Указ Губернатора Смоленской области от 27.12.2013 № 136

|   |                              |применения (при осуществлении хранения фармацевтических           |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении перевозки фармацевтических          |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского      |
|   |                              |применения                                                        |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических    |
|   |                              |лекарственных препаратов                                          |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского   |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных средств для медицинского          |
|   |                              |применения (при осуществлении хранения фармацевтических           |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении перевозки фармацевтических          |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского      |
|   |                              |применения                                                        |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Аптека производственная медицинской организации               |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского   |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных средств для медицинского          |
|   |                              |применения (при осуществлении хранения фармацевтических           |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении перевозки фармацевтических          |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского      |
|   |                              |применения                                                        |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических    |
|   |                              |лекарственных препаратов медицинской организации                  |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского   |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных средств для медицинского          |
|   |                              |применения (при осуществлении хранения фармацевтических           |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении перевозки фармацевтических          |
|   |                              |субстанций).                                                      |
|   |                              |     <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского      |
|   |                              |применения                                                        |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Аптечный киоск                                                |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Индивидуальный предприниматель                                |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по |
|   |                              |рецептам).                                                        |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |     Медицинские организации и их обособленные подразделения,     |
|   |                              |расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют|
|   |                              |аптечные организации:                                             |
|   |                              |<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики         |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по |
|   |                              |рецептам)                                                         |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Амбулатория                                                   |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по |
|   |                              |рецептам)                                                         |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Фельдшерский пункт                                            |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по |
|   |                              |рецептам)                                                         |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |                                                                  |
|   |                              |<*> Фельдшерско-акушерский пункт                                  |
|   |                              |____________________________________________________________      |
|   |                              |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)      |
|   |                              |     <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для        |
|   |                              |медицинского применения.                                          |
|   |                              |     <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского       |
|   |                              |применения.                                                       |
|   |                              |     <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского         |
|   |                              |применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по |
|   |                              |рецептам)                                                         |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|10.|Сведения о наличии            |наименование органа (организации), выдавшего документ,            |
|   |документов, подтверждающих    |дата, номер: _________________________________________            |
|   |наличие у соискателя лицензии |                                                                  |
|   |на праве собственности или на |                                                                  |
|   |ином законном основании       |                                                                  |
|   |необходимых для               |                                                                  |
|   |осуществления                 |                                                                  |
|   |фармацевтической деятельности |                                                                  |
|   |помещений, соответствующих    |                                                                  |
|   |установленным требованиям,    |                                                                  |
|   |права на которые              |                                                                  |
|   |зарегистрированы в едином     |                                                                  |
|   |государственном реестре прав  |                                                                  |
|   |на недвижимое имущество и     |                                                                  |
|   |сделок с ним (за исключением  |                                                                  |
|   |медицинских организаций,      |                                                                  |
|   |обособленных подразделений    |                                                                  |
|   |медицинских организаций)      |                                                                  |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|11.|Сведения о наличии санитарно- |наименование органа (организации), выдавшего документ,            |
|   |эпидемиологического           |дата, номер: _________________________________________            |
|   |заключения о соответствии     |                                                                  |
|   |помещений требованиям         |                                                                  |
|   |санитарных правил (за         |                                                                  |
|   |исключением медицинских       |                                                                  |
|   |организаций, обособленных     |                                                                  |
|   |подразделений медицинских     |                                                                  |
|   |организаций), выданного в     |                                                                  |
|   |установленном порядке         |                                                                  |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|12.|Номер телефона и (в случае,   |                                                                  |
|   |если имеется) адрес           |                                                                  |
|   |электронной почты             |                                                                  |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|13.|Информирование по вопросам    |адрес электронной почты:                                          |
|   |лицензирования (указать, в    |                                                                  |
|   |случае если заявителю         |                                                                  |
|   |необходимо направлять         |                                                                  |
|   |указанные сведения в          |                                                                  |
|   |электронной форме)            |                                                                  |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|14.|Форма получения лицензии      |<*> На бумажном носителе лично.                                   |
|   |                              |<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым              |
|   |                              |отправлением с уведомлением о вручении.                           |
|   |                              |<*> В форме электронного документа                                |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|
|15.|Реквизиты документа,          |                                                                  |
|   |подтверждающего факт уплаты   |                                                                  |
|   |государственной пошлины за    |                                                                  |
|   |предоставление лицензии, либо |                                                                  |
|   |иные сведения,                |                                                                  |
|   |подтверждающие факт уплаты    |                                                                  |
|   |указанной государственной     |                                                                  |
|   |пошлины                       |                                                                  |
|———|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————|

     <*> Нужное указать.

_____________________________________________________________________,
        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
  исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя
         и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
              предпринимателя) действующий на основании
_____________________________________________________________________,
                (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)___________________
                                (Ф.И.О., подпись)

     МП                                        "___" ___________20__г.



     Приложение N 2
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом Смоленской
     области по здравоохранению
     государственной услуги "Лицензирование
     фармацевтической деятельности (за
     исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной
     власти, государственным академиям наук)"



                                           Форма

                                           В Департамент Смоленской
                                           области по здравоохранению


     Регистрационный номер: ___________________________ от ___________
                            (заполняется Департаментом)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о переоформлении лицензии
            на осуществление фармацевтической деятельности
     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N _____________, выданной____________________________________________,
                           (наименование лицензирующего органа,
                           дата выдачи)
N ______________, выданной___________________________________________,
                           (наименование лицензирующего органа,
                           дата выдачи)
N ______________, выданной___________________________________________,
                           (наименование лицензирующего органа,
                           дата выдачи)
N ______________, выданной___________________________________________,
                           (наименование лицензирующего органа,
                           дата выдачи)
N ______________, выданной __________________________________________,
     (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния,
_________ <*> изменением наименования юридического лица,
________  <*> изменением адреса места нахождения  юридического лица,
________  <*> изменением    места     жительства       индивидуального
предпринимателя,
________ <*> изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя,
________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя,
________ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности   при   фактически   неизменном    месте    осуществления
деятельности,
________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности (при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность
по адресу (по адресам), не указанному (не указанным) в лицензии),
________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии,
________ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
________ <*> прекращением деятельности выполняемых работ,  оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
________  <*>  истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),   не
содержащей (не  содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
     <*> Нужное подчеркнуть.
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|N  |Сведения о заявителе     |Сведения о лицензиате          |Новые сведения о лицензиате    |
|п/п|                         |                               |или его правопреемнике         |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая  |                               |                               |
|   |форма и полное           |                               |                               |
|   |наименование             |                               |                               |
|   |юридического лица.       |                               |                               |
|   |Фамилия, имя и (в        |                               |                               |
|   |случае, если имеется)    |                               |                               |
|   |отчество, данные         |                               |                               |
|   |документа,               |                               |                               |
|   |удостоверяющего          |                               |                               |
|   |личность                 |                               |                               |
|   |индивидуального          |                               |                               |
|   |предпринимателя          |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|2. |Сокращенное              |                               |                               |
|   |наименование             |                               |                               |
|   |юридического лица (в     |                               |                               |
|   |случае, если имеется)    |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|3. |Фирменное наименование   |                               |                               |
|   |юридического лица (в     |                               |                               |
|   |случае, если имеется)    |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|4. |Адрес места нахождения   |                               |                               |
|   |юридического лица.       |                               |                               |
|   |                         |                               |                               |
|   |Адрес места жительства   |                               |                               |
|   |индивидуального          |                               |                               |
|   |предпринимателя          |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|5. |Государственный          |                               |                               |
|   |регистрационный номер    |                               |                               |
|   |записи о создании        |                               |                               |
|   |юридического лица.       |                               |                               |
|   |Государственный          |                               |                               |
|   |регистрационный номер    |                               |                               |
|   |записи о государственной |                               |                               |
|   |регистрации              |                               |                               |
|   |индивидуального          |                               |                               |
|   |предпринимателя          |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|6. |Данные документа,        |выдан ______________________   |выдан _____________________    |
|   |подтверждающего факт     |(орган, выдавший документ)     |(орган, выдавший документ)     |
|   |внесения сведений о      |____________________________   |_________________________      |
|   |юридическом лице в       |____________________________   |_________________________      |
|   |единый государственный   |Дата выдачи                    |Дата выдачи                    |
|   |реестр юридических лиц   |_____________________          |_____________________          |
|   |или о индивидуальном     |Серия                          |Серия                          |
|   |предпринимателе в        |_____________________          |_____________________          |
|   |единый государственный   |N ______________               |N ______________               |
|   |реестр индивидуальных    |Адрес места нахождения органа, |Адрес места нахождения         |
|   |предпринимателей         |осуществившего                 |органа, осуществившего         |
|   |                         |государственную                |государственную                |
|   |                         |регистрацию__________________  |регистрацию______________      |
|   |                         |_____________________________  |_________________________      |
|   |                         |_____________________________  |_________________________      |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|7. |Идентификационный        |                               |                               |
|   |номер                    |                               |                               |
|   |налогоплательщика        |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|8. |Данные документа о       |выдан _______________________  |выдан ___________________      |
