Указ Губернатора Орловской области от 30.10.2012 № 441

деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22
декабря  2011   года   N  1081   "О  лицензировании   фармацевтической
деятельности"  Департамент  здравоохранения  и  социального   развития
Орловской области, рассмотрев представленные/направленные  ___________
_______________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)
документы _______________________________ от "___"_______20____года,
 (регистрационный N)

уведомляет о   возврате  заявления   о   переоформлении  лицензии   на
осуществление  фармацевтической  деятельности  и  прилагаемых  к  нему
документов по причине:
__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)
__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":____________
__________________________________________________________________;
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

__ несоответствия статьи 18 Федерального закона  от 4 мая 2011 года  N
99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных  видов  деятельности":____________
__________________________________________________________________.
         (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление  о  переоформлении  лицензии  на   осуществление
фармацевтической деятельности  и прилагаемые  к нему  документы на  __
листах в 1 экземпляре.


   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области
______________________________
                               (Ф.И.О.)

                        ______________________
                              (подпись)





                                                         Приложение 13
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)




Исх. N ________________________
от "__" _______________________

                    В Департамент здравоохранения
                        и социального развития
                          Орловской области

  __________________________________________________________________
                   (полное наименование заявителя)

        Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N___________ лицензии от "__"____________ 20___года,
предоставленной____________________________________________________
__________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
 

|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  1.  | Организационно-правовая  |                                                        |
|      | форма и полное           |                                                        |
|      | наименование             |                                                        |
|      | юридического лица        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  2.  | Сокращенное наименование |                                                        |
|      | (в случае, если имеется) |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  3.  | Фирменное наименование   |                                                        |
|      | (в случае, если имеется) |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  4.  | Адрес местонахождения    |                                                        |
|      | юридического лица        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  5.  | Государственный          |                                                        |
|      | регистрационный номер    |                                                        |
|      | записи о создании        |                                                        |
|      | юридического лица        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  6.  | Данные документа,        | Выдан _________________________________                |
|      | подтверждающего факт     | _______________________________________                |
|      | внесения сведений о      |               (орган, выдавший документ)               |
|      | юридическом лице в       |                                                        |
|      | Единый государственный   | Дата выдачи ____________________________               |
|      | реестр юридических лиц,  |                                                        |
|      | с указанием адреса       | Бланк:                                                 |
|      | местонахождения органа,  |  серия ___________                                     |
|      | осуществившего           |  N ______________                                      |
|      | государственную          |                                                        |
|      | регистрацию              |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  7.  | Идентификационный номер  |                                                        |
|      | налогоплательщика        |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  8.  | Данные документа о       | Выдан __________________________________               |
|      | постановке лицензиата на | ________________________________________               |
|      | учет в налоговом органе  |               (орган, выдавший документ)               |
|      |                          |                                                        |
|      |                          | Дата выдачи _____________________________              |
|      |                          |                                                        |
|      |                          | Бланк: серия ___________ N _______________             |
|      |                          |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|  9.  | Адреса(а) мест           |                                                        |
|      | осуществления            |                                                        |
|      | лицензируемого вида      |                                                        |
|      | деятельности.            |                                                        |
|      | Выполняемые работы,      |                                                        |
|      | оказываемые услуги,      |                                                        |
|      | составляющие             |                                                        |
|      | фармацевтическую         |                                                        |
|      | деятельность в сфере     |                                                        |
|      | обращения лекарственных  |                                                        |
|      | средств для медицинского |                                                        |
|      | применения               |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.  | Дата фактического        |                                                        |
|      | прекращения              |                                                        |
|      | фармацевтической         |                                                        |
|      | деятельности             |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.  | Номер телефона (в        |                                                        |
|      | случае, если имеется),   |                                                        |
|      | адрес электронной почты  |                                                        |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.  | Форма получения          | __* на бумажном носителе лично;                        |
|      | юридическим лицом        | __* на бумажном носителе направить заказным почтовым   |
|      | уведомления о решении    | отправлением с уведомлением о вручении;                |
|      | лицензирующего органа    | __* в форме электронного документа.                    |
|——————|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
* Нужное указать


__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
     
 "_____" ______________ 20___ г. ______________________
                              (Подпись)
                                 М.П.


                                  2
                                                         Приложение 14
                                                   к административному
                                             регламенту предоставления
                                         Департаментом здравоохранения
                              и социального развития Орловской области
                              государственной услуги по лицензированию
                         фармацевтической деятельности (за исключением
                            деятельности, осуществляемой организациями
                          оптовой торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                                    федеральным органам исполнительной
                                               власти, государственным
                                                       академиям наук)










                             Уведомление
             о прекращении фармацевтической деятельности


     В соответствии со статьей  20 Федерального закона  от 4 мая  2011
года  N  99-ФЗ   "О  лицензировании  отдельных  видов   деятельности",
постановлением Правительства Российской  Федерации от 22 декабря  2011
года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом
Департамента здравоохранения и социального развития Орловской  области
от  "____"_____________20____года N____________________  прекратить  с
"____"________________20____ года  действие лицензии на  осуществление
фармацевтической деятельности N ____________________, дата регистрации
лицензии  ______________,   предоставленной___________________________
__________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица:____________________________________
__________________________________________________________________

Адрес местонахождения юридического лица:
__________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

Адрес (адреса)  мест   осуществления  фармацевтической   деятельности,
выполняемые работы, оказываемые  услуги лицензиатом при  осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных  средств
для медицинского применения:_______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




   Руководитель Департамента здравоохранения и социального развития
                          Орловской области
______________________________
                               (Ф.И.О.)

                        ______________________
                              (подпись)