Решение Тверской городской Думы г. Твери от 25.03.2008 № 40

 



                       ТВЕРСКАЯ ГОРОДСКАЯ ДУМА

                            Р Е Ш Е Н И Е                            


25.03.2008 N 40
г. Тверь

О   внесении   изменений   в   решение
Тверской  городской Думы от 23.03.2000
N 46   "О   Положении   о   проведении
аттестации  муниципального служащего в
городе Твери"

     В соответствии с Федеральным законом от  02.03.2007  N  25-ФЗ  "О
муниципальной  службе  в  Российской  Федерации"  и  законом  Тверской
области от 09.11.2007  N121-ЗО  "О  регулировании  отдельных  вопросов
муниципальной службы в Тверской области"
     Тверская городская Дума р е ш и л а:
     1. Внести в решение Тверской городской Думы от 23.03.2000 N 46 "О
Положении о проведении аттестации муниципального  служащего  в  городе
Твери" следующие изменения:
     1.1. Положение о проведении аттестации муниципальных  служащих  в
городе Твери (без учета Приложений) изложить в редакции Приложения N 1
к настоящему решению.
     1.2. Приложение   N   1  к  "Положению  о  проведении  аттестации
муниципального  служащего  в  городе  Твери",  утвержденному  решением
Тверской  городской  Думы  от  23.03.2000  N  46  изложить  в редакции
Приложения N 2 к настоящему решению.
     1.3. Приложение   N   2  к  "Положению  о  проведении  аттестации
муниципального  служащего  в  городе  Твери",  утвержденному  решением
Тверской  городской  Думы  от  23.03.2000  N  46  изложить  в редакции
Приложения N 3 к настоящему решению.
     2. Предложить  администрации  города Твери привести правовые акты
администрации в соответствие с настоящим решением.
     3. Опубликовать    настоящее   решение   в   средствах   массовой
информации.
     4. Настоящее решение вступает в силу со дня его опубликования.
     5. Контроль  за  выполнением  настоящего  решения  возложить   на
постоянную  комиссию  по вопросам местного самоуправления и законности
(Деревянко А. В.).


     Глава города Твери          О.С.Лебедев



                                              Приложение N 1 к решению
                                               Тверской городской Думы
                                                    от 25.03.2008 N 40


                                                  Приложение к решению
                                               Тверской городской Думы
                                                    от 23.03.2000 N 46


                              ПОЛОЖЕНИЕ                              
            о проведении аттестации муниципальных служащих            
                            в городе Твери                            

                          I. Общие положения                          

     1. Настоящим Положением в соответствии со статьей 18 Федерального
закона "О муниципальной службе в  Российской  Федерации"  определяется
общий порядок проведения аттестации муниципальных служащих, замещающих
должности  муниципальной  службы  в  органах  местного  самоуправления
города Твери, избирательной комиссии города Твери.
     2. Аттестации не подлежат муниципальные служащие:
     1) замещающие должности муниципальной службы менее одного года;
     2) достигшие возраста 60 лет;
     3) беременные женщины;
     4) находящиеся в отпуске по беременности и родам или в отпуске по
уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет;
     5) замещающие  должности  муниципальной   службы   на   основании
срочного трудового договора (контракта).
     Аттестация   муниципальных   служащих,   указанных   в  пункте  4
настоящей  части,  возможна  не  ранее  чем  через год после выхода из
отпуска.
     3. Аттестация  муниципального служащего проводится один раз в три
года.
     До  истечения трех лет после проведения предыдущей аттестации (но
не  ранее  одного  года  после  нее)  может  проводиться  внеочередная
аттестация    муниципального    служащего.   Внеочередная   аттестация
проводится  по  инициативе  муниципального  служащего  в целях решения
вопроса о присвоении квалификационного разряда.
     Для    проведения    внеочередной    аттестации   по   инициативе
муниципального   служащего   в  целях  решения  вопроса  о  присвоении
квалификационного   разряда   муниципальный   служащий   обращается  с
письменным  заявлением  на  имя  руководителя  соответствующего органа
местного самоуправления, Избирательной комиссии города Твери.
     Внеочередная  аттестация  в  целях  решения  вопроса о присвоении
квалификационного   разряда   не   может   проводиться  по  инициативе
муниципальных  служащих впервые назначенных на должность муниципальной
службы    (за    исключением    лиц,    ранее   замещавших   должности
государственной   службы)   в   течение   года  после  поступления  на
муниципальную службу.
     В  течение  двух  недель  со  дня  поступления заявления издается
правовой  акт  Тверской  городской  Думы,  Администрации города Твери,
Избирательной  комиссии  города Твери, содержащий положения, указанные
в   пункте   4   настоящего   Положения,  либо  вносятся  изменения  в
утвержденный график проведения аттестации.
     Внеочередная аттестация  проводится  в   порядке,   установленном
настоящим Положением.

