Расширенный поиск
Указ Губернатора Орловской области от 30.10.2012 № 441| | | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) | | | | | | | | | | 2.4. Аптечный пункт | | | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | |—————————|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | | | | 2.5. Аптечный киоск | | | | | ______________________________________________ | | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; | | | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. | | | | | | | | | | 3. Структурные подразделения медицинских организаций: | | | | | | | | | | 3.1. Аптека готовых лекарственных форм | | | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | |—————————|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | | | | 3.2. Аптека производственная | | | | | ______________________________________________ | | | | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) | | | | | 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | | | | ______________________________________________ | | | | | (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) | | | | | 3.4. Аптечный пункт | | | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; | | | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. | | | | | | | | | | 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | | | | | | | | | | 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | | | | | ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | 4.2. Амбулатория | | | | | ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | 4.3. Фельдшерский пункт | | | | | ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | | | 4.4. Фельдшерско-акушерский пункт | | | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; | | | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. | | | | | | | | | | 5. Индивидуальные предприниматели | | | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* розничная торговля лекарственными | | | | | препаратами для медицинского применения; | | | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. | | | | | | | | | | 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | | | | | ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | | | | | __* хранение лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения; | | | | | __* розничная торговля лекарственными | | | | | препаратами для медицинского применения; | | | | | __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; | | | | | __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | | | | | | |—————————|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| * Нужное указать __________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20___ г. ______________________
(Подпись)
М.П.
Приложение к заявлению
______________________________________
Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности и подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям на объекте по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций). |——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————| | N | Вид документа | N, | Арендодатель/ссудодатель | Срок действия/ | Акт | | | | дата | | наличие | приема-передачи, | | | | | | регистрации | дата | |——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————| | 1 | Договор аренды | | | | | |——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————| | 2 | Договор субаренды | | | | | |——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————| | 3 | Договор | | | | | | | безвозмездного | | | | | | | пользования | | | | | |——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————| | 4 | Иное | | | | | |——————|——————————————————————|———————|—————————————————————————————————————|—————————————————|——————————————————| |——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————| | N | Вид документа | Дата | Регистрационный | Серия | N бланка | | | | выдачи | номер | | | |——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————| | 1 | Свидетельство о праве | | | | | | | собственности | | | | | |——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————| | 2 | Свидетельство о праве | | | | | | | оперативного | | | | | | | управления | | | | | |——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————| | 3 | Свидетельство о праве | | | | | | | хозяйственного | | | | | | | ведения | | | | | |——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————| | 4 | Иное | | | | | |——————|———————————————————————|————————————|———————————————————|———————————|——————————| 2. Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций).
|———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| | N | Вид документа | N документа | Дата | Наименование | Количество | | | | | | оборудования | | |———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| | 1 | Товарная | | | | | | | накладная | | | | | |———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| | 2 | Счет-фактура | | | | | |———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| | 3 | Товарный чек | | | | | |———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| | 4 | Кассовый чек | | | | | |———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| | 5 | Иное | | | | | |———|———————————————————|—————————————|————————————|——————————————————|————————————————| 3. Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций).
|———|———————————————————|———————————|————————————|——————————————————|—————————————————| | N | Вид документа | Вид | Дата | Регистрацион-ный | Серия, | | | | объекта | выдачи | номер | номер бланка | |———|———————————————————|———————————|————————————|——————————————————|—————————————————| | 1 | Заключение | | | | | |———|———————————————————|———————————|————————————|——————————————————|—————————————————|
4. Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (за исключением медицинских организаций). |——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————| | | | Должность, | Сведения об | Сведения о | Сведения о | Сведения о | | N | ФИО | стаж | образовании | профессиональной | повышении | наличии | | | | работы | специалистов, | подготовке | квалификации | документа, | | | | | в т.ч. индивидуального | (переподготовке) | | подтверждающего | | | | | предпринимателя | | | смену фамилии | | | | | | | | (если имеется) | |——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————| | | | | данные диплома | данные сертификата | данные | данные | | | | | (кем и когда выдан, | (кем и когда выдан, | свидетельства о | свидетельства о | | | | | серия, регистрационный | серия, регистрационный | повышении | браке (кем и | | | | | N, специальность) | N, специальность, | квалификации | когда выдано, | | | | | | действителен до) | (кем и когда | серия, | | | | | | | выдан, серия, | регистрационный | | | | | | | регистрационный N, | N) | | | | | | | название цикла | | | | | | | | последнего | | | | | | | | усовершенствования | | | | | | | | по заявляемому | | | | | | | | виду деятельности, | | | | | | | | количество часов) | | |——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————| | 1. | | | | | | | |——————|———————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————|————————————————————|—————————————————| 5. Реквизиты документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для медицинских организаций).
|——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————| | N | ФИО | Должность, | Сведения об | Сведения о | Сведения о наличии дополнительного | Сведения о наличии | | | | стаж | образовании | профессиональной | профессионального образования в части | документа, | | | | работы | специалистов | подготовке | розничной торговли лекарственными | подтверждающего смену | | | | | | (переподготовке) | препаратами для медицинского | фамилии | | | | | | | применения | (если имеется) | |——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————| | | | | данные диплома | данные сертификата | данные свидетельства | данные свидетельства | | | | | (кем и когда выдан, | (кем и когда выдан, серия, | (кем и когда выдано, серия, | о браке (кем и когда | | | | | серия, | регистрационный N, | регистрационный N, название цикла, | выдано, серия, | | | | | регистрационный N, | специальность, | количество часов) | регистрационный N) | | | | | специальность) | действителен до) | | | |——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————| | 1 | | | | | | | |——————|———————|————————————|———————————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————|———————————————————————| Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций). |——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————| | N | Вид | Кем | Дата | Регистрационный номер | Серия, номер бланка | Срок | | | документа | выдана | выдачи | | | действия | |——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————| | 1 | Лицензия | | | | | | |——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————| | | | | | | | | |——————|———————————————————|———————————|————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————————————| ________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20___ г. _______________________________
(Подпись)
М.П.
_________________________________________________ Примечание: пункты 5-6 заполняются при осуществлении фармацевтической
деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций. Приложение 4
к административному
регламенту предоставления
Департаментом здравоохранения
и социального развития Орловской области
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным
академиям наук)
Опись документов для получения лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что _________________________________ __________________________________________________________________ (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________ _________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "____" ___________________ 20 ___ г. N_______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: |————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————| | N | Наименование документа | Количество |Количество | | | | листов | страниц | |————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————| | 1 |Заявление* | | | |————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————| | 2 |Копии учредительных документов юридического лица, | | | | |засвидетельствованные в нотариальном порядке* | | | |————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————| | 3 |Копия документа, подтверждающего оплату государственной | | | | |пошлины за предоставление лицензирующим органом | | | | |лицензии** | | | |————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————| | 4 |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | | |лицензии на праве собственности или на ином законном | | | | |основании необходимых для осуществления | | | | |фармацевтической деятельности помещений, | | | | |соответствующих установленным требованиям, права на | | | | |которые не зарегистрированы в Едином государственном | | | | |реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | | | | |(кроме медицинских организаций)* | | | |————|————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|———————————| | 5 |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | | |лицензии на праве собственности или на ином законном | | | | |основании помещений, необходимых для осуществления | | | Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|