Постановление Губернатора Тверской области от 19.11.2014 № 183-пг

График работы мобильных групп ГАУ «МФЦ» размещается на сайте ГАУ «МФЦ» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу: www.mfc-tver.ru.

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата ежегодной денежной выплаты

гражданам, награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России", и гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор СССР"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

___________________________

(города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

("Почетный донор СССР")

Я, __________________________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________,

         (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

дата регистрации ______________________________________, предыдущее место

жительства:

___________________________________________________________________.

                      (адрес предыдущего места жительства, места пребывания,

                                                фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную статьей 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

Вид удостоверения о награждении нагрудным знаком		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

Решение о назначении выплаты прошу выслать по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Выплату прошу перечислять через:

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета _____________________ в филиале N _______________________

отделения банка _______________________________________________,

(наименование кредитной организации)

БИК _____________________, ИНН _________________________,

КПП ____________________.

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах,  влекущих  прекращение выплаты, в том числе  в случае изменения места жительства  (пребывания, фактического проживания), не позднее чем в месячный срок с момента их наступления.

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _____________ 20__ г.    __________________________________

                                                                       (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе (доверенном лице) (в случае представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
Наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"___" __________ 20__ г.    _______________________________________

                                                             (подпись законного представителя

                                                                       (доверенного лица))

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата ежегодной денежной выплаты

гражданам, награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России", и гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор СССР"

Блок-схема предоставления государственной услуги

Графический объект

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата ежегодной денежной выплаты

гражданам, награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России", и гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор СССР"

Расписка-уведомление

о приеме (регистрации) заявления

_________________________________________________________________

ТОСЗН/филиалом ГАУ "МФЦ"

принято от _______________________________________________________

Ф.И.О. заявителя

заявление  об  установлении  ежегодной денежной  выплаты  гражданам, награжденным  нагрудным знаком  "Почетный  донор  России"  ("Почетный донор СССР"), с приложением следующих документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов

Подпись сотрудника, ответственного за прием документов:

_____________________   _____________  _______________________

         (должность)                   (подпись)         (расшифровки подписи)

    М.П.

Дата приема документов "____" ______________ 20__ г.

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата ежегодной денежной выплаты

гражданам, награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России", и гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор СССР"

Перечень документов,

передаваемых _________________________ филиалом ГАУ "МФЦ"

                                           (название филиала)

в ТОСЗН _________________________________________________

                                               (города, района) Тверской области

Государственная услуга: "Выплата ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", и гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор СССР".

Заявление ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Заявителем представлены следующие документы:

1. ______________________________________________________________

Наименование  документа   (вид  документа:  оригинал/копия/нотариальная

копия/справочные сведения)

2. ______________________________________________________________

Наименование  документа   (вид  документа:  оригинал/копия/нотариальная

копия/справочные сведения)

3. ______________________________________________________________

Наименование  документа   (вид  документа:  оригинал/копия/нотариальная

копия/справочные сведения)

4. ______________________________________________________________

Наименование  документа   (вид  документа:  оригинал/копия/нотариальная

копия/справочные сведения)

5. ______________________________________________________________

Наименование  документа   (вид  документа:  оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)

Документы передал ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество и должность сотрудника

                                                         филиала ГАУ "МФЦ")

"___" ____________ 20__ г.   ______________________________________

                                                 (подпись сотрудника филиала ГАУ "МФЦ")

Документы принял _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество и должность сотрудника ТОСЗН)

"___" ____________ 20__ г.   ______________________________________

                                                                  (подпись сотрудника ТОСЗН)