Постановление Администрации Тамбовской области от 28.10.2013 № 1206

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к Порядку определения объёма и предоставления на конкурсной основе грантов в форме субсидий из бюджета Тамбовской области социально ориентированным некоммерческим организациям – получателям поддержки администрации Тамбовской области

Форма

Программа

1. Сведения общего характера

1.1. Наименование организации

___________________________________________________________________

1.2. Название программы (проекта)

___________________________________________________________________

1.3. Направление конкурсного отбора

___________________________________________________________________

1.4. Руководитель программы (фамилия, имя, отчество, мобильный телефон, e-mail)

___________________________________________________________________

1.5. Территория реализации программы (указать перечень городских округов и муниципальных районов области, обосновать их выбор)

1.6. Продолжительность программы: ________ (месяцев)

1.7. Срок реализации программы: с «__» __________ г. по «__» _______ г.

1.8. Финансирование программы (в полном соответствии с формой № 4)

Запрашиваемые бюджетные средства (руб.)/процент от общего бюджета программы (%)	Софинансирование		Общий бюджет программы (руб.)/процент от общего бюджета программы (%)
	Собственные ресурсы организации (руб.)/процент от общего бюджета программы (%)	сумма привлечённых (партнёрских) средств (руб.)/процент от общего бюджета программы (%)

1.9. Собственные ресурсы организации, которые предполагается вложить в реализацию программы

Наименование ресурсов	Характеристика ресурсов	Стоимость ресурсов в денежном выражении (руб.)
1. Помещения
2. Оборудование
3. Услуги
4. Финансовые средства
5. Труд добровольцев
6. Другое
Итого:

1.10. Привлечённые (партнёрские) средства, которые предполагается вложить в реализацию программы (в том числе денежный эквивалент стоимости работ, услуг, товаров, права использования оборудования или помещений, выполненных (оказанных, предоставленных) партнёрами организации-заявителю)

№ п/п	Наименование организации – партнёра	Финансовые средства (руб.)
Итого:

1.11. Источники финансирования продолжения реализации программы без использования средств гранта в форме субсидии

___________________________________________________________________

1.12. Кадровое обеспечение программы (квалифицированные специалисты)

Фамилия, имя, отчество	Образование, квалификация, специальность, трудовой стаж, опыт работы	Штатный сотрудник/ привлечённый специалист/ доброволец

1.13. Партнёры программы (необходимо указать всех партнёров программы с указанием их конкретного вклада в реализацию программы)

Наименование организации	Краткие сведения об организации	Участие в реализации программы

2. Описание программы

2.1. Описание конкретной социальной проблемы, на решение которой направлена данная программа (не более 1 страницы)

2.2. Цель программы

2.3. Задачи программы

2.4. Целевые (клиентские) группы программы (описание клиентских групп программы с указанием социальных характеристик этих групп (гендерных, возрастных, образовательных, имущественных и т. д.), важных для реализации программы)

2.5. Описание воздействия программы на состояние целевых (клиентских) групп (не более 0,5 страницы)

2.6. Краткий перечень конкретных результатов реализации программы, которые предполагается получить в ходе её осуществления

2.7. Описание инструментов и технологий, которые предполагается использовать в ходе реализации программы (не более 0,5 страницы)

2.8. Краткое описание мероприятий программы (без описания мероприятий подготовительного и организационно-технического характера)

№ п/п	Наименование мероприятия, его содержание и этапы	Целевая аудитория/кол-во участников	Предполагаемые даты проведения	Стоимость мероприятия (руб.)

3. Ожидаемые (количественные и качественные) результаты осуществления программы и методика их оценки

3.1. Количественные показатели (объём услуг, оказанных клиентским группам) результативности выполнения программы

Наименование услуги	Наименование клиентских групп	Количество благополучателей	Год достижения результата
1.	1.	1.
	2.	2.
	3.	3.
	.......	.......
2.	1.	1.
	2.	2.
	3.	3.
	.......	.......

3.2. Качественные показатели результативности выполнения программы (какие аспекты жизни участников программы (а также жителей города, района, области в целом) и как они изменятся в результате её успешной реализации)

№ п/п	Проблема, аспект жизни	Описание ожидаемого изменения, результатов	Срок проявления изменения	Устойчивость достигнутых результатов

3.3. Описание методики измерения результатов реализации программы (используемых показателей)

3.4. Актуальность подходов и методов решения проблем, используемых при реализации программы (инновации)

3.5. Описание рабочих мест (с указанием количества), которые предполагается создать в ходе реализации программы (имеются в виду расходы на приобретение основных средств, необходимых для выполнения работниками трудовых функций в рамках реализации программы)

