 1. Формирование нормированного страхового запаса финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Нормируемый страховой запас формируется при наличии свободных средств после финансирования страховых медицинских компаний согласно территориальной программе ОМС и оплате представленных медицинскими учреждениями счетов. 2. Формирование фондов межтерриториальных расчетов, выравнивания территорий и финансирования областных лечебно-профилактических учреждений, размера средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Фонда, по нормативам, утвержденным правлением Фонда. Настоящий порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования учитывает фактические доходы Фонда, численность застрахованных страховщиками с учетом структуры населения, предъявленные счета за оказанную медицинскую помощь застрахованным. 3. Определение подушевого норматива, фактически сложившегося на дату финансирования: Сф - (Ф + ВД) Nф = -------------, где Чзо Nф - подушевой норматив, фактически сложившийся на дату финансирования; Сф - фактические доходы Фонда (взносы на ОМС, финансовые санкции, платежи на неработающее население), предусмотренные на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования, на дату финансирования; Ф - фонды межтерриториальных расчетов, выравнивания территорий, финансирования областных ЛПУ; ВД - ведение дела Фонда; Чзо - общая численность застрахованных на территории действия страховщиков. 4. Определение нормативных дифференцированных коэффициентов для страховщиков: Зcj x Чзо Кнdi = --------------------, где Чзcj x Сф - (Ф + ВД) Кнdi - нормативный дифференцированный коэффициент для j-ого страховщика; Зcj - затраты j-ого страховщика на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования за предшествующий квартал на территории действия страховщика; Чзcj - численность застрахованных j-ым страховщиком на территории его страхования. 5. Определение поправочного коэффициента: Сф - (Ф + ВД) Jn = -------------, где Зcо Jn - поправочный коэффициент; Зсо - затраты страховщиков на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования: Зсо = 3c1 + 3c2 + ... + Зcj 6. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования: Nndj = Nф x Kнdj x Jn 7. Определение размера финансирования страховщика: Vфj = Nndj x Чзcj, где Vфj - объем финансирование j-ого страховщика. 8. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинскую помощь, согласовывает его с департаментом здравоохранения администрации области, союзом ассоциаций врачей Архангельской области, профсоюзом работников здравоохранения Архангельской области, страховыми медицинскими организациями с последующим утверждением администрацией Архангельской области. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
