II. В связи с:
<*> изменением адресов
мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не
указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
<*> прекращением деятельности
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
<*> истечением срока действия лицензии
(лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, (в случае если
имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места
жительства индивидуального предпринимателя
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица/государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
7.
|
Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес электронной почты
|
|
8.
|
Форма
получения переоформленной лицензии
|
<*>
На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
9.
|
<*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
|
9.1.
|
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида
деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
9.2
|
Сведения о наличии документов, подтверждающих
наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы
в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты
документов:__________________________
|
9.3
|
Сведения о наличии высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения по
указанному новому адресу
|
Реквизиты документов о
высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов:________________________
____________________________________
|
9.4
|
Сведения о наличии дополнительного профессионального
образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской
деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
по указанному новому адресу
|
Реквизиты
документов:__________________________
|
9.5
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям
санитарных правил, выданного в установленном порядке
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
______________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
|
10.
|
<*>
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
10.1
|
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) места
осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
10.2
|
Сведения о наличии высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения по
указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений
медицинских организаций)
|
Реквизиты документов о
высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов:_________________
____________________________________
|
10.3
|
Сведения о наличии необходимого оборудования,
соответствующего установленным требованиям
|
|
10.4
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения
(осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за
исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских
организаций), выданного в установленном порядке
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
______________________________________
дата и № санитарно-эпидемиологического
заключения,
№ бланка заключения)
|
11.
|
<*> прекращением деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
11.1
|
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги,
составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных
средств для медицинского применения
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
11.2
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
|
|
12.
|
<*> прекращением деятельности по выполнению
работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и
указанных в лицензии
|
12.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые
лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической
деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_____________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
12.2
|
Дата фактического
прекращения лицензиатом выполнения,
указанных в лицензии работ, услуг
|
|
13.
|
<*> истечением срока действия лицензии
(лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не
содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе
фармацевтической деятельности в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского
применения
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
|
(Сведения о лицензиате)
|
(Новые сведения о
лицензиате)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт __________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск __________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
<*> Нужное указать.
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.
руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
«_____»___________20___г.
________________
.
(Подпись)
М.П.
|
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
|
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник) ______________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий
орган ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в
форме слияния
<*> изменением наименования
юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения
юридического лица
<*>изменением адреса места
осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением места жительства
индивидуального предпринимателя
<*> изменением имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
<*> изменением перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не
указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии
(лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии*
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии*
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
|
|
4
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии*
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии*
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности*
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним *
|
|
6
|
Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном
основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности (на объекты
недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
|
|
7
|
Доверенность
|
|
* Документы,
которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы,
которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:
|
|
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
_________________________________
|
________________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
____________________________________________Дата
_________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №
___________________
Количество
листов______________
М.П.
________________________________________________
|
Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
«Лицензирование фармацевтической деятельности»
|
Регистрационный номер: _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
от____________________________
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
|
Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный
№_____________________________ лицензии
от
« ______»_____________ 20___г., предоставленной
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, (в случае если
имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места
жительства индивидуального предпринимателя
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических
лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ______________
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _______________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ____________
|
9.
|
Адреса(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги,
составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных
средств для медицинского применения
|
|
10
|
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
|
|
11.
|
Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес электронной почты
|
|
12.
|
Форма
получения юридическим лицом
уведомления о решении лицензирующего органа
|
<*>
На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
<*> Нужное указать
______________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
«_____»
______________ 20____ г _____________________
(Подпись)
________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий
намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности
не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности (часть 14
ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
|
Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
«Лицензирование фармацевтической деятельности»
|
В министерство здравоохранения и социального развития
Тульской области
Полное
наименование заявителя
Исх. № _______________
от «__» _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на
осуществление фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(место
нахождения юридического лица)
(государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица)
( идентификационный номер
налогоплательщика)
просит
предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, выданной
_________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от
_______________________ № ______________________________________
Руководитель
юридического лица ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
М.П.
__________________________________________________________________
*За выдачу дубликата лицензии
уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового
кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации,
2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450)
____________________________________
|
Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
«Лицензирование фармацевтической деятельности»
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется)
отчество гражданина, индивидуального предпринимателя
____________________________________
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места
жительства гражданина, индивидуального предпринимателя
|
В министерство здравоохранения и
социального развития тульской области
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о
конкретной лицензии
_______________________________________________________________
(полное
наименование лицензиата)
_______________________________________________________________
(место
нахождения лицензиата/ место осуществления деятельности)
вид деятельности
________________________________________________
просим
предоставить сведения о конкретной лицензии виде выписки из реестра лицензий,
либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об
отсутствии запрашиваемых сведений.
М.П.
__________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
«_____»
______________ 20____ г.
___________________________________