Постановление Правительства Московской области от 22.12.2015 № 1295/49

                                        (подпись)    (расшифровка подписи)

Руководитель ТФОМС

Московской области                     ___________  _______________________

                                        (подпись)    (расшифровка подписи)

(М.П.)

Исполнитель                            ___________  _______________________

"___" _________ 20__ г.                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма

Таблица 3

Отчет о расходовании средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями на _____________ 2015 года

Периодичность: ежеквартально - на 45 день после отчетного периода, за год - до 15 марта.

Единица изм.: тыс. рублей

Статьи расходов	Израсходовано средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями
	На дополнительное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования*	На финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, всего (гр. 4 + гр. 5)	в том числе:		По мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего (гр. 7 + гр. 8 + гр. 9)	в том числе:			На дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области по сверхбазовой программе обязательного медицинского страхования и мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования
			на финансовое обеспечение медицинской по сверхбазовой программе обязательного медицинского страхования	на расходы по ведению дела**		скорой медицинской помощи***	медицинской помощи не идентифицированным и не застрахованным****	на обеспечение деятельности структурных подразделений государственных медицинских организаций Московской области*****
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего
в том числе
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего
в том числе
заработная плата
прочие выплаты
начисления на выплаты по оплате труда
Оплата работ, услуг, всего
в том числе
услуги связи
транспортные услуги
коммунальные услуги
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества
прочие работы, услуги
Социальное обеспечение
Прочие расходы
Увеличение стоимости основных средств, всего
в том числе
медицинского оборудования
медицинского инструментария
прочих основных средств
Увеличение стоимости материальных запасов, всего
в том числе
медикаментов и перевязочных средств
медицинского инструментария
продуктов питания
реактивов и химикатов, стекла и химической посуды
горюче-смазочных материалов
мягкого инвентаря
прочих материальных запасов

*Распределение расходов на дополнительное обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования производится пропорционально расходам, отраженным в отраслевой статистической форме 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 № 258 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования".

**На ведение дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи по сверхбазовой программе обязательного медицинского страхования.

***На оказание скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и скорой медицинской помощи, оказываемой не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, при заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.

****На оказание медицинской помощи не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.

*****На обеспечение деятельности структурных подразделений государственных медицинских организаций Московской области в соответствии с перечнем, утвержденным Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; обслуживание информационно-технологической программы функционирования автоматизированных рабочих мест компьютерного оформления машиночитаемых рецептурных бланков для граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов, и автоматизированной информационной системы финансового планирования государственных медицинских организаций Московской области.

Руководитель ТФОМС Московской области      _________  _____________________

                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС Московской области _________  _____________________

                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

(М.П.)

исполнитель                                _________  _____________________

                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

(телефон)

Форма

Таблица 4*

Отчет о расходовании средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями на _____________ 20____ года

Периодичность: ежеквартально - на 45 день после отчетного периода, за год - до 15 марта.

Единица изм.: тыс. рублей

Статьи расходов	Израсходовано средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями
	На дополнительное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования**	На финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6)	в том числе:			По мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего*****	из них:
			на финансовое обеспечение медицинской помощи по сверхбазовой программе обязательного медицинского страхования	на дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области***	на расходы по ведению дела****		на дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области******
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего
в том числе
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего
в том числе
заработная плата
прочие выплаты
начисления на выплаты по оплате труда
Оплата работ, услуг, всего
в том числе
услуги связи
транспортные услуги
коммунальные услуги
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества
прочие работы, услуги
Социальное обеспечение
Прочие расходы
Увеличение стоимости основных средств, всего
в том числе
медицинского оборудования
медицинского инструментария
прочих основных средств
Увеличение стоимости материальных запасов, всего
в том числе
медикаментов и перевязочных средств
медицинского инструментария
продуктов питания
реактивов и химикатов, стекла и химической посуды
горюче-смазочных материалов
мягкого инвентаря
прочих материальных запасов