Постановление Правительства Тульской области от 05.06.2013 № 263

ПРАВИТЕЛЬСТВО ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 05.06.2013 № 263

О внесении изменений в постановление правительства Тульской области от 29.06.2012 № 293 «Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)»

В соответствии со статьей 34 Устава (Основного Закона) Тульской области правительство Тульской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление правительства Тульской области от 29.06.2012 № 293 «Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» следующие изменения:

а) по тексту приложения к постановлению, по тексту приложений № 4, № 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» текст «министерство здравоохранения и социального развития Тульской области» в соответствующих падежах заменить текстом «министерство здравоохранения Тульской области» в соответствующих падежах;

б) абзац 3 пункта 13 приложения к постановлению исключить;

в) в абзаце 4 пункта 13 приложения к постановлению текст «, - с 1 января 2013 года» исключить;

г) абзац 20 пункта 17 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«постановлением правительства Тульской области от 11.12.2012 № 698 «Об утверждении Положения о министерстве здравоохранения Тульской области» («Тульские известия», № 190, 20.12.2012).»;

д) по тексту приложения к постановлению текст «http://www.tula-zdrav.ru» заменить текстом «http://minzd.tularegion.ru или http://health.tularegion.ru»;

е) пункт 36 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«36. Взимание платы с заявителя за предоставление государственной услуги (предоставление лицензии, переоформление лицензии, выдачу дубликата лицензии) осуществляется в размерах, установленных подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.»;

ж) раздел V приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц

247. Жалоба подается в Министерство в письменной форме, в том числе при личном приеме заявителя, или в электронном виде.

248. Жалоба должна содержать:

а) наименование Министерства, должностного лица Министерства, либо государственного гражданского служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

б) фамилию, имя, отчество (при наличии), сведения о месте жительства заявителя – физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя – юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

в) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, его должностного лица либо государственного гражданского служащего;

г) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решениями и действиями (бездействием) Министерства, его должностного лица либо государственного гражданского служащего. Заявителем могут быть представлены документы, подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

249. В случае, если жалоба подается через представителя заявителя, также представляется документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

а) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);

б) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя и подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

в) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

250. Прием жалоб в письменной форме осуществляется Министерством  в месте предоставления государственной услуги (в месте, где заявитель подавал запрос на получение государственной услуги, нарушение порядка которой обжалуется, либо в месте, где заявителем получен результат указанной государственной услуги).

Время приема жалоб должно совпадать со временем предоставления государственных услуг.

Жалоба в письменной форме может быть также направлена по почте.

В случае подачи жалобы при личном приеме заявитель представляет документ, удостоверяющий его личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

251. В электронном виде жалоба может быть подана заявителем посредством:

а) официального сайта Министерства, в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;

б) федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее – Единый портал).

252. При подаче жалобы в электронном виде документы, указанные в пункте 249 Административного регламента, могут быть представлены в форме электронных документов, подписанных электронной подписью, вид которой предусмотрен законодательством Российской Федерации, при этом документ, удостоверяющий личность заявителя, не требуется.

253. Жалоба на предоставление государственной услуги, порядок предоставления которой был нарушен вследствие решений и действий (бездействия) Министерства, его должностного лица либо государственных гражданских служащих, рассматривается Министерством. В случае, если обжалуются решения руководителя Министерства, жалоба подается заместителю председателя правительства Тульской области в социальной сфере и рассматривается им в порядке, предусмотренном Административным регламентом.

254. В случае если жалоба подана заявителем в Министерство, в компетенцию которого не входит принятие решения по жалобе в соответствии с требованиями пункта 253 Административного регламента, в течение 3 рабочих дней со дня ее регистрации Министерство направляет жалобу в уполномоченный на ее рассмотрение орган и в письменной форме информирует заявителя о перенаправлении жалобы.

При этом срок рассмотрения жалобы исчисляется со дня регистрации жалобы в Министерстве.

255. Жалоба может быть подана заявителем через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее – многофункциональный центр). При поступлении жалобы многофункциональный центр обеспечивает ее передачу в уполномоченный на ее рассмотрение орган в порядке и сроки, которые установлены соглашением о взаимодействии между многофункциональным центром и органом, предоставляющим государственную услугу (далее – соглашение о взаимодействии), но не позднее следующего рабочего дня со дня поступления жалобы.

256. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

а) нарушение срока регистрации заявления о предоставлении государственной услуги;

б) нарушение срока предоставления государственной услуги;

в) требование представления заявителем документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тульской области для предоставления государственной услуги;

г) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тульской области для предоставления государственной услуги;

д) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены законодательством Российской Федерации, Тульской области;

е) требование внесения заявителем при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тульской области;

ж) отказ Министерства, его должностного лица в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

257. В Министерстве определяются уполномоченные на рассмотрение жалоб должностные лица, которые обеспечивают:

а) прием и рассмотрение жалоб в соответствии с требованиями  Административного регламента;

б) направление жалоб в уполномоченный на их рассмотрение орган в соответствии с пунктом 254 Административного регламента.

258. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения, предусмотренного статьей 5.63 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, или признаков состава преступления должностное лицо, уполномоченное на рассмотрение жалоб, направляет соответствующие материалы в органы прокуратуры.

259. Министерство, обеспечивает:

а) оснащение мест приема жалоб;

б) информирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц либо государственных гражданских служащих посредством размещения информации на стендах в местах предоставления государственных услуг, на их официальных сайтах, на Едином портале;

в) консультирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц либо государственных гражданских служащих, в том числе по телефону, электронной почте, при личном приеме;

г) заключение соглашений о взаимодействии в части осуществления многофункциональными центрами приема жалоб и выдачи заявителям результатов рассмотрения жалоб;

д) формирование и представление ежеквартально в правительство Тульской области отчетности о полученных и рассмотренных жалобах (в том числе о количестве удовлетворенных и неудовлетворенных жалоб).

260. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит регистрации не позднее следующего рабочего дня со дня ее поступления. Жалоба рассматривается в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, если более короткие сроки рассмотрения жалобы не установлены Министерством. В случае обжалования отказа Министерства, его должностного лица в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования заявителем нарушения установленного срока таких исправлений жалоба рассматривается в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

261. По результатам рассмотрения жалобы в соответствии с частью 7 статьи 11.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» Министерство принимает решение об удовлетворении жалобы либо об отказе в ее удовлетворении.

При удовлетворении жалобы Министерство принимает исчерпывающие меры по устранению выявленных нарушений, в том числе по выдаче заявителю результата государственной услуги, не позднее 5 рабочих дней со дня принятия решения, если иное не установлено законодательством Российской Федерации, Тульской области.

262. Ответ по результатам рассмотрения жалобы направляется заявителю не позднее дня, следующего за днем принятия решения, в письменной форме.

263. В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:

а) наименование Министерства, рассмотревшего жалобу, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) его должностного лица, принявшего решение по жалобе;

б) номер, дата, место принятия решения, включая сведения о должностном лице, решение или действие (бездействие) которого обжалуется;

в) фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование заявителя;

г) основания для принятия решения по жалобе;

д) принятое по жалобе решение;

е) в случае если жалоба признана обоснованной – сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

ж) сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

264. Ответ по результатам рассмотрения жалобы подписывается уполномоченным на рассмотрение жалобы должностным лицом Министерства.

По желанию заявителя ответ по результатам рассмотрения жалобы может быть представлен не позднее дня, следующего за днем принятия решения, в форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного на рассмотрение жалобы должностного лица и (или) Министерства, вид которой установлен законодательством Российской Федерации.

265.  Министерство отказывает в удовлетворении жалобы в следующих случаях:

а) наличие вступившего в законную силу решения суда, Арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;

б) подача жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

в) наличие решения по жалобе, принятого ранее в соответствии с требованиями Административного регламента в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.

266. Министерство вправе оставить жалобу без ответа в следующих случаях:

а) наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

б) отсутствие возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.»;

з) приложение № 1 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» изложить в новой редакции (приложение № 1);

и) приложение № 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» изложить в новой редакции (приложение № 2);

к) приложение № 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» изложить в новой редакции (приложение № 3).

2. Управлению пресс-службы правительства Тульской области опубликовать постановление в средствах массовой информации.

3. Постановление вступает в силу со дня опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года, за исключением подпункта «е» пункта 1 постановления, вступающего в силу со дня опубликования и распространяющегося на правоотношения, возникшие с 3 января 2013 года.

Первый заместитель губернатора Тульской области – председатель правительства Тульской области		Ю.М. Андрианов
	Приложение № 1 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.2013		№ 263

Приложение № 1 к административному регламенту  предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)

от___________________ 20 ___ г. В министерство здравоохранения Тульской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)  индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность  индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица;  адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать  почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего    факт внесения сведений о юридическом  лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном   предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ)  Дата выдачи _______________ Бланк: серия ________________ № ______________________ Адрес _____________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______________ № ______________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении № 1 к заявлению
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ______________________
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	______________________ (наименование, номер, дата документа, сумма)
13.	Контактный телефон, факс  юридического лица (индивидуального предпринимателя)  и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

.«__» _______ 20_____г

М.П.

___________(подпись)_____________

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ПЕРЕЧЕНЬ

заявляемых работ (услуг)

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

«__» _________ 20_____г.

 М.П.  

____________(подпись)________________

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

^{(наименование соискателя лицензии)}

_______________________________________________________________

представил в лицензирующий орган - министерство здравоохранения Тульской области

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
5.	Копии  документов, подтверждающих  наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
7.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.	Копии  документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
11.	Копия документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины за предоставление лицензии <*>
12.	Доверенность

___________________________

    <*>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по собственной инициативе.

Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
__________________________________	______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
	Дата ____________________________
________________________________ (реквизиты доверенности)

М.П.                                                                                       М.П.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________

^{(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)}

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

«__» _______ 20_____г.               М.П.        ___________(подпись)_____

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________________

^{(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)}

Дата выдачи санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	№ санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологи-ческого заключения	Перечень работ (услуг)

«__» _______ 20_____г.                                                                                 М.П.  _________(подпись)____________

	Приложение № 2 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.2013	№ 263

Приложение № 2 к административному регламенту  предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)

от___________________ 20 ___ г. В министерство здравоохранения Тульской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «___» ________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________________________

^{(наименование лицензирующего органа)}

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» _________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________________________

^{(наименование лицензирующего органа)}

I. В связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <*> изменением наименования лицензиата

    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

    <*> истечением срока действия лицензии (лицензий)

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма  и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)  индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность  индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица;  адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать  почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;              государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом  лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном   предпринимателе в единый            государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию   юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан __________________ ____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № _________________ Адрес _______________	Выдан ________________ ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ № _______________ Адрес _____________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ________________№ _____ Адрес __________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ ____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ______________ Адрес _______________	Выдан ________________ __________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ № ______________ Адрес _____________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления  деятельности	_________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_______________________
11	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	_________________________________ (наименование, номер, дата документа, сумма)
13	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Форма получения переоформленной лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)