|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 № 1547Страховщик принимает на себя обязательства: осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области и других, утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых актов; вести автоматизированный учет и контроль численности застрахованного населения; проводить контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, включая обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; осуществлять контроль за предоставлением застрахованным гражданам бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; своевременно оплачивать счета лечебно-профилактических учреждений; использовать полученные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора; вести автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи; вести контроль за выполнением лечебно-профилактическим учреждением установленных объемов медицинской помощи в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 1.2. Фонд финансирует Страховщика исходя из численности застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии и подтвержденную договорами обязательного медицинского страхования и списками застрахованных на бумажных носителях. В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию. Фонд представляет страховщику сведения о страхователях, снятых с учета в фонде в срок до 5 числа каждого месяца. Страховщик обязан до 20 числа каждого месяца проводить работу по расторжению заключенных со страхователями, снятыми с учета, договоров страхования. (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 1.3. Для получения средств обязательного медицинского страхования Страховщик представляет Фонду: вновь заключенные договоры обязательного медицинского страхования, списки застрахованных и изменения к ним на бумажных и магнитных носителях в срок ______________; реестр всех заключенных договоров обязательного медицинского страхования, представленный на магнитном носителе, с указанием номеров договоров, полных наименований страхователей, основных государственных регистрационных номеров страхователей (ОГРН), индивидуальных номеров налогоплательщика страхователей (ИНН), кодов причины постановки на учет страхователей (КПП), регистрационных номеров страхователей по обязательному медицинскому страхованию, кодов страхователей по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), численности застрахованных по каждому договору в срок __________. 1.4. Фонд обязуется финансировать Страховщика после сверки списков и численности застрахованных, представленных Страховщиком на бумажных носителях, с аналогичными сведениями, представленными на магнитных носителях, и составления двухстороннего акта о принятии численности к финансированию. Порядок ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области утверждается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования и является для Страховщика обязательным. 1.5. Фонд при наличии финансовых средств перечисляет Страховщику финансовые средства в режиме "аванс" - "окончательный расчет" в сроки __________________, с учетом сумм, подлежащих удержанию с них в установленном порядке. 1.6. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств: средства на ведение дела в размере ____% от полученных от Фонда финансовых средств. Из средств на ведение дела Страховщик формирует фонд оплаты труда (заработная плата с учетом начислений на оплату труда) в размере до __%; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) средства на оплату медицинской помощи; запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере _____________________; резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере ____________________________. Формирование и использование резервов осуществляется в соответствии с Положением о порядке формирования и использования страховых резервов страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, утвержденным правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 1.7. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он вправе обратиться в Фонд за субвенцией. При этом Страховщик обязан представить экономически обоснованный расчет. Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение ____________ дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам и наличии финансовых возможностей Фонд возмещает Страховщику до ста процентов недостающих средств. Субвенция может быть предоставлена только после использования Страховщиком на оплату медицинской помощи финансовых средств текущих поступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности. Сумма субвенции не учитывается Страховщиком при расчете средств на ведение дела. 1.8. Фонд ежемесячно производит расчет дифференцированных подушевых нормативов и средств на финансирование страховой медицинской организации в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика. 1.9. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и дополнения или изменения к ним не позднее _________ дней после их утверждения. 1.10. Фонд представляет Страховщику документы, утвержденные органами управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, относящиеся к деятельности Страховщика и связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик. 1.11. Страховщик обязуется оплачивать лечебно-профилактическим учреждениям медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования, по утвержденным тарифам с учетом установленных для конкретного лечебно-профилактического учреждения годовых (с поквартальной разбивкой) объемов медицинской помощи на ______ год. 1.12. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, включая обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. Плановые проверки объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, проводятся не реже одного раза в год в соответствии с ежемесячным планом проверок лечебно-профилактических учреждений, согласованным с Фондом. Целевые проверки лечебно-профилактического учреждения проводятся не реже одного раза в квартал. Проверки обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этом медицинской документации проводятся Страховщиком в форме целевых проверок ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. В случаях превышения лечебно-профилактическим учреждением установленных на квартал объемов медицинской помощи Страховщик проводит целевые экспертизы обоснованности превышения установленных объемов медицинской помощи. 1.13. Страховщик обязан вести постоянный контроль качества медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическим учреждением застрахованным гражданам, и осуществлять защиту прав застрахованных. 1.14. Страховщик обязан обеспечить наличие в лечебно-профилактическом учреждении и в помещении, занимаемом Страховщиком, в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной и доступной для чтения форме следующей информации: о правах застрахованных в системе обязательного медицинского страхования; о местонахождении Страховщика и телефонах; о порядке приема застрахованных им граждан; о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи. 1.15. Страховщик обеспечивает возможность соответствующим службам Фонда осуществлять комплексные, целевые и тематические проверки и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора. Плановые комплексные проверки проводятся один раз в год. При необходимости проводятся внеплановые и тематические проверки. В рамках контроля за проведением Страховщиком экспертиз качества медицинской помощи Фонд имеет право проводить метаэкспертизы. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 1.16. Страховщик представляет Фонду следующую информацию и формы статистической отчетности в установленные сроки: отчет о поступлении и расходовании денежных средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией за январь - _____ 200_ г. (форма 10); отчет "Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования" (форма ПГ) с пояснительной запиской; сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (форма 8); отчет о поступлении и расходовании финансовых средств за ______ 200_ г.; сведения о численности и составе застрахованных по половозрастным группам; сведения о численности и составе застрахованных в разрезе городов и районов области; сведения о сумме представленных к оплате счетов лечебно-профилактических учреждений, об объемах, видах и стоимости медицинской помощи, оплаченной в предшествующем месяце в разрезе лечебно-профилактических учреждений; отчет о расходовании средств на ведение дела за январь - __________200___ г.; сведения об использовании средств резерва финансирования предупредительных мероприятий за ______________ месяц 200_____ г.; сведения об остатках средств на расчетном счете Страховщика; реестр актов планового экспертного контроля качества медицинской помощи; общие справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении; копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств; месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений, согласованный с фондом; акты планового (целевого) экспертного контроля в электронном виде; копии уведомлений об уменьшении финансирования по результатам проверок на бумажном носителе и в электронном виде. (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 1.17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 1.18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 1.19. Страховщик осуществляет проверку реестров застрахованных, которым была оказана медицинская помощь на территории других субъектов Российской Федерации, в течение десяти дней с момента их получения, после чего возвращает в Фонд со справкой о принятых к оплате случаях оказания медицинской помощи и случаях, в оплате которых отказано, с расшифровкой кода причины отказа в разрезе субъектов Российской Федерации. 1.20. Фонд удерживает со Страховщика расходы по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным им гражданам за пределами Тамбовской области, при очередном финансировании. 1.21. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее ______ дней после его окончания. 2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 2.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику финансовых средств Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ____ от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам Фонд освобождается от выплаты пени. В случае если просрочка перечисления Страховщику финансовых средств вызвана несвоевременным представлением одной из страховых медицинских организаций сведений о застрахованном контингенте, предусмотренных пунктами 1.3. и 1.17. (сведения о численности и составе застрахованных по половозрастным группам) настоящего договора, Фонд имеет право самостоятельно перенести сроки финансирования Страховщика на количество дней просрочки представления сведений и освобождается от ответственности по данному пункту Договора. 2.2. В случае выявления фактов незаконного взимания лечебно-профилактическим учреждением с застрахованных граждан денежных средств за медицинские услуги, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования и подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязана обеспечить возмещение застрахованному гражданину лечебно-профилактическим учреждением необоснованно понесенных им расходов в соответствии с Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.3. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.16 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере ____ за каждый день просрочки представления соответствующего документа. 2.4. В случае установления экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования, Страховщик возвращает сумму необоснованно полученной субвенции и выплачивает штраф не позднее десяти дней со дня установления факта необоснованно полученной субвенции, в размере _____% от суммы полученной субвенции. 2.5. За отсутствие надлежащего учета и контроля численности застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. Отсутствием надлежащего учета и контроля является: нарушение сроков внесения изменений в сводную базу застрахованного населения Тамбовской области, установленных Порядком ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, утвержденным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования; отсутствие проведения сверок численности со страхователями в течение года, а также отсутствие приложенного к акту сверки выверенного и подписанного Страховщиком и Страхователем списка застрахованных на дату проведения сверки. 2.6. В случае выявления Фондом факта необоснованного завышения Страховщиком численности застрахованных, являющегося результатом ненадлежащего учета застрахованного им населения либо внесения недостоверных сведений в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, несвоевременного удаления из сводной базы уволенных, выбывших, умерших застрахованных как по вине Страховщика, так и по причине несвоевременной подачи соответствующих сведений Страхователями, Фонд при очередном финансировании удерживает у Страховщика сумму незаконно полученных средств за весь период, в течение которого граждане были неправомерно включены в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области. 2.7. В случае нарушения Страховщиком требований в части порядка страхования работающих и неработающих граждан, установленного Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. 2.8. В случае незаконной выдачи страховых медицинских полисов гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере _____ рублей за каждый случай незаконной выдачи полиса. Фонд также не включает это количество граждан в численность застрахованных и не учитывает их при начислении средств страховой медицинской организации, начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения. 2.9. В случае нарушения Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. 2.10. За невыполнение месячного плана проверок лечебно-профилактических учреждений Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. За невыполнение нормативов объемов и периодичности проверок (плановых, целевых) Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 2.11. За невыполнение нормативов объемов проверок по количеству историй болезни и амбулаторных карт Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. 2.12. При выявлении специалистами Фонда дефектов формирования счетов-фактур и реестров, не обнаруженных Страховщиком, средства, необоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждению, удерживаются со Страховщика при очередном финансировании. 2.13. При ненадлежащем выполнении Страховщиком своих обязанностей по контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в неполном или некачественном проведении проверки лечебно-профилактического учреждения, Фонд приобретает право провести проверку объемов и качества медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении своими силами; при этом необоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждению средства удерживаются со Страховщика при очередном финансировании. За ненадлежащее выполнение своих обязанностей по контролю объемов и качества медицинской помощи Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% от сумм, снимаемых с оплаты медицинских услуг за выявленные в ходе проверки дефекты медицинской помощи. 2.14. При выявлении специалистами Фонда дефектов оказания медицинской помощи, не обнаруженных экспертом Страховщика, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% от сумм, снимаемых с оплаты медицинских услуг за выявленные в ходе проверки дефекты медицинской помощи, указанные в Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 2.15. В случае выявления Фондом факта несоблюдения Страховщиком механизма контроля за выполнением лечебно-профилактическим учреждением установленных объемов медицинской помощи, установленного Положением о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, Фонд проводит целевую экспертизу контроля качества медицинской помощи, результаты оформляет актом целевого экспертного контроля качества медицинской помощи. В случае необоснованного отказа в оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам за пределами территории страхования, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% от стоимости оказанных медицинских услуг. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 2.16. В случае неправомерно отчисленных Страховщиком средств на ведение дела от суммы финансовых средств, полученных от Фонда, а также от сумм доходов, полученных от инвестирования средств обязательного медицинского страхования, или от сумм финансовых санкций, удержанных с лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере необоснованно отчисленных средств. 2.17. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств сформированных резервов, Фонд при очередном финансировании удерживает со Страховщика всю сумму денежных средств, использованную не по целевому назначению. Страховщик также выплачивает Фонду пеню в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы средств, использованной не по целевому назначению. 2.18. Страховщик обязан один раз в шесть месяцев отчитаться перед правлением Фонда об осуществлении своих функций. 2.19. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Срок действия Договора с момента заключения по ____________. 3.2. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия Договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании Договора недействительным. 3.3. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению сторон, совершенному в письменной форме. 3.4. В случае прекращения, в том числе досрочного, настоящего Договора Страховщик обязан произвести окончательный расчет с лечебно-профилактическими учреждениями за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение пяти дней со дня истечения срока действия настоящего Договора или его расторжения. После окончательного расчета с лечебно-профилактическими учреждениями Страховщик в течение десяти дней представляет Фонду отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями, а также оставшиеся средства финансирования резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат Страховщиком средств резервов не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора. При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 4.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой у Страховщика. 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН: СТРАХОВЩИК: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ФОНД: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК: ФОНД: __________________ _________________ "_____"______200___г. "____" _________200___г. М.П. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) г. Тамбов N ______ Страховая медицинская организация ______________________________, ______________________________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N ______ от _________________, выданной _____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность) _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и лечебно-профилактическое учреждение__________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N __________ от ______________, выданной_____________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании __________________________________________, с другой стороны, далее - Стороны, заключили настоящий Договор о следующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать гражданам лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Тамбовской области и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выданы страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования (далее - застрахованным). 2.1. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, утвержденной на соответствующий год, и с учетом установленных объемов медицинской помощи, являющихся неотъемлемой частью настоящего Договора. Учреждение осуществляет материально-техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным по территориальной программе обязательного медицинского страхования. 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь по Перечню заболеваний и видов медицинской помощи, соответствующих лицензии Учреждения и территориальной программе обязательного медицинского страхования, являющемуся неотъемлемой частью настоящего Договора. 2.3. Учреждение оказывает застрахованным медицинскую и лекарственную помощь в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи. 2.4. Учреждение в отношении застрахованного гражданина обязуется: создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедление исходного патологического процесса; не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедление исходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих его развитие; не повышать вероятность и не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния); не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудовой активности; не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей; не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики, лечения, врачебных и финансовых ресурсов; не затруднять проведение диагностических мероприятий и постановку диагноза на этапах медицинской помощи, а также проведение лечения на всех этапах медицинской помощи; не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения, а также оценку принятого тактического решения. 2.5. Учреждение обязуется обеспечить соблюдение прав пациента, предусмотренных статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в том числе право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и настоящего Договора. 2.6. Учреждение обязано оказывать медицинскую помощь в объеме, предусмотренном перечнем медицинских услуг, если при обращении застрахованный предъявил страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить Учреждению факт страхования. 2.7. Учреждение обязано в течение 10 дней после заключения настоящего Договора обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной и доступной форме следующей информации: режим работы Учреждения; перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном Учреждении в соответствии с лицензией; порядок оказания медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования; перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (в соответствии с уровнем Учреждения). 2.8. Страховщик обязан в течение 10 дней после заключения настоящего Договора обеспечить наличие в Учреждении и в помещении, занимаемом Страховщиком, в удобном для ознакомления месте в наглядной и доступной форме следующей информации: о правах застрахованных; о местонахождении и телефонах Страховщика; о порядке приема застрахованных им граждан; о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Учреждение обязуется оказывать содействие и не препятствовать Страховщику в проведении информационной работы в помещении, занимаемом Учреждением. 2.9. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи, предусмотренными Договором, Учреждение обязано организовать пациенту требуемую помощь в другом лечебно-профилактическом учреждении за свой счет или с передачей объемов медицинской помощи. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное Учреждение не имеет лицензии, оно обязано направить пациента в другое лечебно-профилактическое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случае производится за счет средств страховой медицинской организации. 2.10. Учреждение в трехдневный срок в письменном виде должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи. 2.11. Учреждение обязано доводить до сведения Страховщика обстоятельства, в результате которых медицинская помощь, входящая в территориальную программу обязательного медицинского страхования, была оказана застрахованным гражданам на платной основе, а также случаи приобретения пациентом за счет собственных средств лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год. 2.12. Учреждение: ведет в электронном виде индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с требованиями, установленными регламентом информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования; проводит все финансовые операции по зачислению и использованию средств обязательного медицинского страхования с расчетного (текущего) счета обязательного медицинского страхования и обеспечивает учет средств обязательного медицинского страхования согласно правилам ведения бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях; осуществляет учет и отнесение кассовых расходов согласно действующей экономической классификации бюджетов; обеспечивает целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования; своевременно осуществляет постановку на бухгалтерский учет материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, с соблюдением сроков и правил проведения инвентаризации материальных ценностей; ведет учет и формирует отчетность по реализации обязательного медицинского страхования и представляет Страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 3. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 3.1. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размер и структура которых определяются тарифным соглашением, заключенным между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, управлением здравоохранения Тамбовской области, финансовым управлением Тамбовской области, Тамбовской областной организацией профсоюза работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями. 3.2. Порядок оплаты регламентируется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Тамбовской области, утвержденным согласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. 3.3. Расчеты между сторонами осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги в режиме "аванс" - "окончательный расчет". В срок _____________________ Страховщик перечисляет Учреждению аванс в размере _________________________. Окончательный расчет с Учреждением Страховщик производит после проведения медико-экономической экспертизы счета и реестра пролеченных больных и подписания акта по ее результатам в срок ______________________, но не позднее месяца со дня представления Учреждением документов для оплаты. 3.4. Учреждение формирует раздельные счета пролеченных работающих и неработающих граждан в соответствии с требованиями, установленными регламентом информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования, проводит их предварительный контроль и ежемесячно в срок до___________ представляет их Страховщику для оплаты. 3.5. Страховщик на аппаратно-программном комплексе принимает и в течение____ дней проводит медико-экономическую экспертизу счетов и реестров Учреждения, составляет в двух экземплярах акт медико-экономической экспертизы счета и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) и в срок ______________с момента его составления передает его Учреждению для ознакомления. Страховщик имеет право по результатам медико-экономической экспертизы полностью или частично отказать Учреждению в оплате счетов за оказанные медицинские услуги в случаях, установленных Положением о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. Страховщик в срок, установленный пунктом 3.3 настоящего Договора, осуществляет окончательный расчет с Учреждением в соответствии с установленными для Учреждения годовыми (с поквартальной разбивкой) объемами медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом выплаченного аванса, результатов медико-экономической экспертизы (в том числе углубленной медико-экономической экспертизы, проведенной по ранее оплаченным счетам Учреждения) и контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам. При наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы, не разрешенных до истечения срока окончательного расчета с Учреждением, счет за оказанные медицинские услуги оплачивается на неоспариваемую сумму. Согласованная по результатам урегулирования разногласий сумма перечисляется Учреждению в срок _____________________. При недостижении соглашения рассмотрение споров между Страховщиком и Учреждением осуществляется в установленном порядке. 3.6. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 3.4 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести срок окончательного расчета, установленный пунктом 3.3 настоящего Договора, на количество дней задержки представления Учреждением счетов-фактур и реестров пролеченных больных. 3.7. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт. 3.8. Страховщик вправе на основании письменного извещения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, письменно уведомив Учреждение, удержать с него при финансировании средства, использованные Учреждением не по целевому назначению и не восстановленные по предписанию фонда в течение месяца. 4. КОНТРОЛЬ 4.1. Страховщик осуществляет контроль качества медицинской помощи, включая обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 4.2. Контроль осуществляется путем проведения Страховщиком медико-экономических экспертиз счетов и реестров и экспертиз качества оказанной медицинской помощи. Проверки осуществляются: медико-экономическая экспертиза - ежемесячно; плановая экспертиза качества медицинской помощи - не менее одного раза в год; целевая проверка - не реже одного раза в квартал. Проверки обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этом медицинской документации проводятся Страховщиком в форме целевых проверок ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. Оформление результатов проверок осуществляется в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 4.3. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора, в том числе беспрепятственно представлять первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения Учреждением требований к предоставлению медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения Договора. Учреждение обязано ежемесячно представлять Страховщику реестр пролеченных граждан, медицинская помощь, входящая в территориальную программу обязательного медицинского страхования, которым была оказана на платной основе. 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 5.1. В случае нарушения срока окончательного расчета за оказанные медицинские услуги, предусмотренные пунктом 3.3 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ___ за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного обязательства. В случае отсутствия у Страховщика по независящим от него причинам средств обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи, Страховщик освобождается от ответственности по данному пункту Договора. 5.2. В случае непредоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества, Учреждению в соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" частично или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Перечнем нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размерами уменьшения оплаты медицинских услуг (в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области), являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора. 5.3. В случае установления Страховщиком факта незаконного взимания Учреждением с застрахованного денежных средств за медицинские услуги, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, Учреждение обязано возместить застрахованному необоснованно понесенные им расходы на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов за медицинскую помощь в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области. 5.4. В случае, если Учреждение в десятидневный срок не выразило свое несогласие с размером сумм, удерживаемых с него по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, Страховщик уменьшает сумму очередного счета Учреждения, представленного к оплате. 5.5. При наличии разногласий между Учреждением и Страховщиком частичное или полное невозмещение страховой медицинской организацией затрат по оказанию медицинских услуг производится по случаям, не оспариваемым Учреждением. После урегулирования разногласий суммы частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, необоснованно оспоренные Учреждением, снимаются с очередного финансирования, остальная сумма, необоснованно исключенная из счета Страховщиком, перечисляется Учреждению. 5.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 5.7. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 5.8. Возврат Страховщиком Учреждению неправомерно удержанных средств в результате уменьшения оплаты счетов за оказанные медицинские услуги осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерность удержания. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 6. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 6.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих юридических адресов и реквизитов. 7. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон. В случае внесения изменений в федеральные и областные правовые акты, регулирующие общественные отношения в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливающих иные условия по исполнению обязанностей и осуществлению прав сторон настоящего договора, чем условия, установленные договором, стороны обязуются в течение пятнадцати рабочих дней, с момента вступления в силу указанных изменений, путем заключения дополнительного соглашения, привести условия настоящего договора в соответствие с действующим федеральным и областным законодательством. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 7.2. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия Договора; ликвидации одной из Сторон; принятия судом решения о признании Договора недействительным; принятия судом решения о досрочном расторжении Договора. 7.3. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению Сторон, совершенному в письменной форме. 7.4. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях: истечения срока действия (отзыва) лицензии на обязательное медицинское страхование Страховщика; истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за тридцать дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде. 8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его заключения и действует до ______________. 8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за _______________ до его окончания. 9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 9.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Учреждение: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Установленные объемы медицинской помощи на ______ год по территориальной программе обязательного медицинского страхования. 2. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, соответствующих лицензии Учреждения и территориальной программе обязательного медицинского страхования. 3. Перечень нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области). Страховщик: Учреждение: ______________ _______________ "_____"______200___г. "____" _________200___г. М.П. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ о согласительной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Согласительная комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - Согласительная комиссия) создается для оперативного взаимодействия между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, лечебными учреждениями и страховыми медицинскими организациями по вопросам проведения обязательного медицинского страхования и реализации государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области. 1.2. Состав Согласительной комиссии утверждается заместителем главы администрации области, курирующим социальные вопросы, сроком на два года. 1.3. В состав Согласительной комиссии входят: один представитель Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования; один представитель управления здравоохранения области; один представитель Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения; один представитель страховых медицинских организаций; один представитель финансового управления области. 1.4. Председателем Согласительной комиссии является исполнительный директор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования. 1.5. Члены комиссии работают на общественных началах. 1.6. Все стороны, независимо от количества лиц, участвующих в работе Согласительной комиссии, обладают равным количеством голосов. 1.7. Заседания Согласительной комиссии проводятся по мере необходимости. 1.8. Кворумом для проведения заседания является присутствие на нем не менее 2/3 членов Согласительной комиссии. 1.9. Решение принимается открытым голосованием простым большинством голосов от числа присутствующих. 1.10. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председателя является решающим. 1.11. Все заседания Согласительной комиссии протоколируются. Протокол подписывается председателем комиссии. 2. ПОЛНОМОЧИЯ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ 2.1. В полномочия Согласительной комиссии входят вопросы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области и организации персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по Программе государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи: 2.1.1. Рассмотрение и утверждение Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области; 2.1.2. Рассмотрение и утверждение методических рекомендаций по расчету тарифов на оказание медицинских услуг; 2.1.3. Согласование тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области; 2.1.4. Согласование поквартального распределения объемов медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; 2.1.5. Рассмотрение спорных вопросов по расчетам тарифов, возникших при несоответствии штатного расписания и штатных нормативов в лечебно-профилактическом учреждении; 2.1.6. Рассмотрение и утверждение планового функционирования коек в профильных отделениях стационара и дневного стационара; 2.1.7. Разработка расчетных норм времени амбулаторного приема на посещение; 2.1.8. Рассмотрение и утверждение функции врачебной должности по врачебным специальностям амбулаторно-поликлинического приема; 2.1.9. Утверждение регламентов информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по Программе государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи. 2.2. В своей работе Согласительная комиссия руководствуется законами Российской Федерации, постановлениями Правительства Российской Федерации, нормативно-методическими документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, законами области, постановлениями администрации области. ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области УТВЕРЖДЕН Постановлением Правительства ________________________ Российской Федерации (наименование страховой от 23 января 1992 г. N 41 медицинской организации) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС обязательного медицинского страхования граждан N__________________________________________________ (присваивается страховой медицинской организацией) По настоящему полису _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (год рождения, пол, место работы, социальное положение) ______________________________________________________________________ (адрес постоянного места проживания, телефон) имеет право получить медицинскую помощь по Договору обязательного медицинского страхования граждан от "______" _____________________ г. N __________ на период действия Договора с "______" _______________ г. по "________" ______________________ г. в соответствии с утвержденной Программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются. C условиями страхования согласен: _______________________________ (подпись застрахованного) ________________________________________ ___________________________ (полное наименование страхователя) (фамилия, имя, отчество страхового агента) _______________________________________ ___________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) (подпись страхового агента) число, месяц, год число, месяц, год печать печать ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области Порядок ведения списков граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию Страхователи работающего и неработающего населения Тамбовской области представляют страховой медицинской организации списки граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Первично списки представляются на момент заключения договора обязательного медицинского страхования и являются его неотъемлемой частью. В дальнейшем, страхователь обязан представлять страховщику в форме списков сведения об уволенных, выбывших или умерших гражданах в сроки, установленные договором. Страховщик не имеет права самостоятельно вносить изменения в списки застрахованных, представленные страхователем, либо составлять дополнительные списки к договору при непосредственном обращении гражданина в страховую медицинскую организацию. Страхователи несут ответственность за достоверность сведений, внесенных в списки застрахованных, и за своевременность представления сведений об уволенных, выбывших (умерших) застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих права на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, а также несвоевременной подачи страховщику сведений об уволенных и выбывших застрахованных страхователь возмещает страховой медицинской организации убытки, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц. Списки застрахованных, а также уволенных, выбывших, умерших граждан должны быть составлены в печатной форме и заверены подписью руководителя или иного уполномоченного лица и печатью. Списки должны содержать следующую информацию о гражданах: номер полиса ОМС (кроме вновь внесенных в список); фамилия, имя, отчество; страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (при наличии у гражданина страхового свидетельства государственного пенсионного страхования); дата рождения; пол; адрес места регистрации по месту жительства; наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность; социальный статус (для неработающего населения); категория льготности (в случае, если гражданин имеет государственные льготы). Кроме того, списки вновь прибывших или уволенных, выбывших, граждан представляются с обязательным указанием даты подачи списка, а умерших - с указанием даты смерти. Страхователи неработающего населения ежемесячно представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования сведения о численности и социальном составе застрахованных по каждому муниципальному образованию, заверенные подписью уполномоченного лица. Администрация области, в качестве страхователя неработающего населения, обеспечивает ведение администрациями городов и районов электронных списков застрахованных граждан. Все изменения в составе неработающих застрахованных должны своевременно вноситься в электронные списки. Электронные списки застрахованных неработающих граждан ежемесячно представляются страхователями в страховые медицинские организации для проведения сверки состава и численности застрахованных, а также, по требованию, - в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования. Электронные списки представляются в виде файлов формата dBase IV (расширение - .DBF, кодовая страница - 1251) или MS Access следующей структуры: ---------------------------------------------------------------------- Имя поля | Формат | Описание ---------------------------------------------------------------------- NPOLIS Текстовый (12) Номер полиса ОМС* AGRNUM Текстовый (9) Номер договора ОМС* SURNAME Текстовый (50) Фамилия |При заполнении застрахованного|полей разрешается NAME Текстовый (30) Имя |использовать застрахованного|только буквы SECNAME Текстовый (30) Отчество |русского алфавита застрахованного|и дефис DR Дата Дата рождения застрахованного DEND Дата Дата смерти застрахованного** SEX Числовой (1) Пол застрахованного (1 - мужской, 2 - женский) RGN1 Числовой (5) Код области |Таблицы кодировок RGN2 Числовой (5) Код района |областей, или города |районов, RGN3 Числовой (5) Код населенного|населенных пункта |пунктов, улиц STREET Числовой (5) Код улицы |представляются |Тамбовским |областным |фондом |обязательного |медицинского |страхования по |требованию |страхователя на |магнитном |носителе DOM Текстовый (20) Дом KORP Текстовый (10) Корпус KVART Текстовый (10) Квартира STATUS Числовой (2) Код социального статуса (Таблица 1) LGT Числовой (2) Код льготности (Таблица 2) STRAXN Текстовый (14) страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (имеет формат ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ)*** CDOC Числовой (2) Код документа, удостоверяющего личность (Таблица 3) ADST Текстовый (25) Серия документа, удостоверяющего личность ADNT Текстовый (25) Номер документа, удостоверяющего личность STDATE O Дата выдачи полиса ENDDATE Н Дата окончания действия полиса DATE_INS Дата Дата внесения в список DATE_OUT Дата Дата удаления из списка**** ---------------------------------------------------------------------- * - заполняется в случае, если гражданин уже имеет полис обязательного медицинского страхования; ** - заполняется в случае смерти гражданина; *** - заполняется при наличии у гражданина страхового свидетельства государственного пенсионного страхования или в случае нахождения застрахованного в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; **** - заполняется при удалении гражданина из списка (при этом сама запись не удаляется). Кодировка значений социального статуса Таблица 1 ---------------------------------------------------------------------- Код | Наименование ---------------------------------------------------------------------- 1 Работающий 2 Дошкольник 3 Учащийся средней школы 4 Учащийся средне-специального учебного заведения 5 Студент 6 Безработный 7 Беженец (вынужденный переселенец) 8 Пенсионер, получающий пенсию по старости 9 Прочие пенсионеры 10 Ребенок из приюта ---------------------------------------------------------------------- Кодировка значений льготности Таблица 2 ---------------------------------------------------------------------- Код | Наименование ---------------------------------------------------------------------- 1 Нет 2 Инвалид ВОВ 3 Участник ВОВ 4 Чернобылец 5 Воин-интернационалист 6 Участник боевых действий в Северо-Кавказском регионе 7 Инвалид детства 8 Инвалид 1 гр 9 Инвалид 2 гр 10 Инвалид 3 гр 11 Пенсионер, получающий досрочную пенсию по вредности 12 Пенсионер, получающий досрочную пенсию по безработице ---------------------------------------------------------------------- Кодировка значений документа, удостоверяющего личность Таблица 3 ---------------------------------------------------------------------- Код | Наименование ---------------------------------------------------------------------- 1 Паспорт гражданина СССР 2 Загранпаспорт гражданина СССР 3 Свидетельство о рождении 5 Справка об освобождении из места лишения свободы 9 Дипломатический паспорт гражданина Российской Федерации 10 Иностранный паспорт 11 Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (вынужденным переселенцем) 12 Вид на жительство 13 Удостоверение беженца (вынужденного переселенца) в Российской Федерации 14 Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации 21 Паспорт гражданина Российской Федерации 22 Загранпаспорт гражданина Российской Федерации 91 Иной документ ---------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ N 8 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования 1. Общие положения и область применения 1.1. Настоящее Положение предназначено для регламентирования действий страховых медицинских организаций (далее - СМО) по возмещению застрахованным гражданам денежных средств, необоснованно затраченных (необоснованно понесенных расходов) ими в процессе получения в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинской помощи, подлежащей оплате из средств ОМС с последующими финансовыми расчетами СМО с ЛПУ, оказавшими медицинскую помощь этим гражданам. 