3.6. Привлечение к реализации программы добровольцев (обоснование необходимости участия добровольцев, воздействие программы на развитие добровольчества в регионе в целом)

Руководитель организации:	__________	/	_________________________/
	(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к Порядку определения объёма и предоставления на конкурсной основе грантов в форме субсидий из бюджета Тамбовской области социально ориентированным некоммерческим организациям – получателям поддержки администрации Тамбовской области

Форма

Сведения

о бюджете программы (проекта, мероприятия)

1. Смета

предполагаемых затрат на реализацию мероприятий программы (проекта, мероприятия)

Наименование статей расходов	Из средств гранта (руб.)	Софинансирование (руб.)	Всего (руб.)
Административно-управленческие расходы (не более 30% от общего объёма гранта)
1. Фонд оплаты труда административно-управленческого персонала организации, задействованного в выполнении программы (проекта, мероприятия), включая начисления на оплату труда
2. Затраты на административно-управленческие расходы организации (кроме оплаты труда), связанные с выполнением программы (проекта, мероприятия)
Прямые расходы на реализацию программы (проекта, мероприятия) (не менее 70% от общего объёма гранта)
3. Фонд оплаты труда работников организации/привлечённых специалистов, задействованных в реализации программы (проекта) мероприятия, кроме административно-управленческого персонала организации, включая начисления на оплату труда
4. Затраты на арендуемое (ые) / собственное (ые) помещение (я) организации, используемое (ые) в целях и в период выполнения мероприятий программы (проекта)
5. Затраты на приобретение оборудования, необходимого для реализации программы (проекта, мероприятий)
6. Затраты на аренду оборудования, используемого в целях и в период реализации программы (проекта, мероприятий)
7. Затраты на оплату услуг сторонних организаций (оплата, товаров, работ, услуг, в том числе, транспортные расходы)
8. Затраты на уплату налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджет бюджетной системы Российской Федерации
9. Оценка труда добровольцев, участвующих в реализации программы (проекта, мероприятия) в денежном выражении (при наличии)

2. Сведения

о должностных обязанностях лиц, участвующих в реализации программы (проекта, мероприятия), а также об обязанностях привлечённых специалистов и добровольцев (при наличии)

Наименование должности	Должностные обязанности в рамках реализации программы (проекта, мероприятия)	Занятость в программе (кол-во часов в день)
Административно-управленческий персонал организации
1.
2.
Работники организации, кроме административно-управленческого персонала
1.
2.
Привлечённые специалисты
1.
2.
Добровольцы
1.
2.

3. Обоснование объёмов отчислений во внебюджетные государственные фонды

Тарифы страховых взносов	Работники организации	Привлечённые специалисты	Примечания
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачиваемые в Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ)	____%	____%
На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, уплачиваемые в Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ)	____%	____%
На обязательное социальное страхование, уплачиваемые в Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФ РФ)	____%	____%
На обязательное медицинское страхование, уплачиваемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования («ФФОМС РФ»)	____%	____%
Ставка:	____%	____%

4. Смета предполагаемых затрат на реализацию мероприятий программы с детализацией

4.1. Административно-управленческие расходы (не более 30% от общего размера гранта)

4.1.1. Фонд оплаты труда административно-управленческого персонала организации, задействованного в выполнении программы (проекта, мероприятия), включая начисления на оплату труда

Наименование должности	Количество человек	Оплата в месяц (руб.)	Количествомесяцев	Из средств гранта (руб.)	Софинансирование (руб.)	Всего (руб.)
1.
2.
Начисления на оплату труда		Ставка: ____%
Итого:

4.1.2. Затраты на административно-управленческие расходы организации (кроме оплаты труда), связанные с выполнением программы (проекта, мероприятия)

Наименование	Количество	Стоимость (руб.)		Всего (руб.)
		из средств гранта	софинансирование
1. Коммунальные платежи
2. Офис организации
3. Иное собственное помещение (я) организации, используемое (ые) в целях и в период выполнения мероприятий программы (проекта)
4. Канцелярские товары, расходные материалы, комплектующие
5. Услуги связи (за исключением сотовой связи)
6. Интернет
7. Банковские услуги
8. Прочие расходы (указать какие)

4.2. Прямые расходы на реализацию программы (проекта, мероприятия) (не менее 70% от общего размера гранта)

4.2.1. Фонд оплаты труда работников организации/привлечённых специалистов, задействованных в реализации программы (проекта) мероприятия, кроме административно-управленческого персонала организации, включая начисления на оплату труда

Наименование должности	Количество человек	Оплата в месяц (руб.)	Количество месяцев	Из средств гранта (руб.)	Софинансирование (руб.)	Всего (руб.)
Начисления на оплату труда		Ставка: ______%;
		Ставка: ______%;
Итого: