Постановление Губернатора Тверской области от 20.01.2015 № 4-пг

График работы мобильных групп ГАУ «МФЦ» размещается на сайте  ГАУ «МФЦ» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу: www.mfc-tver.ru.

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Назначение и выплата единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание семью»

Заявление

о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

_____________________________________________________________________________

наименование организации, в которую подается заявление: территориальный отдел социальной защиты населения (города, района – полностью)

От ____________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус заявителя (мать, отец, лицо, их заменяющее)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи

полный адрес места жительства, места пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ полный адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание семью Денежные средства прошу перечислить  __________________________________________

_____________________________________________________________________________

почтовым переводом либо на личный счет заявителя, открытый в кредитной организации

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, БИК, ИНН, КПП, номер счета заявителя

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных».

_____________                                                                «____»__________________20___года

подпись заявителя                                                                                       дата заполнения заявления                 

 _____________________________________________________________________________

фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица заявителя (далее – представитель заявителя)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) представителя заявителя

_____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющее личность представителя заявителя,  сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющей личность представителя заявителя и дате его выдачи

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и дате его выдачи

________________________                                       «____»__________________20___года 

подпись представителя заявителя                                                            дата представления заявления