                II. Организация проведения аттестации                

     4. Для  проведения  аттестации  муниципальных служащих по решению
представителя нанимателя (работодателя) издается правовой акт Тверской
городской  Думы,  Администрации  города Твери,  Избирательной комиссии
города Твери, содержащий положения:
     1) о формировании аттестационной комиссии,  ее составе,  сроках и
порядке ее работы;
     2) об утверждении графика проведения аттестации;
     3) о  составлении  списков  муниципальных  служащих,   подлежащих
аттестации;
     4) о подготовке документов, необходимых для работы аттестационной
комиссии.
     5. В состав аттестационной комиссии включаются:
     1) представитель нанимателя (работодателя) и (или) уполномоченные
им  муниципальные  служащие  (в  том   числе   из   кадровой   службы,
юридического  (правового)  подразделения  и  подразделения,  в котором
муниципальный  служащий,  подлежащий  аттестации,  замещает  должность
муниципальной службы);
     2) представители (как минимум,  один) образовательных учреждений,
других    организаций,    приглашаемые    представителем    нанимателя
(работодателя) в качестве независимых экспертов.
     Состав аттестационной    комиссии   для   проведения   аттестации
муниципальных служащих,  замещающих  должности  муниципальной  службы,
исполнение    должностных    обязанностей   по   которым   связано   с
использованием   сведений,   составляющих    государственную    тайну,
формируется с учетом положений законодательства Российской Федерации о
государственной тайне.
     Состав  аттестационной  комиссии формируется таким образом, чтобы
была   исключена   возможность   возникновения  конфликтов  интересов,
которые  могли  бы  повлиять  на  принимаемые аттестационной комиссией
решения.
     6. Аттестационная  комиссия состоит из председателя,  заместителя
председателя, секретаря и членов комиссии. Все лица, входящие в состав
аттестационной   комиссии,   при  принятии  решений  обладают  равными
правами.
     7. График    проведения    аттестации    ежегодно    утверждается
председателем Тверской городской  Думы,  Главой  администрации  города
Твери,   руководителями   самостоятельных   структурных  подразделений
администрации   города   Твери,   являющихся   юридическими    лицами,
председателем  Избирательной  комиссии  города  Твери  и доводится под
роспись до сведения каждого аттестуемого муниципального  служащего  не
менее чем за месяц до дня его аттестации.
     В графике проведения аттестации указываются:
     1) наименование  органа  местного  самоуправления,  Избирательной
комиссии  города  Твери,  их  структурного  подразделения,  в  котором
проводится аттестация;
     2) список муниципальных служащих, подлежащих аттестации;
     3) дата, время и место проведения аттестации;
     4) дата  представления  в  аттестационную  комиссию   необходимых
документов с указанием ответственных за их представление руководителей
соответствующих подразделений.
     8. Не   позднее   чем  за  две  недели  до  начала  аттестации  в
аттестационную комиссию представляется отзыв об исполнении  подлежащим
аттестации   муниципальным   служащим   должностных   обязанностей  за
аттестационный период,  подписанный его непосредственным руководителем
и   утвержденный   вышестоящим  руководителем  по  форме  определенной
Приложением N 2 к настоящему Положению.
     9. При  каждой  последующей  аттестации в аттестационную комиссию
представляется также аттестационный лист  муниципального  служащего  с
данными предыдущей аттестации.
     10. Кадровая служба не менее чем за неделю до  начала  аттестации
должна  ознакомить  под  роспись  каждого  аттестуемого муниципального
служащего  с  представленным  отзывом  об  исполнении  им  должностных
обязанностей   за   аттестационный   период.   При   этом  аттестуемый
муниципальный служащий вправе представить  в  аттестационную  комиссию
дополнительные    сведения    о   своей   профессиональной   служебной
деятельности за указанный период, а также заявление о своем несогласии
с   представленным   отзывом   или   пояснительную  записку  на  отзыв
непосредственного руководителя.

