Постановление Правительства Тульской области от 05.06.2013 № 263

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого  вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии

<*>  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>  прекращением  выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если       имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица;  адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;              государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	_________________________ (наименование, номер, дата документа, сумма)
8.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги). Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
10.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:___________
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения _________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
11	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*>  прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые  лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
12.	Контактный телефон, факс  лицензиата  (в случае, если имеется)
13.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                               _______________________

                                                                                                        ^{(подпись)}

М.П.

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ПЕРЕЧЕНЬ

осуществляемых работ (услуг)

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

«__» _______ 20_____г.                                _______________________

                                                                             (подпись)

М.П.

ПЕРЕЧЕНЬ

прекращаемых работ (услуг)

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг)

«__» _______ 20_____г.                      _______________________                                     

                                                                            (подпись)

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)  ______________________________________________________________

______________________________________________________________

^{(наименование лицензиата)}

представил в лицензирующий орган - министерство здравоохранения Тульской области       нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <*> изменением наименования лицензиата

    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

    <*>  прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

    <*> истечением срока действия лицензии (лицензий)

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копия документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины   за   переоформление    лицензирующим    органом лицензии <*>
4.	Доверенность

    <*>  Документы,  которые  лицензиат  вправе  представить по собственной инициативе.

II. В связи с:

<*>   изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*>   изменением перечня выполняемых   работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
5.	Копии документов,  подтверждающих  наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.	Копии документов,  подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя или заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов,  подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
10.	Доверенность

___________________________

    <*>  Документы,  которые  лицензиат  вправе  представить по собственной инициативе.

Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
_________________________________	_________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
	Дата ______________________________
______________________________                             (реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

___________________________________________________________________

^{(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)}

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

 ______________________________________

(печать и подпись руководителя лицензиата)

«_____»  ______________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

«__» _______ 20_____г.	(подпись)
_______________________	М.П.

Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

___________________________________________________________________

^{(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)}

Дата выдачи санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	№ санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	Перечень работ (услуг)

«__» _______ 20_____г.	(подпись)
_______________________	М.П.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

	Приложение № 3 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.2013	№ 263

Приложение № 3 к административному регламенту  предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

В министерство здравоохранения

Тульской области

Полное наименование заявителя

Исх. № ______________

от «__» _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

__________________________________________________________________

^{(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)}

__________________________________________________________________

^{(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)}

__________________________________________________________________

^{(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя)}

__________________________________________________________________

^{(идентификационный номер налогоплательщика)}

__________________________________________________________________

^{(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины)}

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

__________________________________________________________________

^{(наименование лицензирующего органа)}

Номер и дата регистрации лицензии __________________________________________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель_____________________________________

___________________________________________________________________

 (подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

_________________________

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450; 2010, № 46, ст. 5918).