1.2. Настоящее Положение составлено в целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на территории Тамбовской области. 1.3. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 1.4. Настоящее Положение определяет: порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов; порядок удержания с ЛПУ денежных средств, вследствие невыполнения ими договорных условий по бесплатному предоставлению медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС; порядок контроля Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тамбовской области полноты возмещения ЛПУ гражданам необоснованно понесенных ими расходов при получении медицинских услуг в системе ОМС. 2. Ситуации, при которых СМО оказывает содействие в возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов 2.1. Ситуация полной или частичной оплаты медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованным гражданином и/или его представителем при получении им амбулаторно-поликлинической, стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. 2.2. Ситуация, когда приобретение застрахованным гражданином в процессе получения стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи, лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи, если необходимость их приобретения была инициирована и регламентирована лечащим врачом (врачом-специалистом) или администрацией ЛПУ. 3. Порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных расходов в ЛПУ 3.1. СМО оказывает содействие в возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов, в случаях: обращения застрахованного гражданина или его представителя в СМО; обращения в СМО в пользу застрахованного гражданина лиц, уполномоченных защищать его интересы в силу закона или в силу выданной им доверенности; выявления факта необоснованного взимания с застрахованного денежных средств в результате проведения плановой либо целевой экспертной деятельности. 3.2. При выявлении случая взимания денежных средств у застрахованного гражданина при оказании ему в ЛПУ медицинской помощи, подлежащей оплате из средств ОМС, СМО обеспечивает застрахованному гражданину возмещение понесенных им расходов. 3.3. Заявитель, для рассмотрения вопроса о возмещении личных средств, затраченных при оказании ему медицинской помощи, представляет в СМО следующие документы: письменное заявление застрахованного гражданина, его представителя или уполномоченного лица о возмещении личных средств. В обязательном порядке в заявлении должен быть указан лицевой счет заявителя (приложение N 1); копии документов, подтверждающих факт приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, содержащие их названия, формы выпуска, количество и стоимость (кассовые и товарные чеки), либо другие документы, подтверждающие оплату; договор на оказание платных медицинских услуг и другие документы, подтверждающие оплату медицинской помощи. 3.4. Руководитель СМО после получения документов, представленных застрахованным гражданином, оценивает обоснованность заявления. В случае если заявление по вопросу возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь носит обоснованный характер, СМО направляет в ЛПУ запрос о представлении первичной медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта) для проведения целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При необходимости экспертиза может быть проведена экспертом страховой организации непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении. Целевые медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся врачами-экспертами СМО. Срок проведения экспертизы - 10 дней. 3.5. Результаты целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются актами, которые подписываются врачом-экспертом и руководителем СМО (приложения N 2, 3). 3.6. Акты целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с предписанием о выплате застрахованному гражданину указанной в акте суммы денежных средств направляются главному врачу ЛПУ с приложенными копиями заявления застрахованного гражданина, кассовых и товарных чеков либо других документов, подтверждающих оплату медицинской помощи. 3.7. Руководитель ЛПУ в 10-дневный срок после получения акта целевой медико-экономической экспертизы либо экспертизы качества медицинской помощи обязан его подписать, рассмотреть предписание СМО по данному страховому случаю и дать мотивированный ответ в адрес СМО по вопросу выплаты указанной в акте суммы денежных средств, затраченных на лечение застрахованным гражданином. 3.8. В случае согласия руководителя ЛПУ с предписанием СМО, выплата денежных средств оформляется на основании приказа главного врача ЛПУ с указанием размера денежного возмещения и сроков выплаты. Копия подобного приказа направляется СМО. Денежные средства возмещаются путем перечисления их на открытый пациентом счет в банке, указанный в заявлении. 3.9. До окончательного рассмотрения вопроса по возмещению денежных средств, СМО ставит заявителя в известность о положительном решении ЛПУ в возмещении понесенных заявителем затрат путем направления ему промежуточного ответа. Типовой образец промежуточного ответа прилагается (приложение N 4). 3.10. В случае несогласия руководителя ЛПУ с результатами, отраженными в акте экспертной оценки медицинской помощи, он должен в 10-ти дневный срок представить в СМО "Протокол разногласий" и заявление об обжаловании действий СМО. Заявление направляется на имя председателя межведомственной экспертной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи для урегулирования спорных вопросов в системе вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС. К заявлению прилагаются: первичная медицинская документация, заключение ведомственной экспертизы качества медицинской помощи данного случая и протокол разногласий к акту экспертной оценки медицинской помощи, проведенной СМО. 3.11. В случае несогласия ЛПУ с вынесенным межведомственной экспертной (согласительной) комиссией решением о возмещении застрахованному необоснованно понесенных им расходов либо если по истечении 10 дней со стороны ЛПУ не будет представлено решение по вопросу выплаты или "Протокол разногласий" СМО готовит необходимые документы для подачи искового заявления от имени застрахованного. 4. Отчетность страховых медицинских организаций 4.1. Для проведения деятельности по защите прав застрахованных, СМО ежемесячно до 5 числа представляет в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования области: копии заявлений граждан по вопросу возмещения неправомерно понесенных ими денежных расходов, поступивших за отчетный период; копии актов экспертной оценки лечения по данным случаям; копии решений руководителей лечебно-профилактических учреждений, направленных в адрес СМО; копии решений суда. 4.2. Ежемесячно в отдел экспертизы качества лечения и защиты прав застрахованных Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, должна быть представлена информация о возмещении денежных средств застрахованным гражданам в системе ОМС в виде электронной таблицы (приложение N 5). 