                      III. Проведение аттестации                      

     11. Аттестация    проводится    с    приглашением    аттестуемого
муниципального  служащего  на  заседание  аттестационной  комиссии.  В
случае неявки муниципального служащего на заседание указанной комиссии
без  уважительной причины или отказа его от аттестации (за исключением
случая внеочередной аттестации по инициативе муниципального служащего)
муниципальный   служащий   может   быть   привлечен  к  дисциплинарной
ответственности  в  соответствии  с  трудовым   законодательством,   а
аттестация переносится на более поздний срок.
     12. Аттестационная    комиссия    рассматривает    представленные
документы,    заслушивает    сообщения   аттестуемого   муниципального
служащего,  а  в  случае   необходимости   -   его   непосредственного
руководителя и (или) иных должностных лиц о профессиональной служебной
деятельности муниципального служащего.
     13. Профессиональная    служебная   деятельность   муниципального
служащего  оценивается  на   основе   определения   его   соответствия
квалификационным  требованиям  по  замещаемой  должности муниципальной
службы,  его участия в решении  поставленных  перед  органом  местного
самоуправления, избирательной комиссией, подразделением данного органа
местного  самоуправления,  сложности   выполняемой   им   работы,   ее
эффективности   и   результативности.   При  этом  должны  учитываться
результаты исполнения муниципальным служащим  должностной  инструкции,
профессиональные   знания  и  опыт  работы  муниципального  служащего,
соблюдение им ограничений,  отсутствие нарушений запретов,  выполнение
требований   к  служебному  поведению  и  обязательств,  установленных
законодательством о муниципальной службе,  результаты профессиональной
подготовки,  а  при  аттестации муниципального служащего,  наделенного
организационно-распорядительными полномочиями по  отношению  к  другим
муниципальным служащим, - также организаторские способности.
     14. Заседание аттестационной комиссии считается правомочным, если
на нем присутствует не менее двух третей лиц, входящих в ее состав.
     15. Решение  аттестационной  комиссии  принимается  в  отсутствие
аттестуемого   муниципального   служащего   и   его  непосредственного
руководителя  открытым  голосованием  простым   большинством   голосов
присутствующих  на  заседании  лиц,  входящих  в состав аттестационной
комиссии.
     При равенстве    голосов    муниципальный   служащий   признается
соответствующим замещаемой должности муниципальной службы.
     16. На  период  аттестации муниципального служащего,  входящего в
состав  аттестационной  комиссии,  его  членство   в   этой   комиссии
приостанавливается.
     17. По  результатам  аттестации  муниципального   служащего,   за
исключением  случая,  указанного  в  пункте  18  настоящего Положения,
аттестационной комиссией принимается одно из следующих решений:
     1) соответствует замещаемой должности муниципальной службы;
     2) не соответствует замещаемой должности муниципальной службы.
     При  принятии  решения  о  соответствии  муниципального служащего
замещаемой  должности  муниципальной  службы  аттестационная  комиссия
вправе дать следующие рекомендации:
     1) о поощрении муниципального служащего;
     2) о повышении муниципального служащего в должности;
     3) об улучшении деятельности муниципального служащего;
     4) о    направлении   муниципального   служащего   на   повышение
квалификации.
     При  проведении  аттестации  и  принятии  решения  о соответствии
муниципального  служащего  замещаемой  должности  муниципальной службы
аттестационная  комиссия  может  принять  также  решение  о присвоении
(очередного) квалификационного разряда муниципальному служащему.
     18. По   результатам   аттестации,   проводимой   по   инициативе
муниципального служащего, аттестационной комиссией принимается одно из
следующих решений:
     1) о присвоении (очередного) квалификационного разряда;
     2) об отказе в присвоении (очередного) квалификационного разряда.
     19. Результаты     аттестации      сообщаются      аттестованному
муниципальному   служащему  непосредственно  после  подведения  итогов
голосования аттестационной комиссии.
     20. Результаты   аттестации   заносятся   в  аттестационный  лист
муниципального  служащего,   составленный   по   форме,   утвержденной
Приложением   N 1   к   настоящему   Положению.  Аттестационный   лист
подписывается  всеми  лицами,  входящими   в   состав   аттестационной
комиссии, присутствовавшими на ее заседании.
     Муниципальный  служащий  знакомится  с  аттестационным листом под
роспись.
     Аттестационный    лист   муниципального   служащего,   прошедшего
аттестацию,  и  отзыв  об  исполнении  им  должностных обязанностей за
аттестационный период хранятся в личном деле муниципального служащего.
     21. Секретарь  аттестационной  комиссии  ведет протокол заседания
комиссии,  в котором фиксирует ее решения  и  результаты  голосования.
Протокол заседания аттестационной комиссии подписывается всеми лицами,
входящими в состав аттестационной комиссии,  присутствовавшими  на  ее
заседании.
     22. Материалы аттестации  муниципальных  служащих  представляются
представителю нанимателя (работодателю) в недельный срок.
     Материалы  аттестации  муниципальных служащих хранятся в кадровой
службе.
     23. При принятии решения аттестационной комиссией о  соответствии
муниципального  служащего  замещаемой  должности  муниципальной службы
представитель  нанимателя  (работодатель)  вправе  принять  решение  с
учетом рекомендаций, данных аттестационной комиссией.
     24. При   принятии    решения    аттестационной    комиссией    о
несоответствии    муниципального    служащего   замещаемой   должности
муниципальной службы представитель нанимателя (работодатель) вправе  в
течение  одного  месяца со дня проведения аттестации принять решение о
понижении муниципального служащего  в  должности  (путем  перевода  на
другую должность муниципальной службы) с его согласия.
     В  случае  несогласия  муниципального  служащего  с  понижением в
должности   или  невозможности  перевода  с  его  согласия  на  другую
должность     муниципальной     службы     представитель    нанимателя
(работодатель)  может  в срок не более одного месяца со дня аттестации
уволить   его   с  муниципальной  службы  в  связи  с  несоответствием
замещаемой    должности    вследствие    недостаточной   квалификации,
подтвержденной  результатами аттестации. По истечении указанного срока
увольнение  муниципального  служащего или понижение его в должности по
результатам   данной   аттестации  не  допускается.  Время  болезни  и
ежегодного  оплачиваемого отпуска муниципального служащего в указанный
срок не засчитывается.
     25. Муниципальный    служащий    вправе   обжаловать   результаты
аттестации в соответствии с законодательством Российской Федерации.



                                              Приложение N 2 к решению
                                               Тверской городской Думы
                                                    от 25.03.2008 N 40

                                            Приложение N 1 к Положению
                                 о проведении аттестации муниципальных
                                               служащих в городе Твери


                         АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ                         
                       муниципального служащего                       

     1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
                                                                      
______________________________________________________________________

     2. Дата рождения ________________________________________________

     3. Сведения    о    профессиональном    образовании,    повышении
квалификации, переподготовке _________________________________________
                                                                      
______________________________________________________________________
       (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и      

______________________________________________________________________
   квалификация по образованию, документы о повышении квалификации,   

______________________________________________________________________
   переподготовке, ученая степень, ученое звание, квалификационный

______________________________________________________________________
                     разряд, дата их присвоения)
                                                                      
______________________________________________________________________

     4. Занимаемая  должность  на  момент аттестации и дата назначения
(утверждения) на эту должность _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     5. Общий трудовой стаж __________________________________________

______________________________________________________________________
               (в том числе стаж муниципальной службы)               

     6. Вопросы к аттестуемому и краткие ответы на них________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     7. Замечания  и  предложения,  высказанные членами аттестационной
комиссии _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     8. Предложения, высказанные аттестуемым работником ______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     9. Краткая оценка выполнения рекомендаций предыдущей аттестации

______________________________________________________________________
            (выполнены, выполнены частично, не выполнены)            

     10. Решение аттестационной комиссии _____________________________
                                                (соответствует
______________________________________________________________________
     занимаемой должности, не соответствует занимаемой должности)

     11. Количественный состав аттестационной комиссии _______________

     На  заседании  присутствовало ____________ членов  аттестационной
комиссии.
     Количество голосов за _________, против ____________.

