Постановление Главы городского округа Климовск от 03.03.2015 № 146

Лист N ___

Всего листов ___

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" _________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.

Копия в количестве ___ экз. на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.

Копия в количестве ___ экз. на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.

Копия в количестве ___ экз. на ___ л.

9

Примечание:

			Лист N ___	Всего листов ___
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
12	Подпись		Дата
	________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

Приложение N 3

к Административному регламенту,

утвержденному постановлением

главы города Климовска

от 03.03.2015 N 146

                               Типовая форма

            заявления об изменении адреса объекта недвижимости

                                      В администрацию города Климовска

                                      _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                              в именительном падеже)

                                      _____________________________________

                                        (домашний адрес, индекс, субъект)

                                      _____________________________________

                                           (город/село, улица, д., кв.)

                                      _____________________________________

                                       (телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу произвести переадресацию земельного участка (объекта капитального

строительства) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указываются сведения о земельном участке, объекте капитального

                              строительства)

___________________________________________________________________________

               (место нахождения, кадастровый номер и т.д.)

_________________________________________________________________ в связи с

____________________________________________________ (указывается причина).

_________________                                        __________________

     (дата)                                                   (подпись)

    Приложение: ___________________________________________________________

                       (документы, которые представил заявитель)

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

___________________________________________________________________________

                       (оборотная сторона заявления)

    Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

    О   представлении   неполного  комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления  муниципальной  услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________________ _______________________________________________

    (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)

Приложение N 4

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

главы города Климовска

от 03.03.2015 N 146

                               Типовая форма

            заявления о выдаче справки об объектах недвижимости

                         и присвоенных им адресах

                                      В администрацию города Климовска

                                      _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                              в именительном падеже)

                                      _____________________________________

                                        (домашний адрес, индекс, субъект)

                                      _____________________________________

                                           (город/село, улица, д., кв.)

                                      _____________________________________

                                       (телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать справку об объектах недвижимости и присвоенных им адресах,

расположенных: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указываются сведения о месте нахождения земельных участков, объектов

      капитального строительства, информация о которых запрашивается)

_________________                                        __________________

     (дата)                                                   (подпись)

    Приложение: ___________________________________________________________

                         (документы, которые представил заявитель)

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

___________________________________________________________________________

                       (оборотная сторона заявления)

    Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

    О   представлении   неполного  комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления  муниципальной  услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________________ _______________________________________________

    (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)

Приложение N 5

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

главы города Климовска

от 03.03.2015 N 146

                               Типовая форма

          заявления о резервировании адреса объекту недвижимости

                                      В администрацию города Климовска

                                      _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                              в именительном падеже)

                                      _____________________________________

                                        (домашний адрес, индекс, субъект)

                                      _____________________________________

                                           (город/село, улица, д., кв.)

                                      _____________________________________

                                       (телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу зарезервировать адрес объекту недвижимости ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (указываются сведения об объекте капитального строительства)

___________________________________________________________________________

               (место нахождения, кадастровый номер и т.д.)

___________________________________________________________________________

_________________                                        __________________

     (дата)                                                   (подпись)

    Приложение: ___________________________________________________________

                         (документы, которые представил заявитель)

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

___________________________________________________________________________

                       (оборотная сторона заявления)

    Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

    О   представлении   неполного  комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления  муниципальной  услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________________ _______________________________________________

    (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)

Приложение N 6

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

главы города Климовска

от 03.03.2015 N 146

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПРИСВОЕНИЮ,

ИЗМЕНЕНИЮ, АННУЛИРОВАНИЮ АДРЕСОВ ОБЪЕКТАМ АДРЕСАЦИИ