в лице
_________________________________________________________,
(Ф.И.О.,
должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ____________________________
(Ф.И.О.,
подпись)
«___»____________________
20__ г. М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о
предоставлении лицензии на
медицинскую
деятельность (для юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что соискатель лицензии ___________________
_______________________________________________________________
(наименование соискателя
лицензии)
_______________________________________________________________
представил, а
лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Республики Коми
________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
принял
«___»___________ 20__ г. за №_____ в количестве ___________ листов
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Количество
листов
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
2.
|
Копии учредительных
документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
|
|
3.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре, – сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)
|
|
|
4.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
|
|
5.
|
Сведения о наличии
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ
(услуг)
|
|
|
6.
|
Сведения о
государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
7.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие:
у руководителя
медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации,
ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя
структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление
медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского
и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "организация здравоохранения и общественное
здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя
структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего
медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования,
послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста
(для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности
не менее 5 лет;
у индивидуального
предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста,
а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а
также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего
медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского
образования
|
|
|
8.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного
медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием)
|
|
|
9.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого
профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
10.
|
Копия документа,
подтверждающего уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии*
|
|
|
11.
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
|
|
*Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
|
Документы сдал:
|
Документы принял:
|
|
соискатель
лицензии/представитель
соискателя лицензии:
|
должностное лицо
лицензирующего органа:
|
|
_______________________________
_______________________________
|
_______________________________
_______________________________
|
|
(Ф.И.О.,
должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
М.П.
|
М.П.
|
|
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(реквизиты доверенности)
|
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
(В редакции Указа Главы Республики Коми от 28.09.2016 г. № 120)
|
Дата регистрации:
|
|
|
|
|
|
(заполняется
лицензирующим органом)
|
|
|
В Министерство здравоохранения Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный №
__________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
_______________________________________________________.
(наименование
лицензирующего органа)
I. В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
*реорганизацией юридического лица в форме слияния
*изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего
его личность
*изменением адреса места нахождения юридического лица/ изменением места
жительства индивидуального предпринимателя
*изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
|
№
п/п
|
Сведения о
заявителе
|
Сведения
о
лицензиате/лицензиатах
|
Новые
сведения о
лицензиате
или его правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность,
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места
нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании
юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц /сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
_________________
_______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
выдачи_____________
Бланк:
серия __________________
№
_____________________
Адрес:__________________
_______________________
|
Выдан
______________
____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи
_________
Бланк:
серия
_______________
№
__________________
Адрес: ______________
____________________
|
|
7.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый
государственный реестр юридических лиц /Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
________________________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
___________________________________
Бланк:
серия
_________________________________________
№
____________________________________________
Адрес:________________________________________
______________________________________________
|
|
8.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
|
9.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
_________________
_______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи
____________
Бланк:
серия
__________________
№
_____________________
Адрес:_________________
|
Выдан
______________
____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи
_________
Бланк:
серия
_______________
№
__________________
Адрес:______________
|
|
10.
|
Сведения о
распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса
места осуществления деятельности
|
___________________________________________
(орган,
принявший решение)
______________________________________________
Реквизиты
документа___________________________
|
|
11.
|
Адрес(а)
места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
12.
|
Номер
телефона, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
II. В связи с:
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
*изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в
лицензии
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
*прекращением выполняемых работ (услуг)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа,
удостоверяющего его личность
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование (в
случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Номер телефона, факс, адрес
электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
8.
|
*изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
*изменением перечня работ
(услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в
лицензии
|
|
8.1.
|
Сведения о
новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо
сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы
(услуги)
Сведения о
новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при
осуществлении медицинской деятельности
|
Адрес:
_________________________________
_______________________________________
виды работ
(услуг):______________________
_______________________________________
|
|
8.2.
|
Сведения о
наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие
права зарегистрированы в указанном реестре, – сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты
документов: __________________
|
|
8.3.
|
Сведения о наличии выданного в
установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
работ (услуг)
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
|
|
8.4.
|
Сведения о государственной
регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
9.
|
*прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
*прекращением
выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
9.1.