     12. Рекомендации аттестационной комиссии ________________________

______________________________________________________________________
     (о поощрении муниципального служащего, присвоении очередного

______________________________________________________________________
       квалификационного разряда, о повышении его в должности,

______________________________________________________________________
        о направлении на повышение квалификации, об улучшении

______________________________________________________________________
                            деятельности)

     13. Примечания и особые мнения членов комиссии __________________

______________________________________________________________________


     Председатель аттестационной
     комиссии           ____________ _________________________________
                           подпись         расшифровка подписи


     Заместитель председателя
     аттестационной комиссии ____________ ____________________________
                                подпись       расшифровка подписи


     Секретарь аттестационной
     комиссии ____________ _____________________________
                 подпись       расшифровка подписи


     Члены аттестационной
     комиссии ____________ ______________________________
                 подпись        расшифровка подписи


     Дата проведения аттестации ______________________________________


     С аттестационным листом ознакомился _____________________________
                             (подпись муниципального служащего и дата)


     Место для печати



                                              Приложение N 3 к решению
                                               Тверской городской Думы
                                                    от 25.03.2008 N 40


                                            Приложение N 2 к Положению
                                 о проведении аттестации муниципальных
                                               служащих в городе Твери


             Форма отзыва непосредственного руководителя             

     Ф.И.О. служащего ________________________________________________

     Должность _______________________________________________________

     Подразделение ___________________________________________________

     Дата составления отзыва__________________________________________


     Оценивая результаты работы сотрудника,  ставьте те балы,  которые
по Вашему мнению, соответствуют действительности.

     1  -   Отлично.  Качество    работы    полностью    соответствует
предъявляемым требованиям -5 баллов

     2  -  Хорошо. Качество работы в целом соответствует предъявляемым
требованиям. Требуется незначительное улучшение . - 4 балла

     3  -  Удовлетворительно. Качество работы в основном соответствует
предъявляемым требованиям. Требуется значительное улучшение. - 3 балла

     4  -  Неудовлетворительно.   Качество   работы  не  соответствует
предъявляемым требованиям. - 0 баллов

     Квалификационные требования к профессиональным знаниям и навыкам,
необходимым для исполнения должностных обязанностей:

     1. Знание  в  рамках  компетенции  действующего законодательства,
нормативно-правовых  актов,  а  также  основ  организации  прохождения
муниципальной  службы,  порядка  работы  со  служебной  информацией  и
документами,  составляющими государственную тайну (при наличии допуска
к  государственной  тайне),  структуры администрации города,  Тверской
городской Думы,  Избирательной комиссии города Твери,  соответственно,
основ   делопроизводства,  и  локальных  актов  администрации  города,
Тверской  городской  Думы,  Избирательной   комиссии   города   Твери,
соответственно, в том числе, Правил внутреннего трудового распорядка:

                            |———————————|
                            |———————————|

     2. Ответственность в выполнении  возложенных  задач  и  поручений
вышестоящих в соответствии с должностной инструкцией:

                            |———————————|
                            |———————————|

     3. Инициативность   при   выполнении   заданий   (предложение   и
способность реализации новых идей, касающихся улучшения работы):

                            |———————————|
                            |———————————|

     4. Умение  использования  разнообразных  методов  при  исполнении
обязанностей,  эффективное  сотрудничество с коллегами,  поддерживание
духа сотрудничества, уважение к личному достоинству:

                            |———————————|
                            |———————————|

     5. Результативность   и   эффективность   исполнения  должностной
инструкции (насколько качественно  и  вовремя  удается  справляться  с
рабочими заданиями):

                            |———————————|
                            |———————————|

     6. Способность овладевать  новыми  знаниями,  постоянно  повышать
свою квалификацию:

                            |———————————|
                            |———————————|

     7. Квалифицированная  работа   с   гражданами   (профессионализм,
вежливость, тактичность):

