Постановление Главы администрации Архангельской области от 17.06.2005 № 109

           ГЛАВА   АДМИНИСТРАЦИИ    АРХАНГЕЛЬСКОЙ    ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                     от I7 июня 2005 г.    № 109
                            г. Архангельск

                                   Утратилo силу - Постановление Главы
                                   администрации Архангельской области
                                          от 17.09.2007 г. N 56

     Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
             граждан на территории Архангельской области

 (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области
                        от 19.06.2006 г. N 85)


     В соответствии  с  федеральными  законами  от 28 июня 1991 года №
1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской  Федерации"  (с
изменениями на 23 декабря 2003 года № 185-ФЗ), от 22 августа 2004 года
№ 122-ФЗ "О  внесении  изменений  в  законодательные  акты  Российской
Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов
Российской Федерации  в  связи  с  принятием  федеральных  законов  "О
внесении   изменений  и  дополнений  в  Федеральный  закон  "Об  общих
принципах    организации    законодательных    (представительных)    и
исполнительных  органов  государственной  власти  субъектов Российской
Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в
Российской  Федерации" (с изменениями на 1 апреля 2005 года № 27-ФЗ) и
в целях реализации  государственной  политики  в  сфере  обязательного
медицинского   страхования   на   территории   Архангельской   области
постановляю:
     1. Утвердить   прилагаемые   Правила  обязательного  медицинского
страхования граждан на территории Архангельской области.
     2. Признать  утратившими  силу  постановления Главы администрации
области:
     от 3  февраля 2003 года № 19 "Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования населения Архангельской области";
     от 10  апреля  2003  года  №  58  "О внесении изменений в Правила
обязательного   медицинского   страхования   населения   Архангельской
области";
     от 25 июня 2003  года  №  96  "О  внесении  изменений  в  Правила
обязательного   медицинского   страхования   населения   Архангельской
области".



     Исполняющий обязанности
     Главы администрации              М.Н.Ситкин



                                                            УТВЕРЖДЕНЫ
                                                  постановлением Главы
                                                 администрации области
                                             от 17 июня 2005 г.  № 109

                               ПРАВИЛА
     обязательного медицинского страхования граждан на территории
                        Архангельской области

 (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области
                        от 19.06.2006 г. N 85)

                          1. Общие положения

     1.1. Правила обязательного медицинского  страхования  граждан  на
территории  Архангельской  области  (далее  -  Правила)  разработаны в
соответствии с федеральными законами от 28 июня 1991 года № 1499-1  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями
на 23 декабря 2003 года № 185-ФЗ),  от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ  "Об
основах  обязательного  социального  страхования" (с изменениями от 31
декабря 2002 года № 190-ФЗ,  от 5 марта  2003  года  №  10-ФЗ,  от  23
декабря  2003  года  №  185-ФЗ),  от  17  июля  1999  года № 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" (с изменениями от 22  августа  2004
года  № 122-ФЗ,  от 29 декабря 2004 года № 199-ФЗ),  от 27 ноября 1992
года № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской  Федерации"
(с  изменениями  на  7  марта  2005 года № 12-ФЗ),  Типовыми правилами
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября
2003  года  №  3856/30-3/и,  другими  нормативными  правовыми  актами,
регулирующими   отношения   в   системе   обязательного   медицинского
страхования граждан.
     1.2. Настоящие    Правила    регулируют   отношения   в   системе
обязательного медицинского  страхования  на  территории  Архангельской
области.
     1.3. Гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи  и
ее  оплата  через  систему  обязательного  медицинского  страхования в
объеме и на условиях действующей на территории  Архангельской  области
Программы  обязательного  медицинского  страхования (далее - Программа
ОМС),  являющейся составной частью Программы государственных  гарантий
оказания  гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на территории Архангельской области.
     Отдельные категории   граждан   имеют   право  в  соответствии  с
Федеральным  законом  "О   государственной   социальной   помощи"   на
дополнительную    бесплатную    медицинскую   помощь   по   программам
государственных гарантий  оказания  гражданам  бесплатной  медицинской
помощи,     которые     предусматривают    обеспечение    необходимыми
лекарственными средствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  (далее  -
необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в
соответствии   с   Перечнем   лекарственных   средств,    утверждённым
федеральным  органом  исполнительной власти,  осуществляющим выработку
государственной политики и нормативное правовое регулирование в  сфере
здравоохранения и социального развития.
     Программа ОМС является составной частью Программы государственных
гарантий    оказания   гражданам   Российской   Федерации   бесплатной
медицинской    помощи    на    территории    Архангельской    области,
разрабатываемой и утверждаемой в установленном порядке.
     Программа ОМС содержит:
     перечень видов  и  объемов  медицинской помощи,  финансируемых за
счет средств обязательного медицинского страхования;
     перечень медицинских    учреждений,    работающих    в    системе
обязательного медицинского страхования,  а  также  условия  и  порядок
предоставления в них медицинской помощи.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская   организация,
медицинское учреждение.
     1.5. Реализацию  государственной политики в области обязательного
медицинского страхования обеспечивают Федеральный  фонд  обязательного
медицинского  страхования и Архангельский областной фонд обязательного
медицинского страхования.