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает
деятельность.
Выполняемые работы (услуги),
которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской
деятельности
|
Адрес:
_________________________________
_______________________________________
виды работ
(услуг): ______________________
_______________________________________
|
|
9.2.
|
Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического прекращения
работ (услуг), которые лицензиат
прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу
осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
|
10.
|
Контактный телефон, факс лицензиата
(в случае, если имеется)
|
|
|
11.
|
Адрес электронной почты
лицензиата, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
*нужное указать
в лице
_________________________________________________________,
(Ф.И.О.,
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического
лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического
лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
_________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность
представленных документов подтверждаю.
Руководитель
организации-лицензиата ______________________________
(Ф.И.О., подпись)
«___»____________________
20__ г.
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о
переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется,
что лицензиат (правопреемник) ______________
________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
________________________________________________________________
представил, а
лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Республики Коми
_________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
принял
«___»___________ 20__ г. за №_____ в количестве ____ листов нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности:
I. В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
*реорганизацией юридического лица в форме слияния
*изменением наименования лицензиата
*изменением адреса места нахождения лицензиата
*изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Количество
листов
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей
лицензии
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий
уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
|
|
|
4.
|
Доверенность на лицо,
представляющее документы
|
|
II. В связи с:
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
*изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
№
п/п
|
Наименование
документов
|
Количество
листов
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей
лицензии
|
|
|
3.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в
указанном реестре, – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или)
помещениях)
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и
(или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого
профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
7.
|
Сведения о наличии
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
|
|
8.
|
Сведения о
государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
9.
|
Копия документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
|
|
|
10.
|
Доверенность на лицо, представляющее документы
|
|
|
Документы сдал:
|
Документы принял:
|
|
лицензиат/представитель
лицензиата:
|
должностное лицо
лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
М.П.
___________________________________
___________________________________
___________________________________
|
М.П.
|
|
(реквизиты доверенности)
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)
(В редакции Указа Главы Республики Коми от 28.09.2016 г. № 120)
Дата регистрации: __________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность,
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование (если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование (если имеется)
|
|
|
4.
|
Местонахождение
юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый
адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) / государственный регистрационный номер
записи о создании (для юридического лица)
|
|
|
7.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Наименование,
код подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием почтового индекса)
|
_________________________________________________
Код
подразделения: ________________________________
Адрес
налоговой инспекции: ________________________
_________________________________________________
|
|
9.
|
Данные
документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан:
__________________________________________
(орган,
выдавший документ)
Дата выдачи:
_____________________________________
Бланк:
серия
____________________________________________
№
______________________________________________
|
|
10.
|
Контактный
телефон, факс лицензиата
|
|
|
11.
|
Адрес
электронной почты (при наличии)
|
|
_______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального
предпринимателя)
действующего
на основании ______________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит
прекратить действие лицензии: регистрационный № ___________, выданной
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
____ на срок с ______________ по
__________________
бессрочно
с _______________.
(дата)
Руководитель
организации -
лицензиата
______________________
___________________
(подпись)
(ФИО)
М.П. «____» _____________ 20___ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)
(В редакции Указа Главы Республики Коми от 28.09.2016 г. № 120)
Дата регистрации: ___________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
предоставлении дубликата/копии лицензии
на
осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность,
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Местонахождение
юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Почтовый
адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
4.
|
Государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для
юридического лица)
|
|
|
5.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
6.
|
Контактный
телефон, факс лицензиата
|
|
|
7.
|
Реквизиты
документа или иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной
пошлины
|
|
_______________________________________________________________________________,
(ФИО,
должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя),
действующего
на основании ______________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит выдать
дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
____ на срок с
______________ по ____________________
бессрочно.
Руководитель
юридического
лица/
индивидуальный
предприниматель________________________
___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. «____» ___________ 20___ г.