                            |———————————|
                            |———————————|

     8. Навыки эффективного планирования рабочего времени:

                            |———————————|
                            |———————————|

     9. Владение   необходимой   для   работы  компьютерной  и  другой
оргтехникой:

                            |———————————|
                            |———————————|

     10. Навыки  адаптации к новой ситуации и новым подходам в решении
поставленных задач:

                            |———————————|
                            |———————————|

     11. Соблюдение   ограничений   муниципальной  службы  (отсутствие
нарушений запретов и обязательств,  установленных законодательством  о
муниципальной службе):

                            |———————————|
                            |———————————|

     12. Соблюдение трудовой дисциплины и Правил внутреннего трудового
распорядка:

                            |———————————|
                            |———————————|

     13. Знание  и  соблюдение  правил  деловой  этики,  субординации,
требований к служебному поведению в отношениях с коллегами:

                            |———————————|
                            |———————————|

     14. Постоянное  поддержание   имиджа   сотрудника   администрации
города,  Тверской городской Думы, Избирательной комиссии города Твери,
соответственно, (соблюдение достойного внешнего вида, делового стиля):

                            |———————————|
                            |———————————|

     По пунктам  15  -  20  оценка устанавливается - для муниципальных
служащих,  замещающих  высшие,   главные   и   ведущие   муниципальные
должности.

     15.  Навыки  оперативного  принятия  и  реализации управленческих
решений, организации и обеспечения выполнения задач:

                            |———————————|
                            |———————————|

     16. Умение  анализировать  работу подразделения,  делать выводы и
принимать меры для ее эффективности, обладание чувством перспективы:

                            |———————————|
                            |———————————|

     17. Эффективность    взаимодействия    с    государственными    и
муниципальными    органами,    структурными     и     территориальными
подразделениями при реализации поставленных задач:

                            |———————————|
                            |———————————|

     18. Навыки проведения деловых переговоров, публичных выступлений:

                            |———————————|
                            |———————————|

     19. Организаторские  способности и качества (в том числе,  умение
грамотно руководить  подчиненными  и  своевременно  и  профессионально
формулировать задания):

                            |———————————|
                            |———————————|

     20. Управленческие навыки руководителя  (грамотное  использование
современных  методов  руководства,  оценка и отношение к подчиненным в
соответствии  с  результатами  их  работы,  качественная   расстановка
сотрудников   в   подразделении  в  зависимости  от  их  способностей,
ответственность за работу подразделения):

                            |———————————|
                            |———————————|

     Краткая характеристика аттестуемого _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Результат (сумма набранных баллов) _____________________
     Отлично. Качество работы  полностью  соответствует  предъявляемым
требованиям.
     (66 баллов и выше)
     (95 баллов и выше - для руководителей)
     Хорошо. Качество  работы  в  целом  соответствует   предъявляемым
требованиям. Требуется незначительное улучшение.
     (56 - 65 баллов)
     (80 - 94 баллов - для руководителей)
     Удовлетворительно.   Качество  работы  в  основном  соответствует
предъявляемым требованиям. Требуется значительное улучшение.
     (42 - 55 баллов)
     (60 - 79 баллов - для руководителей)

     Неудовлетворительно.    Качество    работы    не    соответствует
предъявляемым требованиям.
     (ниже 41 балла)
     (ниже 59 баллов - для руководителей)


                        П р е д л о ж е н и я:                        
     (ставьте отметки, при необходимости, в нескольких пунктах):     
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|—————|
| 1.| О признании соответствующим замещаемой должности                  |     |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|—————|
| 2.| О присвоении очередного квалификационного разряда ______ класса   |     |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|—————|
| 3.| О повышении квалификации ________________________________________ |     |
|   | _________________________________________________________________ |     |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|—————|
| 4.| О признании несоответствующим замещаемой должности                |     |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|—————|
| 5.| Другое                                                            |     |
|   | _________________________________________________________________ |     |
|   | _________________________________________________________________ |     |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|—————|


     Руководитель _____________________________________________
                            (наименование должности)

            _____________________________________________
                     (подпись, инициалы, фамилия)


     ______________
         (дата)