     2. Взаимоотношения Архангельского областного фонда  обязательного
        медицинского страхования со страхователями

     2.1. Архангельский   областной  фонд  обязательного  медицинского
страхования  (далее  -  АОФОМС)  осуществляет  свою   деятельность   в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации и Положением о
территориальном   фонде   обязательного   медицинского    страхования,
утвержденным  постановлением Верховного Совета Российской Федерации от
24 февраля 1993 года№ 4543-1.
     2.2. При   обязательном  медицинском  страховании  страхователями
неработающих   граждан   являются   органы    исполнительной    власти
Архангельской области.
     Взносы на  обязательное  медицинское  страхование   неработающего
населения   в   АОФОМС  уплачиваются  органами  исполнительной  власти
Архангельской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в
областном бюджете.
     2.3. Страхователями для работающих граждан  являются  юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а также  физические  лица,  признанные  плательщиками  единого
социального  налога  (взноса) или иного налога в части,  исчисляемой и
уплачиваемой  в  фонды  обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и
сборах.
     2.4. АОФОМС    осуществляет    регистрацию    страхователей    по
обязательному медицинскому страхованию.
     2.5. При  предоставлении отдельным категориям граждан необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает АОФОМС.

     3. Взаимоотношения   страхователя   и    страховой    медицинской
        организации

     3.1. В  соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",  Положением о
страховых   медицинских   организациях,   осуществляющих  обязательное
медицинское страхование,  утвержденным постановлением Совета Министров
- Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении  изменений
и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании граждан в
РСФСР",   страховыми   медицинскими   организациями,   осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование,  могут  выступать  юридические
лица,  являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с  любыми
предусмотренными   законодательством   Российской   Федерации  формами
собственности,  обладающие необходимым для осуществления  медицинского
страхования  уставным  капиталом,  предусмотренным  Законом Российской
Федерации "Об организации страхового дела в Российской  Федерации",  и
осуществляющие   свою   деятельность   по  обязательному  медицинскому
страхованию   на    некоммерческой    основе    в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации.
     Страховые медицинские организации осуществляют свою  деятельность
на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,   установленном
законодательством Российской Федерации,  которое регулирует  отношения
по обязательному медицинскому страхованию.
     3.2. Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на
основании договора.
     Форма типового  договора  обязательного  медицинского страхования
неработающих  граждан  утверждена  постановлением   Совета   Министров
-Правительства  Российской  Федерации  "О  мерах  по выполнению Закона
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон  РСФСР
"О медицинском страховании граждан в РСФСР".
     3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации" отношения по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином  трудового  договора с работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика   в   Управлении  Федеральной  налоговой  службы  по
Архангельской области и Ненецкому автономному  округу  и  уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части,  исчисляемой и
уплачиваемой  в  фонды  обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и
сборах.
     3.4. Максимальный     объем     обязательств    страховщика    по
индивидуальному   риску  (стоимость  медицинской   помощи,   оказанной
конкретному  лицу  в  течение  срока  действия  договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан  и  периода  страхования
работающих граждан) не определяется.

          4. Взаимоотношения Архангельского областного фонда
                обязательного медицинского страхования
                 и страховых медицинских организаций

     4.1.  АОФОМС  финансирует  страховую  медицинскую  организацию на
основании  договора  между АОФОМС и страховой медицинской организацией
(Приложение N 1 к настоящим Правилам). (В редакции Постановления Главы
администрации Архангельской области от 19.06.2006 г. N 85).
     Финансирование     обязательного     медицинского     страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в соответствии с Порядком определения дифференцированных
подушевых    нормативов   финансирования   территориальной   программы
обязательного  медицинского  страхования  (Приложение  N 2 к настоящим
Правилам). (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской
области от 19.06.2006 г. N 85).
     АОФОМС доводит  до  сведения  страховых  медицинских  организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10  дней  со  дня  их
пересмотра и утверждения.
     4.2. Договор  АОФОМС  со   страховой   медицинской   организацией
регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинской организации.
     АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской  организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
     заключенных договоров  обязательного   медицинского   страхования
неработающих граждан;
     заключенных договоров на оказание лечебно-профилактической помощи
(медицинских   услуг)   по   обязательному  медицинскому  страхованию,
обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;
     заключенных договоров    с    медицинскими   учреждениями   и   с
фармацевтическими организациями,  обеспечивающими надлежащие полноту и
качество    предоставления   необходимых   лекарственных   средств   в
соответствии с Перечнем лекарственных средств.
     4.3. При  недостатке  у страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается  в
АОФОМС за субвенциями в порядке, установленном правлением АОФОМС.
     При установлении экспертами АОФОМС объективных причин  недостатка
финансовых  средств  у  страховой  медицинской  организации  на оплату
предоставленной   застрахованным    гражданам    медицинской    помощи
(неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и
др.) АОФОМС на основании соответствующего решения возмещает  страховой
медицинской организации недостающие средства.
     4.4. Страховые медицинские организации,  их филиалы  (в  пределах
переданных  им  полномочий),  осуществляющие  обязательное медицинское
страхование на соответствующей территории,  отвечают перед  АОФОМС  за
соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми
средствами,  полученными   от   АОФОМС,   сформированными   резервами,
предусмотренными   на  цели  обязательного  медицинского  страхования,
другими доходами,  связанными с проведением обязательного медицинского
страхования,  в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС.
     4.5. В   соответствии  с  договором  АОФОМС  обязан  полностью  и
своевременно финансировать страховую медицинскую организацию.
     АОФОМС сообщает  в  страховую  медицинскую организацию о неуплате
страхователями  взносов  на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего    населения    и    одновременно   информирует   органы
исполнительной  власти   и   прокуратуру   Архангельской   области   о
неисполнении действующего законодательства.
     В случае  неуплаты   страхователями   взносов   на   обязательное
медицинское  страхование  АОФОМС  перечисляет  в течение одного месяца
страховой медицинской организации средства обязательного  медицинского
страхования    в   соответствии   с   дифференцированными   подушевыми
нормативами за счет  имеющихся  резервов.  По  истечении  этого  срока
страховая   медицинская  организация  оплачивает  медицинскую  помощь,
оказанную застрахованным гражданам в  полном  объеме,  за  счет  своих
средств.
     За просрочку перечисления  в  страховую  медицинскую  организацию
средств  на  обязательное  медицинское  страхование  или  за  неполное
выделение средств (из расчета  утвержденных  в  установленном  порядке
дифференцированных  нормативов)  АОФОМС  несет  ответственность  перед
страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
     4.6. Страховые   медицинские   организации   в   соответствии   с
Положением  о  страховых  медицинских   организациях,   осуществляющих
обязательное медицинское страхование,  используют полученные от АОФОМС
по  дифференцированным  подушевым  нормативам  средства  обязательного
медицинского  страхования  на  оплату медицинских услуг,  формирование
резервов,  оплату  расходов   на   ведение   дела   по   обязательному
медицинскому страхованию по нормативам, установленным АОФОМС.
     Для обеспечения  выполнения  принятых  обязательств   по   оплате
медицинской  помощи  в  объёме  Программы  ОМС  страховая  медицинская
организация образует из полученных от АОФОМС средств  необходимые  для
предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв и
резерв финансирования предупредительных мероприятий  по  обязательному
медицинскому  страхованию  в  порядке  и  на  условиях,  установленных
АОФОМС.
     4.7. АОФОМС  устанавливает  для страховых медицинских организаций
единые  нормативы  финансовых  резервов  в  процентах   к   финансовым
средствам,  передаваемым  им  на проведение обязательного медицинского
страхования.  При этом сумма средств  в  запасном  резерве  не  должна
превышать одномесячного,  а в резерве финансирования предупредительных
мероприятий - двухнедельного  запаса  средств  на  оплату  медицинской
помощи в объеме Программы ОМС.
     4.8. АОФОМС  устанавливает   порядок   использования   страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются  финансовые
средства,  формируемые  страховой  медицинской организацией для оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам  (как  остаток
средств,   не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в  текущем
периоде).
     Средства резерва   оплаты  медицинских  услуг  предназначены  для
оплаты в течение действия  договоров  страхования  медицинских  услуг,
оказанных  застрахованным  гражданам  в объеме и на условиях Программы
ОМС.
     4.8.2. В  запасной резерв направляются средства,  предназначенные
на финансирование Программы  ОМС,  формируемые  страховой  медицинской
организацией  для возмещения превышения расходов на оплату медицинских
услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства запасного  резерва  могут  быть  использованы  только на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     4.8.3. В резерв финансирования предупредительных  мероприятий  по
Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской
организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости
среди граждан и других мероприятий,  способствующих снижению затрат на
осуществление Программы  ОМС  при  улучшении  доступности  и  качества
медицинских  услуг  и повышению эффективности использования финансовых
средств медицинскими учреждениями.
     Конкретные направления   использования   резерва   финансирования
предупредительных мероприятий  устанавливаются  правлением  АОФОМС  по
согласованию со страховыми медицинскими организациями.
     4.9. В случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
АОФОМС  со  страховой  медицинской организацией последняя в течение 10
дней  возвращает   АОФОМС   средства,   предназначенные   для   оплаты
медицинских  услуг,  в  том  числе средства сформированных резервов на
оплату  медицинских  услуг  и  запасного  резерва,  оставшиеся   после
выполнения     ею     в     полном     объеме    обязательств    перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на  предоставление
медицинских  услуг по обязательному медицинскому страхованию,  а также
оставшиеся   средства   резерва    финансирования    предупредительных
мероприятий.
     Возврат средств резервов страховой  медицинской  организацией  не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения
нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией.
     4.10. Временно  свободные  средства  запасного  резерва и резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий   по    обязательному
медицинскому  страхованию  могут  размещаться в банковских депозитах и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     4.11. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     4.12. АОФОМС осуществляет  контроль  за  целевым  и  рациональным
использованием    средств   обязательного   медицинского   страхования
страховыми медицинскими организациями.
     4.13. При   выявлении   случаев   нецелевого   и  нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской   организацией   АОФОМС   вправе   расторгнуть  договор  с
одновременным обращением в орган,  выдавший лицензию  на  обязательное
медицинское   страхование,   с   ходатайством   о   применении  к  ней
соответствующих санкций.
     4.14. При  оказании  дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан взаимоотношения между АОФОМС и  страховой
медицинской  организацией  осуществляются  в  соответствии с договором
АОФОМС со страховой медицинской организацией,  на  основании  которого
последняя    осуществляет    страхование    обеспечения   необходимыми
лекарственными средствами  по  регулируемым  ценам  в  соответствии  с
Перечнем лекарственных средств.
     4.14.1. АОФОМС  в   пределах   выделенных   средств   финансирует
страховую    медицинскую   организацию,   осуществляющую   страхование
обеспечения  необходимыми   лекарственными   средствами,   исходя   из
численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг в  соответствии  с  информацией,
содержащейся   в  региональном  сегменте  федерального  регистра  лиц,
имеющих  право  на  государственную   социальную   помощь   (далее   -
федеральный регистр).
     4.14.2. Полученные от АОФОМС средства на обеспечение необходимыми
лекарственными   средствами   отдельных  категорий  граждан  страховая
медицинская организация использует на оплату обеспечения  необходимыми
лекарственными  средствами,  формирование  запасного  резерва и оплату
расходов на ведение дела по  обеспечению  необходимыми  лекарственными
средствами по установленным нормативам.
     В запасной резерв на  оплату  необходимых  лекарственных  средств
направляются средства,  формируемые страховой медицинской организацией
для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на
эти цели.
     Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств
на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату необходимых лекарственных средств.
     4.14.3. В случае прекращения,  в том числе  досрочного,  договора
АОФОМС  со  страховой  медицинской организацией последняя в течение 10
дней возвращает АОФОМС средства,  оставшиеся  после  выполнения  ею  в
полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
     Возврат указанных средств не осуществляется при  пролонгировании,
возобновлении  либо  заключении  нового  договора  АОФОМС со страховой
медицинской организацией.  В этом случае указанные средства остаются у
страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих
платежей  на  оплату  лекарственных  средств,  полученных   гражданами
бесплатно в аптечных учреждениях.

