Постановление Губернатора Костромской области от 11.06.2013 № 106

наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест  осуществления  деятельности  по  обороту  наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, указанным в лицензии;
     прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,   составляющих
деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
     изменением адреса места  осуществления  деятельности  по  обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих  растений  при  фактически  неизменном
месте осуществления деятельности;

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Организационно-правовая |                                               |
|форма и полное          |                                               |
|наименование            |                                               |
|юридического лица       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сокращенное наименование|                                               |
|юридического лица       |                                               |
|(в случае, если имеется)|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Фирменное наименование  |                                               |
|юридического лица       |                                               |
|(в случае, если имеется)|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения  |Адрес: индекс ____,  __________________________|
|юридического лица       |                          (область, район)     |
|                        |______________________________________________ |
|                        |      (наименование населенного пункта)        |
|                        |ул. ____________________, корп. _____, д. _____|
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Государственный         |                                               |
|регистрационный номер   |                                               |
|записи о создании       |                                               |
|юридического лица       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и отчество |                                               |
|(в случае, если имеется)|                                               |
|индивидуального         |                                               |
|предпринимателя         |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,       |                                               |
|удостоверяющего личность|                                               |
|индивидуального         |                                               |
|предпринимателя         |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес места жительства  |Адрес: индекс ____, ___________________________|
|индивидуального         |                         (область, район)      |
|предпринимателя         |_______________________________________________|
|                        |       (наименование населенного пункта)       |
|                        |ул. ____________________, корп. _____, д. _____|
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Государственный         |                                               |
|регистрационный номер   |                                               |
|записи                  |                                               |
|о государственной       |                                               |
|регистрации             |                                               |
|индивидуального         |                                               |
|предпринимателя         |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Идентификационный номер |                                               |
|налогоплательщика       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона (в       |                                               |
|случае, если имеется),  |                                               |
|адрес электронной почты |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Форма получения         |На бумажном носителе лично<*>                  |
|переоформленной лицензии|На бумажном носителе направить заказным        |
|                        |почтовым отправлением с уведомлением о         |
|                        |вручении<*>                                    |
|                        |В форме электронного документа<*>              |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,    |_______________________________________________|
|подтверждающего факт    | (наименование органа (организации), выдавшего |
|уплаты государственной  |                   документ)                   |
|пошлины за              |Дата "__" ___________ ______ г. и N ___________|
|предоставление лицензии,|                                               |
|либо иные сведения,     |                                               |
|подтверждающие факт     |                                               |
|уплаты указанной пошлины|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при намерении осуществлять деятельность по обороту     |
|     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,      |
|          культивированию наркосодержащих растений по адресу,           |
|                      не указанному в лицензии<*>                       |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых адресах|_______________________________________________|
|мест осуществления      |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|                        |                                               |
|Сведения о работах      |_______________________________________________|
|(услугах), которые      |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|лицензиат намерен       |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|выполнять по новому     |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|адресу осуществления    |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|деятельности по обороту |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|наркотических           |    Постановлением Правительства Российской    |
|средств, психотропных   |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|веществ и их            |_______________________________________________|
|прекурсоров,            | (указать конкретные наркотические средства и  |
|культивированию         | психотропные вещества, внесенные в списки I-  |
|наркосодержащих растений|III перечня, и прекурсоры, внесенные в список  |
|по адресу, не указанному|I и таблицу I списка IV перечня при выполнении |
|в лицензии              |    работ (оказании услуг), предусмотренные    |
|                        |пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, |
|                        |      44, 55, 63 приложения к Положению о      |
|                        |    лицензировании деятельности по обороту     |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |их прекурсоров, культивированию наркосодержащих|
|                        |    растений, утвержденному Постановлением     |
|                        |      Правительства Российской Федерации       |
|                        |             от 22.12.2011 N 1085)             |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие у|_______________________________________________|
|соискателя лицензии на  |                                               |
|праве собственности или |                                               |
|на ином законном        |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|помещений и земельных   |                                               |
|участков, права на      |                                               |
|которые зарегистрированы|                                               |