|   |постановке на учет в     |(орган, выдавший документ)     |(орган, выдавший документ)     |
|   |налоговом органе         |_____________________________  |_______________________________|
|   |                         |_____________________________  |_______________________________|
|   |                         |Код подразделения _________    |Код подразделения ________     |
|   |                         |Дата выдачи ___________        |Дата выдачи ___________        |
|   |                         |Серия __________               |Серия __________               |
|   |                         |N ______________               |N ______________               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|9. |Данные документа,        |                               |выдан ___________________      |
|   |подтверждающего факт     |                               |(орган, выдавший документ)     |
|   |внесения изменений в     |                               |_________________________      |
|   |сведения о юридическом   |                               |_________________________      |
|   |лице в единый            |                               |Код подразделения ________     |
|   |государственный реестр   |                               |Дата выдачи ___________        |
|   |юридических лиц или о    |                               |Бланк: серия __________        |
|   |индивидуальном           |                               |N ______________               |
|   |предпринимателе в        |                               |                               |
|   |единый государственный   |                               |                               |
|   |реестр индивидуальных    |                               |                               |
|   |предпринимателей         |                               |                               |
|   |(не заполняется в случае |                               |                               |
|   |изменения адресов мест   |                               |                               |
|   |осуществления            |                               |                               |
|   |деятельности, изменения  |                               |                               |
|   |перечня выполняемых      |                               |                               |
|   |работ (услуг)            |                               |                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|
|10.|Адреса мест              |                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |фармацевтической         |                                                               |
|   |деятельности, в которых  |                                                               |
|   |лицензиат намерен        |                                                               |
|   |осуществлять             |                                                               |
|   |деятельность (с указанием|                                                               |
|   |работ (услуг)            |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|11.|Сведения о наличии       |наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,   |
|   |документов,              |номер ___________________________________________________      |
|   |подтверждающих наличие   |                                                               |
|   |у лицензиата на праве    |                                                               |
|   |собственности или на     |                                                               |
|   |ином законном основании  |                                                               |
|   |необходимых для          |                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |фармацевтической         |                                                               |
|   |деятельности по          |                                                               |
|   |указанному новому        |                                                               |
|   |адресу оборудования и    |                                                               |
|   |помещений,               |                                                               |
|   |соответствующих          |                                                               |
|   |установленным            |                                                               |
|   |требованиям, права на    |                                                               |
|   |которые                  |                                                               |
|   |зарегистрированы в       |                                                               |
|   |едином государственном   |                                                               |
|   |реестре прав на          |                                                               |
|   |недвижимое имущество и   |                                                               |
|   |сделок с ним (за         |                                                               |
|   |исключением              |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций,             |                                                               |
|   |обособленных             |                                                               |
|   |подразделений            |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций)             |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|12.|Сведения о высшем или    |                                                               |
|   |среднем                  |                                                               |
|   |фармацевтическом         |                                                               |
|   |образовании и наличии    |                                                               |
|   |сертификатов             |                                                               |
|   |специалиста - для        |                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |фармацевтической         |                                                               |
|   |деятельности в сфере     |                                                               |
|   |обращения лекарственных  |                                                               |
|   |средств для медицинского |                                                               |
|   |применения по            |                                                               |
|   |указанному новому        |                                                               |
|   |адресу (за исключением   |                                                               |
|   |обособленных             |                                                               |
|   |подразделений            |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций)             |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|13.|Сведения о               |                                                               |
|   |дополнительном           |                                                               |
|   |профессиональном         |                                                               |
|   |образовании в части      |                                                               |
|   |розничной торговли       |                                                               |
|   |лекарственными           |                                                               |
|   |препаратами для          |                                                               |
|   |медицинского             |                                                               |
|   |применения и о наличии   |                                                               |
|   |права на осуществление   |                                                               |
|   |медицинской              |                                                               |
|   |деятельности - для       |                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |фармацевтической         |                                                               |
|   |деятельности в сфере     |                                                               |
|   |обращения лекарственных  |                                                               |
|   |средств для медицинского |                                                               |
|   |применения в             |                                                               |
|   |обособленных             |                                                               |
|   |подразделениях           |                                                               |
