Расширенный поиск

Постановление Правительства Тульской области от 29.06.2012 № 295

 

 II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

 

 

2.

Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)

 

 

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

 

 

4.

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

 

 

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

 

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

 

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

 

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

 

<*> Аптека готовых лекарственных форм ______________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная

______________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный пункт _____________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный киоск _____________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

 

 

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

 

 

Реквизиты документов:__________________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:________________________

____________________________________

9.4

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Реквизиты документов:__________________________

9.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

______________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

 

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

 

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

 

 

 

<*> Аптека готовых лекарственных форм ______________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная

______________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный пункт _____________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный киоск _____________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

 

 

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)                                                     

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________

____________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

 

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

______________________________________

дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

 

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

 

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

 

<*> Аптека готовых лекарственных форм ______________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная

______________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный пункт _____________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный киоск _____________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

 

 

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

 

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

 

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

 

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм ______________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная

______________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный пункт _____________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный киоск _____________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

 

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

 

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей                           (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

 

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

 

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

 

(Сведения о лицензиате)

 

(Новые сведения о  лицензиате)

 

<*> Аптека готовых лекарственных форм __________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная

__________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный пункт __________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

 

<*> Аптечный киоск __________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

 

 <*> Нужное указать.

 

 

 

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

 

 

 «_____»___________20___г.                                                                     ________________

.                                                                                                                                     (Подпись)

 М.П.

 


 

Приложение

к заявлению о переоформлении  лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

 

 

Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________________________________________________________                                                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

 

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*>изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

 


п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

 

2

Оригинал действующей лицензии*

 

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

 

4

Доверенность

 

  

 

                    II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

 


п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

 

2

Оригинал действующей лицензии*

 

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

 

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*

 

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

 

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

 

7

Доверенность

 

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

 

 

 

Документы сдал

лицензиат/представитель лицензиата:

 

 

 

 

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

 

_________________________________

________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________________Дата _________________

              (реквизиты доверенности)                             

Входящий № ___________________                                                                     Количество листов______________ 

М.П.

 

________________________________________________

 


 

Приложение № 3

к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

 

 

 

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

 

 

от____________________________

 

 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

 

 

Регистрационный №_____________________________ лицензии

от «  ______»_____________ 20___г., предоставленной

 

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

 

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

 

2.

Сокращенное наименование        (в случае, если имеется)

 

 

3.

Фирменное наименование       (в случае, если имеется)

 

 

4.

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

 

 

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

 

Бланк: серия ___________ № ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

                       (орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи _________________

 

Бланк: серия ___________ № ____________

 

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

 

 

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

 

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

 

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

 

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением                         о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

 <*> Нужное указать

 

 

______________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

 «_____» ______________ 20____ г                                   _____________________                                     

               

                                                                                                         (Подпись)

________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

 


 

Приложение № 4

к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

 

В министерство здравоохранения и социального развития Тульской области

 

Полное наименование заявителя

Исх. № _______________

от «__» _______________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о  предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

 

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

 

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

 

( идентификационный номер налогоплательщика)

 

 

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _______________________ № ______________________________________

 

Руководитель юридического лица          ______________    _______________

                                                                                      (подпись)                   (ФИО)

                                                                      М.П.

__________________________________________________________________

          *За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450)

____________________________________


 

Приложение № 5

к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

 

 

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество гражданина, индивидуального предпринимателя

____________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства гражданина, индивидуального предпринимателя

 

В министерство здравоохранения и социального развития тульской области

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

 

_______________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

_______________________________________________________________

(место нахождения лицензиата/ место осуществления деятельности)

 

вид деятельности ________________________________________________

 

просим предоставить сведения о конкретной лицензии виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений.

 

 

                 М.П.                                    __________    ____________

                                                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

   

 

 «_____» ______________ 20____ г.

___________________________________

 


Информация по документу
Читайте также