     5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских
        организаций

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования    оказывают    медицинские    учреждения    любой   формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     5.2. Отношения   между   медицинским   учреждением   и  страховой
медицинской организацией (и/или АОФОМС) строятся на основании договора
на  предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
     Согласно статье  23  Закона  Российской  Федерации "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской   Федерации"   договор   содержит:
наименование      сторон,     численность     застрахованных,     виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и
порядок  расчетов,  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи и
использования   средств   обязательного   медицинского    страхования,
ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие  законодательству
условия.
     В целях  организации  контроля за расходованием средств на оплату
необходимых лекарственных средств  страховая  медицинская  организация
передает в медицинское учреждение сведения о гражданах,  имеющих право
на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
     5.3. Медицинское  учреждение,  имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских
услуг) по Программе  ОМС  по  тарифам,  принятым  в  рамках  тарифного
соглашения  по  обязательному  медицинскому  страхованию на территории
Архангельской области.
     5.4. Медицинское   учреждение   ведет   учет   услуг,   оказанных
застрахованным,  и  предоставляет  АОФОМС  и   страховым   медицинским
организациям сведения по формам учета и отчетности.
     5.5. Расчеты  между  страховой  медицинской   организацией   (или
АОФОМС)  и медицинским учреждением производятся путём оплаты страховой
медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
     Порядок оплаты  медицинской  помощи регламентируется Положением о
порядке оплаты медицинской  помощи  (услуг)  в  системе  обязательного
медицинского страхования граждан Архангельской области.
     5.6. При  оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации  медицинской  помощи  в  объёме Программы ОМС застрахованным
гражданам,  а  также  отдельным  категориям  граждан  при  обеспечении
необходимыми    лекарственными    средствами    взаиморасчеты    между
территориальными  фондами   обязательного   медицинского   страхования
производятся в установленном порядке.
     5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации" медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских   услуг   и   за   отказ  в  оказании  медицинской  помощи
застрахованной стороне.  В случае  нарушения  медицинским  учреждением
условий договора страховая медицинская организация вправе частично или
полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.8. Страховая   медицинская  организация  осуществляет  контроль
качества  медицинской  помощи,   предоставленной   застрахованным   по
Программе ОМС, в соответствии с Положением о системе вневедомственного
контроля качества медицинской  помощи  в  учреждениях  здравоохранения
Архангельской   области,   а   также  осуществляет  контроль  качества
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

