Постановление Губернатора Тверской области от 08.07.2014 № 97-пг

График работы мобильных групп ГАУ «МФЦ» размещается на сайте ГАУ «МФЦ» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу: www.mfc-tver.ru.

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления  государственной услуги

«Выплата государственных

единовременных пособий и ежемесячных

денежных  компенсаций при

возникновении поствакцинальных

осложнений»

Заявление

о назначении и выплате государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений

От  ____________________________________________________________________

                                                                                                    ^{(фамилия, имя, отчество заявителя)}

Документ, удостоверяющий личность №________выдан_______(когда)_______(кем)

Адрес ____________________________________________________________

                                                                                                      ^{(полный адрес места жительства)}

Контактный телефон _______________________________________________

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие при возникновении поствакцинальных осложнений, предусмотренное Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Категория льготника________________________________________________________

                                                                                              ^{(наименование категории)}

и производить выплату через ________________________________________________

                                               ^{(наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)}

Меры социальной поддержки по федеральному  или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________________

                                                              ^{(наименование категории, по которой производится выплата)}

Обо всех изменениях, влияющих на выплату государственного единовременного пособия, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения, назначающий государственное единовременное пособие.

 «____»__________________20__г.                        _______________________

                                                                                                                                           ^{(подпись)}       

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом   от 27.07.2006 № 152 –ФЗ «О персональных данных»

«__» ____________ 20__г.              _____________________________

                                                                                 (подпись)

Оборотная сторона заявления

Перечень представленных к заявлению о назначении и выплате государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений документов

(заполняется специалистом)

Заявление________________________________________________________________

                                                                                    ^{(регистрационный номер заявления)}

Иные документы__________________________________________________________

                                                                                                ^{(перечислить, какие именно)}

_________________________________________________________________________

Документы принял и проверил ______________________________________________

                                                                                                    ^{(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)}

«____»___________________20___г.                       ____________________________

                     ^{(дата приема заявления)                                                                         (подпись специалиста)}

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления

 государственной услуги «Выплата

государственных единовременных

пособий и ежемесячных денежных

компенсаций при возникновении

поствакцинальных осложнений»

Заявление

о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

От              ____________________________________________________________________

                                                                                                    ^{(фамилия, имя, отчество заявителя)}

Документ, удостоверяющий личность №_____выдан_______(когда)____________(кем)

Адрес _________________________________________________________________

                                                                                         ^{(полный адрес места жительства)}

Контактный телефон ____________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию при возникновении поствакцинальных осложнений, предусмотренную Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Категория льготника_____________________________________________________

                                                                                              ^{(наименование категории)}

и производить выплату через ____________________________________________________________________________

                          ^{(наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)}

Меры социальной поддержки по федеральному  или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________

                                                              ^{(наименование категории, по которой производится выплата)}

Обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения, назначающий ежемесячную денежную компенсацию.

«____»__________________20__г.                        _______________________

                                                                                                                                      ^{(подпись)}       

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152 –ФЗ «О персональных данных»

«__» ____________ 20__г.              _____________________________

                                                                                   (подпись)

Оборотная сторона заявления

Перечень представленных к заявлению о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений документов

(заполняется специалистом)

Заявление_______________________________________________________________

                                                                         ^{(регистрационный номер заявления)}

Иные документы____________________________________________________________________

                                                                    ^{(перечислить, какие именно)}

Документы принял и проверил_____________________________________________

                                                                            ^{(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)} «____»___________________20___г.                       ____________________________   

      ^{(дата приема заявления)                                                                          (подпись специалиста)}

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выплата государственных единовременных

пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении

поствакцинальных осложнений"

Блок-схема

последовательности действий при предоставлении государственной услуги

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления

 государственной услуги «Выплата

государственных единовременных

 пособий и ежемесячных денежных

компенсаций при возникновении

поствакцинальных осложнений»

Перечень документов к заявлению о назначении и выплате государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений, передаваемых__________________филиалом ГАУ «МФЦ

                                                 (название филиала)

       в ТОСЗН ___________________(города, района) Тверской области

Государственная услуга: «Выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений»

Заявление ____________________________________________________________________

                                                  (регистрационный номер заявления)

Заявителем представлены следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)

2._______________________________________________________________________ 

Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)

3._______________________________________________________________________

Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)

4._______________________________________________________________________

Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)

5._______________________________________________________________________

Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)

Документы передал

 _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста филиала ГАУ «МФЦ»)

«_____»__________________20_____г. _____________________________________

                                                                    (подпись специалиста филиала ГАУ «МФЦ»)

Документы принял _______________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество и должность сотрудника ТОСЗН)

«____»_______________20____г.__________________(подпись сотрудника ТОСЗН)

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления

 государственной услуги «Выплата

государственных единовременных

пособий и ежемесячных денежных

 компенсаций при возникновении

поствакцинальных осложнений»

ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Вы обратились за _____________________________________________________Заявление о назначении и выплате принято «_____» ________________ 20___г.,

зарегистрированное за № _________________________________________________

По результатам рассмотрения заявления принято решение: отказать в назначении _____________________________________________________________

в соответствии с _________________________________________________________

                                                  ^{(причина отказа в назначении со ссылкой на действующее законодательство)}

^{_________________________________________________________________________________________________________}

________________________________________________________________

Приложение: документы на _________ листах.

Начальник территориального отдела

социальной защиты населения            ___________________  _________________ 

                                                                                                               ^{(подпись)                                (расшифровка подписи)}

Исполнитель

Телефон

«____»___________________20___г.