4.3. Итоговые суммы денежных средств, возвращенных ЛПУ в досудебном и судебном порядке, количество находящихся в судебном производстве дел в защиту прав застрахованных отражаются СМО в отчете "Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС" (форма ПГ) и представляются ежемесячно в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования с нарастающим итогом. ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Примерная форма заявления в страховую медицинскую организацию о возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Директору страховой медицинской организации _________________________ от ______________________ Паспорт N Выдан " " ______________ Зарегистрирован по адресу: Индекс: полис обязательного медицинского страхования _______________________ (номер) Телефон: Заявление о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Прошу возместить мне расходы, понесенные при получении медицинских услуг в лечебно-профилактическом учреждении _________________________, работающем в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области в сумме ____________________________________________. Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________________. Прилагаю на _____ листах документы, подтверждающие получение медицинских услуг в лечебно профилактическом учреждении ______________, работающем в системе обязательного медицинского страхования, факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (выписки из медицинской карты, финансовые документы и т.д.): 1.____________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________ 4.____________________________________________________________________ Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет N - _________________________________. " "______________ 200 г. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования АКТ целевой медико-экономической экспертизы по заявлению гражданина ___________ N от_______200 г. Счет в размере ______________ руб. N выставлялся ________200 г. В лечебно-профилактическом учреждении ___________________________ (наименование ЛПУ) экспертом страховой медицинской организации __________________________ ______________________________________________________________________ (наименование СМО и ФИО эксперта) организована медико-экономическая экспертиза по случаю медицинской помощи, оказанной гражданину__________________________________________ (ФИО заявителя) Данные паспорта (при отсутствии страхового полиса) ___________________ Данные полиса _____________________________ Основание: (нужное заполнить) обращение застрахованного гражданина: ________________________________ ______________________________________________________________________ (реквизиты документа, содержащего обращение) обращение представителя застрахованного гражданина в лице: ______________________________________________________________________ (реквизиты представителя гражданина и реквизиты документа, содержащего ______________________________________________________________________ обращение) Первичная медицинская документация: ___________________________________________ N _______ _______________ (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) Дата Дата страхового начала _____________________ завершения __________________ случая Заключительный клинический диагноз: основной ________________________ сопутствующий ________________________________________________________ В ходе проведения экспертизы выявлено: 1. Факт приобретения застрахованным гражданином лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на ____ год подтвердился (не подтвердился). 2. Лекарственные препараты, приобретенные застрахованным гражданином, были назначены лечащим врачом, о чем есть соответствующие записи в первичной медицинской документации (записи отсутствуют). 3. Сумма, подлежащая возмещению: ---------------------------------------------------------------------- Товарный | Наименование | Единица | Количество | Цена | Сумма чек | лекарственных | измерения | | (руб.) | (руб.) | препаратов и | | | | | изделий | | | | | медицинского | | | | | назначения | | | | ---------------------------------------------------------------------- Экспертное заключение:________________________________________________ ______________________________________________________________________ Эксперт страховой медицинской организации _____________ ____________ ____________ (ФИО) (подпись) (дата) Руководитель страховой медицинской организации _____________ ____________ ____________ (ФИО) (подпись) (дата) ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования АКТ целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина "____" _________ 200 __ г. N ___________ ______________________________________________________________________ (наименование проверяющей организации) 1. ФИО эксперта страховой медицинской организации (далее СМО)________________________________________________________________ 2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, его местонахождение _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации ______________________________________________________________________ 4. Номер полиса, наименование СМО ____________________________________ 5. Номер истории болезни _____________________________________________ 6. Клинический диагноз (код по МКБ) ______________________ основное заболевание ______, сопутствующее ______, осложнения _________________ 7. Исход заболевания ________________________________________ 8. Сроки лечения: с _______________ по _______________ 9. Оказана экстренная (плановая) медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать: кем направлен пациент 10. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар ______________________________________________________________________ 11. Что выявлено в результате экспертизы _____________________________ 12. Заключение эксперта ______________________________________________ ______________________________________________________________________ Главный врач___________________(ФИО) дата_______________ М.П. Врач-эксперт СМО______________(ФИО) дата_______________ Руководитель СМО______________(ФИО) дата_______________ М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Образец промежуточного ответа заявителю Уважаемый ___________________! Вопрос возмещения денежных средств, затраченных Вами в _________________ с _________ по_________ находится в процессе рассмотрения. Специалистами страховой медицинской организации проведена медико-экономическая экспертиза, в результате которой установлено, что сумма денежных средств, подлежащая возмещению, составляет __________ руб. Для возврата денежных средств в лечебное учреждение направлено предписание о выплате указанной суммы. Копия предписания прилагается. Директор страховой медицинской организации ____________ ____________ ____________ (ФИО) (подпись) (дата) Исполнитель: ________________ Примечание: сумма, подлежащая возмещению, рассчитывается исходя из назначений лечащего врача, указанных в истории болезни, и приложенных заявителем товарных чеков на назначенные лекарственные препараты и изделия медицинского назначения. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Отчет страховой медицинской организации ______________________ (наименование СМО) за _________ 200__ г. -------------------------------------------------------------------------------- N |Наименование|Ф.И.О. |Дата подачи |Требуемая|Подлежит |Возмещено|Отказ п/п|ЛПУ |заявителя|заявления |сумма |возмещению| |от | | |(дата | | | |претензии | | |регистрации)| | | | -------------------------------------------------------------------------------- Всего за отчетный период -------------------------------------------------------------------------------- Итого с начала года -------------------------------------------------------------------------------- Директор страховой медицинской организации ___________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