     6. Страховой   медицинский   полис   обязательного   медицинского
        страхования, права и обязанности застрахованных

     6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании граждан в Российской Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  23  января 1992 года № 41 (с
изменениями от И октября 1993 года № 1018,  от 29 марта  1994  года  №
251,  от  11  сентября 1998 года № 1096),  страховой медицинский полис
обязательного   медицинского    страхования    является    документом,
удостоверяющим   заключение  договора  по  обязательному  медицинскому
страхованию граждан и  имеющим  силу  на  всей  территории  Российской
Федерации,  а  также  на  территориях  других  государств,  с которыми
Российская Федерация  имеет  соглашения  об  обязательном  медицинском
страховании граждан.
     Страховой медицинский    полис     обязательного     медицинского
страхования выдается страховщиком каждому застрахованному гражданину в
соответствии     с     законодательством     Российской     Федерации,
нормативно-правовыми    актами    и   распорядительными   документами,
действующими  в  системе  обязательного  медицинского  страхования  на
территории  Архангельской  области.  На  период  оформления страхового
медицинского полиса обязательного медицинского  страхования  действует
справка, выданная страховой медицинской организацией.
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
АОФОМС  принимает  меры  к недопущению  случаев выдачи застрахованному 
гражданину  двух и  более страховых  медицинских полисов обязательного 
медицинского страхования.
     6.2. При  обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский  полис обязательного медицинского
страхования.
     В случае     необходимости     получения    медицинской    помощи
застрахованный гражданин,  не имеющий возможности предъявить страховой
медицинский полис,  указывает застраховавшую его страховую медицинскую
организацию или обращается за подтверждением в АОФОМС, которые обязаны
подтвердить  медицинскому  учреждению  факт  страхования  и обеспечить
застрахованного   страховым   полисом    обязательного    медицинского
страхования.
     6.3. В  соответствии  с   Инструкцией   по   ведению   страхового
медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении
постоянного места жительства должны возвратить  полученный  ими  ранее
страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по
новому месту жительства.
     При увольнении  застрахованных  работающих  граждан администрация
организации обязана получить  у  них  выданные  страховые  медицинские
полисы.
     6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного
медицинского   страхования   по   личному   заявлению  застрахованного
гражданина,  поданного  в  страховую  медицинскую   организацию,   ему
выдается дубликат полиса.
     6.5. Граждане Российской Федерации имеют  право  на  предъявление
иска  страхователю,  страховой  медицинской организации,  медицинскому
учреждению,  в том числе на материальное возмещение причиненного по их
вине ущерба.



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
                                              к Правилам обязательного
                                              медицинского страхования
                                                 граждан на территории
                                                Архангельской области,
                                           утвержденным постановлением
                                                   Главы администрации
                                              от I7 июня 2005 г. № 109

 (В редакции Постановления Главы администрации Архангельской области
                        от 19.06.2006 г. N 85)

                               ДОГОВОР
      Архангельского областного фонда обязательного медицинского
          страхования со страховой медицинской организацией

     г.___________                              "___"__________200_ г.
     ________________________________________________________________
               (наименование территориального фонда ОМС)
     именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице
     ________________________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О.)
     действующего на основании Положения,
     и________________________________________________________________
            (наименование страховой медицинской организации)
     именуем____в дальнейшем "Страховщик",____________________________
     _________________________________________________________________)
     в лице___________________________________________________________,
                         (должность, Ф.И.О.)
     действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами
     обязательного медицинского страхования граждан на территории
     Архангельской области, утвержденными постановлением администрации
     Архангельской области (далее - Правилами), заключили Договор о
     нижеследующем:

               1. Предмет Договора и обязанности сторон

     1.1. Фонд  принимает  на  себя  обязательства  по  финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных  финансовых  средств  по
заключенным   им   договорам  обязательного  медицинского  страхования
граждан  и/или   по   финансированию   деятельности   Страховщика   по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан по регулируемым ценам.
     Страховщик принимает    на    себя   обязательства   использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением
и условиями настоящего Договора.
     1.2. Фонд  обязуется  на  основании  представленных  Страховщиком
договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан  в рамках
территориальной  программы  обязательного   медицинского   страхования
(далее - Программа ОМС), включая сведения о численности застрахованных
граждан Страховщиком,  внесённых в региональный Реестр  застрахованных
по  обязательному медицинскому страхованию на территории Архангельской
области,  перечислять Страховщику финансовые средства по  утвержденным
дифференцированным  подушевым  нормативам  до  12  и  27 числа каждого
месяца (при наличии финансовых средств у Фонда).
     Средства перечисляются  на застрахованных лиц,  при подтверждении
страхователем уплаты  единого  социального  налога  (взноса),  единого
налога  на  вмененный  доход  для  определенных видов деятельности,  в
частях,  зачисляемых в Фонд,  а  также  уплаты  страховых  взносов  на
обязательное  медицинское  страхование  неработающих  граждан в рамках
Программы ОМС за предыдущий месяц.
     При несвоевременном    или    неполном   внесении   страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика  в  течение  10
дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога
(взноса),  единого налога на вмененный доход  для  определенных  видов
деятельности  в  частях,  зачисляемых  в  Фонд,  и в течение 10 дней с
установленного для органов исполнительной власти Архангельской области
срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение одного месяца.  По истечении этого срока Страховщик оплачивает
медицинскую помощь застрахованным в полном объеме  за  счет  имеющихся
средств по обязательному медицинскому страхованию.
     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до  12  числа  месяца,
предшествующего  расчетному,  и  составляет 50%  стоимости медицинской
помощи, оплаченной Страховщиком за предыдущий месяц.
     Фонд обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства на
организацию обеспечения'необходимыми лекарственными средствами  исходя
из   численности  лиц,  имеющих  право  на  получение  государственной
социальной помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с
информацией,   содержащейся   в   региональном  сегменте  федерального
регистра лиц,  имеющих право на получение  государственной  социальной
помощи (далее - федеральный регистр).
     1.3. При недостатке у Страховщика финансовых  средств  на  оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
в рамках Программы ОМС Фонд рассматривает  возможность  предоставления
субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования
потребности в дополнительных средствах.
     При установлении  экспертами  Фонда объективных причин недостатка
финансовых  средств  у  Страховщика  на  оплату   медицинской   помощи
застрахованным    лицам   (неточность   дифференцированных   подушевых
нормативов,  повышенная  заболеваемость   и   т.п.)   Фонд   возмещает
страховщику 100 % недостающих средств.
     1.4. Фонд   ежеквартально    пересматривает    дифференцированные
подушевые    нормативы   финансирования   обязательного   медицинского
страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
     Фонд ежемесячно  передает  Страховщику сведения о лицах,  имеющих
право   на   обеспечение   необходимыми   лекарственными   средствами,
содержащиеся   в   федеральном   регистре   с  соблюдением  требований
законодательства об информации, информатизации и защите информации.
     1.5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь,
входящие в Программу  ОМС,  или  коэффициенты  индексации  тарифов  не
позднее 10 дней после их утверждения.
     1.6. Фонд  предоставляет  Страховщику  информацию,  связанную   с
обеспечением     обязательного     медицинского     страхования,    по
соответствующей  территории  страхования,  в  течение  десяти  дней  с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
     1.7. Фонд предоставляет Страховщику  ежеквартально  информацию  о
финансовом  положении  Фонда  (объем  зачисленных  финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
     1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства,  Правил и  других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
     1.9. Страховщик  оплачивает  по  согласованным  в   установленном
порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС.
     Страховщик оплачивает   дополнительную   бесплатную   медицинскую
помощь,   предусматривающую  обеспечение  необходимыми  лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных  категорий  граждан
при  оказании  амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе Перечня
лекарственных средств.
     1.10. Страховщик осуществляет контроль объемов, сроков и качества
медицинских  услуг,  оказанных   застрахованным.   Плановые   проверки
проводятся   в  соответствии  с  графиком  проверок,  согласованным  с
департаментом здравоохранения администрации Архангельской области.
     1.11. Страховщик  формирует  из  полученных  от  Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     средства на оплату медицинской помощи;
     резерв оплаты медицинских услуг;
     средства на оплату необходимых лекарственных средств;
     запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере____% от
полученных средств,  но не более______________запаса средств на оплату
медицинской помощи;
     запасной резерв   на   финансирование  дополнительной  бесплатной
медицинской   помощи,   предусматривающей   обеспечение   необходимыми
лекарственными средствами в размере_____% от полученных средств, но не
более одномесячного запаса;
     резерв финансирования  предупредительных мероприятий по Программе
ОМС в размере____% полученных средств, но не более 14 дневного запаса;
     средства на ведение дела в размере_____% полученных средств;
     фонд оплаты труда в размере___% средств на ведение дела.
     1.12. Страховщик   обеспечивает   возможность   экспертам   Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной
с исполнением данного Договора. Плановые проверки проводятся Фондом не
реже одного раза в год.
     1.13. Страховщик   ведет  автоматизированный  персонифицированный
учет медицинской помощи  и  учет  необходимых  лекарственных  средств,
отпущенных     отдельным     категориям     граждан    при    оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
     Страховщик предоставляет    Фонду   сведения   о   застрахованных
контингентах,   использовании   средств   обязательного   медицинского
страхования,   использовании   средств  на  дополнительную  бесплатную
медицинскую   помощь,   предусматривающую   обеспечение   необходимыми
лекарственными  средствами  отдельных  категорий  граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи,  по утвержденным  в  установленном
порядке отчетным формам и срокам.
     1.14. Страховщик сообщает Фонду о намерении  досрочно  прекратить
Договор  обязательного медицинского страхования,  а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
     1.15. Стороны  обязуются  обмениваться  информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску   (стоимость   медицинской   помощи,    оказанной    конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
     1.17. В случае прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
Фонда  со  Страховщиком  последний  в течение 10 дней возвращает Фонду
средства,  предназначенные для оплаты медицинских услуг,  в том  числе
средства   сформированных   резервов  -  оплаты  медицинских  услуг  и
запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств
перед   лечебно-профилактическими   учреждениями   по   договорам   на
предоставление  медицинских  услуг   по   обязательному   медицинскому
страхованию,  а  также  оставшиеся средства для финансирования резерва
предупредительных мероприятий.
     Возврат средств  резервов Страховщиком не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления, либо заключения нового Договора.
     1.18. Окончательный    расчет    по    закончившемуся    Договору
производится не позднее 45 дней после его окончания.

                      2. Ответственность сторон

     2.1. За  каждый   день   просрочки   предоставления   Страховщику
финансовых   средств  в  соответствии  с  абзацем  первым  пункта  1.2
настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от
суммы  невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает Фонд от
уплаты требуемой суммы средств.
     2.2. За  несвоевременное  предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пункты 1.4,
1.5,  1.8),  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в сумме ____________
минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по  каждому
документу.
     2.3. При установлении  экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком
требований  Правил,  принятых  в  Архангельской области в части оплаты
медицинской помощи застрахованным лицам,  и Положения о порядке оплаты
медицинской   помощи  (услуг)  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  граждан  на  территории   Архангельской   области,   Фонд
взыскивает  со Страховщика штраф в размере_______от суммы,  выявленных
нарушений.
     2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использовании Страховщик возвращает данную  субвенцию
Фонду и уплачивает ему штраф в размере 20% субвенции.
     2.5. Страховщик  уплачивает  Фонду  за  превышение  расходов   на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 1.11,  кроме превышения  за  счет  собственных
средств,  штраф  в  размере ______ объема перерасходованных финансовых
средств.
     2.6. За    несвоевременное   предоставление   Фонду   информации,
предусмотренной   пунктом   1.14   настоящего   Договора,   Страховщик
уплачивает  Фонду  пеню  в сумме___________минимального размера оплаты
труда  текущего  месяца  за  каждый  день  просрочки  соответствующего
документа.
     2.7. Страховщик    выплачивает    штрафы    и     восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

         3. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     3.1. Срок  действия  настоящего Договора с "___"__________200__г.
по "___"__________200__г.
     3.2. Договор  считается  пролонгированным  на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее,  чем за
30 дней до конца срока.
     3.3. Настоящий Договор прекращается в  случаях:
     истечения срока действия Договора;
     ликвидации одной из сторон;
     принятия судом решения о признании Договора недействительным.
     3.4. Договор может быть прекращен досрочно:
     по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     по инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий
настоящего Договора;
     по инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий
настоящего Договора.
     При досрочном   прекращении   Договора    сторона,    выступающая
инициатором,  извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                          4. Прочие условия

     4.1. Стороны принимают все меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров.  Все  неурегулированные  между  сторонами споры по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     4.2. Настоящий Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
-у Страховщика.
     4.3. Неотъемлемой  частью  настоящего Договора являются следующие
приложения:  список  страхователей,  заключивших   договоры   ОМС,   и
количество застрахованных в соответствии с этими договорами;  сведения
о  количестве  застрахованных  граждан  Страховщиком,   включённых   в
региональный   Реестр  застрахованных  по  обязательному  медицинскому
страхованию на  территории  Архангельской  области,  по  состоянию  на
определённую   дату.   Изменение   количества  застрахованных  граждан
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию  на  территории
Архангельской  области  согласовывается  сторонами ежеквартально до 25
числа месяца, следующего за отчетным.

                     5. Юридические адреса сторон

     Фонд:                             Страховщик:
     ____________________________      ______________________________
     ____________________________      ______________________________
     ____________________________      ______________________________
   (р/с,ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)     (р/с, ИНН, БИК, ОКПО, КОНХ, КПП)
     ____________________________      ______________________________
     ____________________________      ______________________________
     м.п.                              м.п.




                                                        Приложение N 2
                                 к Правилам обязательного медицинского
                                     страхования граждан на территории
                                                Архангельской области,
                                           утвержденным постановлением
                                           главы администрации области
                                                   от 17.06.2005 N 109
                                       (в редакции от 19.06.2006 N 85)

                               ПОРЯДОК
                    ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ
            ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     1. Архангельский   областной   фонд   обязательного  медицинского
страхования производит расчет дифференцированного подушевого норматива
из  расчета планируемого поступления в следующем за отчетным кварталом
налоговых поступлений,  подлежащих зачислению в территориальные фонды,
страховых    взносов    на    обязательное   медицинское   страхование
неработающего населения,  прочих неналоговых поступлений  (средств  за
лечение граждан других субъектов Российской Федерации),  безвозмездных
поступлений (дотаций,  субсидий) из Федерального  фонда  обязательного
медицинского   страхования   с  учетом  коэффициента  собираемости  за
предыдущий квартал (Рвп).
     Дифференцированный подушевой   норматив  утверждается  правлением
Фонда областного обязательного медицинского страхования ежеквартально.
     2. Архангельский   областной   фонд   обязательного  медицинского
страхования:
     1) формирует  нормированный страховой запас финансовых средств на
обязательное  медицинское  страхование  в   равных   долях   (квартал,
полугодие,  девять месяцев, год), но не более месячного запаса средств
на  оплату  медицинской  помощи  в  объеме  территориальной  программы
обязательного медицинского страхования.
     Размер нормируемого  страхового  запаса  (Рнсз)  определяется  по
формуле:


                     Рнсз = См.п.пгг/12   , где:


     См.п.пгг -  стоимость  медицинской помощи,  оказываемой населению
Архангельской области  в  рамках  Программы  государственных  гарантий
обязательного медицинского страхования.
     Размер нормируемого    страхового    запаса    (Рнсз)    ежегодно
устанавливается областным законом "О бюджете Архангельского областного
фонда обязательного медицинского страхования".
     Предельный размер  нормируемого  страхового  запаса  (Рнсзкв)  на
квартал определяется по формуле:


                           Рнсз = Рнсз/40;

     2) определяет   размер   средств,   необходимых   для  пополнения
нормируемого страхового запаса до рассчитанной величины, по формуле:

                        Рп = Рнсз - Рфсз, где:

     Рп - размер пополнения;
     Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса;
     3) определяет  размер  средств,  направляемых  на   осуществление
текущей  деятельности  фонда  и  его  филиалов  (Рдф),  по  нормативу,
установленному в процентах к размеру поступивших за  квартал  средств.
При этом учитывается смета расходов фонда, утвержденная в соответствии
с   типовой   организационной   структурой   и   численностью   фонда,
рекомендованной    Федеральным   фондом   обязательного   медицинского
страхования;
     4) рассчитывает     среднедушевой     норматив     финансирования
территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср)
по формуле:


                   Нср = Рвп - Рп - РдФ /Чн , где:


     Чн -    численность   застрахованного   страховыми   медицинскими
организациями населения Архангельской области;
     5) вносит  предложение  об  увеличении  тарифа  на согласительную
комиссию при возможности увеличения тарифов на медицинскую помощь;
     6) производит  после  определения  планового  размера поступления
денежных   средств    для    оплаты    медицинской    помощи    расчет
дифференцированного   среднедушевого   норматива  (Нср)  на  следующий
квартал и выносит его для  рассмотрения  и  утверждения  на  правление
Фонда областного обязательного медицинского страхования;
     7) рассчитывает дифференцированные  среднедушевые  нормативы  для
страховых медицинских организаций (Нфд) по формуле:

                    Нфдi = Нср x Кпзi x Кпвi, где:

     Кпзi -  коэффициент  предыдущих  затрат i-й страховой медицинской
организации, который определяется по формуле:


              Кпзi = Сомс(лпу)/Сомс(пос) - Свд,р , где:


     Сомс(пос) - средства ОМС,  поступившие  в  страховую  медицинскую
организацию  за отчетный период (квартал,  полугодие,  девять месяцев,
год) <*>;
     Сомс(лпу) -  средства  ОМС,  направленные  страховой  медицинской
организацией в лечебно-профилактические учреждения в отчетном  периоде
(квартал, полугодие, девять месяцев, год) <*>;
     Свд,р - расходы на ведение дела и резервы  страховой  медицинской
организации;
     Кпвi -   коэффициент   половозрастных   затрат   i-й    страховой
медицинской организации, который определяется по формуле:


             Кпвi = Qр x Чзрi + Qнр x Чзнрi/ Чзрi , где:


     Qр -  половозрастной  коэффициент  потребления медицинской помощи
работающим населением <**>;
     Qнр -  половозрастной  коэффициент потребления медицинской помощи
неработающим населением <**>;
     Чзрi -   численность   застрахованного  работающего  населения  в
отчетном  периоде  (квартал,  полугодие,  девять  месяцев,  год)   i-й
страховой медицинской организацией;
     Чзнрi - численность  застрахованного  неработающего  населения  в
отчетном   периоде  (квартал,  полугодие,  девять  месяцев,  год)  i-й
страховой медицинской организацией;
     Чзi -  общая  численность застрахованного населения i-й страховой
медицинской  организацией  в  отчетном  периоде  (квартал,  полугодие,
девять месяцев, год);
     8) рассчитывает   размер   финансовых   средств   для   страховых
медицинских организаций (Офин) по формуле:

                          Офин = Нфдi x Чзi

--------------------------------
     Примечание:
     <*> Определяется  на  основании  формы  10  (сводная) "Сведения о
поступлении и расходовании денежных  средств  страховыми  медицинскими
организациями".
     <**> Половозрастные коэффициенты:

|————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|          Группы населения          |  Коэффициент потребления   |
|                                    |   медицинской помощи (Q)   |
|————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Работающее население (Qр)           |          0,960305          |
|————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Неработающее население (Qнр)        |          1,039695          |
|————————————————————————————————————|————————————————————————————|