|   |медицинских организаций  |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|14.|Сведения о наличии       |наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,   |
|   |санитарно-               |номер ___________________________________________________      |
|   |эпидемиологического      |                                                               |
|   |заключения о             |                                                               |
|   |соответствии помещений   |                                                               |
|   |требованиям санитарных   |                                                               |
|   |правил (за исключением   |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций,             |                                                               |
|   |обособленных             |                                                               |
|   |подразделений            |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций), выданного  |                                                               |
|   |в установленном порядке  |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|15.|Виды работ (услуг),      |                                                               |
|   |которые лицензиат        |                                                               |
|   |намерен осуществлять     |                                                               |
|   |(с указанием адресов мест|                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |деятельности)            |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|16.|Сведения о наличии       |                                                               |
|   |высшего или среднего     |                                                               |
|   |фармацевтического        |                                                               |
|   |образования и            |                                                               |
|   |сертификата              |                                                               |
|   |специалиста - при        |                                                               |
|   |намерении выполнять      |                                                               |
|   |(осуществлять) новые     |                                                               |
|   |работы (услуги) (за      |                                                               |
|   |исключением              |                                                               |
|   |обособленных             |                                                               |
|   |подразделений            |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций)             |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|17.|Сведения о наличии       |                                                               |
|   |необходимого             |                                                               |
|   |оборудования,            |                                                               |
|   |соответствующего         |                                                               |
|   |установленным            |                                                               |
|   |требованиям,             |                                                               |
|   |предназначенного для     |                                                               |
|   |выполнения               |                                                               |
|   |(осуществления) новых    |                                                               |
|   |работ (услуг) (за        |                                                               |
|   |исключением              |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций,             |                                                               |
|   |обособленных             |                                                               |
|   |подразделений            |                                                               |
|   |медицинских              |                                                               |
|   |организаций)             |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|18.|Адреса, по которым       |                                                               |
|   |деятельность прекращена, |                                                               |
|   |дата, с которой          |                                                               |
|   |деятельность фактически  |                                                               |
|   |прекращена               |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|19.|Виды работ (услуг),      |                                                               |
|   |которые лицензиат        |                                                               |
|   |прекратил (с указанием   |                                                               |
|   |адресов мест             |                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |деятельности)            |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|20.|В связи с истечением     |                                                               |
|   |срока действия лицензии  |                                                               |
|   |(лицензий) перечень      |                                                               |
|   |видов работ (услуг) с    |                                                               |
|   |указанием адресов мест   |                                                               |
|   |осуществления            |                                                               |
|   |деятельности             |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|21.|Номер телефона и (в      |                                                               |
|   |случае, если имеется)    |                                                               |
|   |адрес электронной почты  |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|22.|Информирование по        |адрес электронной почты:                                       |
|   |вопросам лицензирования  |                                                               |
|   |(указать в случае, если  |                                                               |
|   |заявителю необходимо     |                                                               |
|   |направлять указанные     |                                                               |
|   |сведения в электронной   |                                                               |
|   |форме)                   |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|23.|Форма получения          |<*> На бумажном носителе лично.                                |
|   |лицензии                 |<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым           |
|   |                         |отправлением с уведомлением о вручении.                        |
|   |                         |<*> В форме электронного документа                             |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|24.|Реквизиты документа,     |                                                               |
|   |подтверждающего факт     |                                                               |
|   |уплаты государственной   |                                                               |
|   |пошлины за               |                                                               |
|   |переоформление           |                                                               |
|   |лицензии, либо иные      |                                                               |
|   |сведения,                |                                                               |
|   |подтверждающие факт      |                                                               |
|   |уплаты указанной         |                                                               |
|   |государственной          |                                                               |
|   |пошлины                  |                                                               |
|———|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________,
        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
  исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя
         и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
              предпринимателя) действующий на основании
____________________________________________________________________,
                (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.


Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)       _______________________________
                                              (Ф.И.О., подпись)

     МП                                  "_____" ______________ 20__г.



     Приложение N 3
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по здравоохранению
     государственной услуги "Лицензирование
     фармацевтической деятельности (за
     исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)"


     Форма

                                      В Департамент Смоленской области
                                      по здравоохранению


                              Заявление
             о прекращении фармацевтической деятельности


     Прошу досрочно  прекратить  действие  лицензии  на  осуществление
фармацевтической     деятельности      N ______________,      выданной
______________________________________________________________________
          (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)
__________________________________, в связи с намерением с ___________
                                                             (дата)
прекратить фармацевтическую деятельность.

|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|1.|Организационно-правовая форма и        |                         |
|  |полное наименование юридического       |                         |
|  |лица.                                  |                         |
|  |Фамилия, имя и (в случае, если имеется)|                         |
|  |отчество, данные документа,            |                         |
|  |удостоверяющего личность               |                         |
|  |индивидуального предпринимателя        |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|2.|Сокращенное наименование               |                         |
|  |юридического лица (в случае, если      |                         |
|  |имеется)                               |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|3.|Фирменное наименование                 |                         |
|  |юридического лица (в случае, если      |                         |
|  |имеется)                               |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|4.|Адрес места нахождения юридического    |                         |
|  |лица (с указанием почтового индекса).  |                         |
|  |Адрес места жительства                 |                         |
|  |индивидуального предпринимателя (с     |                         |
|  |указанием почтового индекса)           |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|5.|Адреса мест осуществления              |                         |
|  |фармацевтической деятельности (с       |                         |
|  |указанием почтового индекса), в        |                         |
|  |которых лицензиат намерен прекратить   |                         |
|  |деятельность в соответствии с          |                         |
|  |лицензией                              |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|6.|Государственный регистрационный        |                         |
|  |номер записи о создании юридического   |                         |
|  |лица.                                  |                         |
|  |Государственный регистрационный        |                         |
|  |номер записи о государственной         |                         |
|  |регистрации индивидуального            |                         |
|  |предпринимателя                        |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|7.|Идентификационный номер                |                         |
|  |налогоплательщика                      |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|8.|Контактный телефон, факс               |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|9.|Адрес электронной почты (при           |                         |
|  |наличии)                               |                         |
|——|———————————————————————————————————————|—————————————————————————|

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
  исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя и (в
   случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующий на основании ____________________________________________.
                           (документ, подтверждающий полномочия)

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)      ________________________________
                                             (Ф.И.О., подпись)

               МП                    "___" _________________ 20____ г.



     Приложение N 4
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по здравоохранению
     государственной услуги "Лицензирование
     фармацевтической деятельности (за
     исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)"


     Форма

                                      В Департамент Смоленской области
                                      по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии)
            на осуществление фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется)
              отчество индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________,
        (место нахождения юридического лица, место жительства
                   индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________,
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
     предпринимателя/государственный регистрационный номер - для
                          юридического лица)
_____________________________________________________________________.
             (идентификационный номер налогоплательщика)
     Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) в  связи  с
утратой (порчей)
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________,
          (серия и номер действующей лицензии, дата выдачи)
_____________________________________________________________________.
       (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

     Необходимо предоставить  дубликат  лицензии  (копию  лицензии)  в
форме электронного документа; адрес электронной почты____________ (при
отсутствии необходимости зачеркнуть).
     Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи).


Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)      ________________________________

            МП                      "____" ________________ 20_____ г.



     Приложение N 5
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по здравоохранению
     государственной услуги "Лицензирование
     фармацевтической деятельности (за
     исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)"


     Форма

                                      В Департамент Смоленской области
                                      по здравоохранению

                                      Ф.И.О. или полное
                                      наименование заявителя:
                                      ________________________________
                                      Почтовый адрес: ________________
                                      ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении сведений о конкретной лицензии
         на фармацевтическую деятельность из реестра лицензий

     Прошу  предоставить  сведения   о   лицензии   на   осуществление
фармацевтической деятельности по располагаемым мной данным:
______________________________________________________________________
              (полное наименование лицензиата и другое)
______________________________________________________________________


     Заявитель            ______________     _________________________
     Контактный телефон     (подпись)               (Ф.И.О.)



     Приложение N 6
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по здравоохранению
     государственной услуги "Лицензирование
     фармацевтической деятельности (за
     исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)"


                              БЛОК-СХЕМА
    последовательности действий при предоставлении государственной
                                услуги


                         1. Прием документов

        |——————————————————————————————————————|
        |    Прием и регистрация документов    | |————————————————————————|
        |———————————————————|——————————————————| |  Возврат заявления и   |
                            |<———————————————————|  комплекта документов  |
                           \/                    |————————————————————————|
        |——————————————————————————————————————|              /\
        | Проверка ответственным специалистом  |              |
        |  отдела лицензирования заявления и   |              |
        |   пакета документов по основаниям,   |              |
        |  указанным в пункте 2.6.6 раздела 2  |              |
        |     Административного регламента     |              |
        |———————————————|——————————————————————|              |