|в Едином государственном|                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ о соответствии  |                  заключение)                  |
|объектов и помещений, в |                                               |
|которых осуществляется  |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и внесенных в   |                                               |
|список I прекурсоров, и |                                               |
|(или) культивирование   |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о сертификате  |                                               |
|специалиста,            |                                               |
|подтверждающем          |                                               |
|соответствующую         |                                               |
|профессиональную        |                                               |
|подготовку руководителя |                                               |
|подразделения           |                                               |
|юридического лица,      |                                               |
|расположенного по новому|                                               |
|адресу, при             |                                               |
|осуществлении оборота   |                                               |
|наркотических средств и |                                               |
|психотропных веществ,   |                                               |
|внесенных в списки I-III|                                               |
|перечня, прекуросоров,  |                                               |
|внесенных в список I    |                                               |
|перечня, и              |                                               |
|культивирования         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги|
|по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,|
|                    ранее не указанные в лицензии<*>                    |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых работах|_______________________________________________|
|(услугах), которые      |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|лицензиат намерен       |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|выполнять при           |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|осуществлении           |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|деятельности по обороту |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|наркотических           |    Постановлением Правительства Российской    |
|средств, психотропных   |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|веществ и их            |_______________________________________________|
|прекурсоров,            | (указать конкретные наркотические средства и  |
|культивированию         |  психотропные вещества, внесенные в списки I- |
|наркосодержащих растений| III перечня, и прекурсоры, внесенные в список |
|по адресу, не указанному| I и таблицу I списка IV перечня при выполнении|
|в лицензии              |   работ (оказании услуг), предусмотренные     |
|                        | пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43,|
|                        |     44, 55, 63 приложения к Положению о       |
|                        |   лицензировании деятельности по обороту      |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |       их прекурсоров, культивированию         |
|                        |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|                        |    Постановлением Правительства Российской    |
|                        |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|Сведения об адресах мест|_______________________________________________|
|осуществления           |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|по адресу, не указанному|                                               |
|в лицензии              |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие у|                                               |
|соискателя лицензии на  |                                               |
|праве собственности или |                                               |
|на ином законном        |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|помещений и земельных   |                                               |
|участков, права на      |                                               |
|которые зарегистрированы|                                               |
|в Едином государственном|                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |______________________________________________ |
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ о соответствии  |                  заключение)                  |
|объектов и помещений, в |                                               |
|которых осуществляется  |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и внесенных в   |                                               |
|список I прекурсоров, и |                                               |
|(или) культивирование   |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ об отсутствии у |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|соответствии со своими  |                                               |
|служебными обязанностями|                                               |
|должны иметь доступ к   |                                               |
|наркотическим средствам,|                                               |
|психотропным веществам, |                                               |
|внесенным в список I    |                                               |
|прекурсорам или         |                                               |
|культивируемым          |                                               |
|наркосодержащим         |                                               |
|растениям, непогашенной |                                               |
|или неснятой судимости  |                                               |
|за преступление средней |                                               |
|тяжести, тяжкое,        |                                               |
|особо тяжкое            |                                               |
|преступление или        |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ, их|                                               |
|прекурсоров либо с      |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе за|                                               |
|преступление,           |                                               |
|совершенное за пределами|                                               |
|Российской Федерации    |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических           |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|средств и психотропных  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|веществ об отсутствии у |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|силу своих служебных    |                                               |
|обязанностей получат    |                                               |
|доступ непосредственно  |                                               |
|к прекурсорам,          |                                               |
|непогашенной или        |                                               |
|неснятой судимости за   |                                               |
|преступление средней    |                                               |
|тяжести, тяжкое и особо |                                               |
|тяжкое преступление или |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров либо с   |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе   |                                               |
|совершенное за пределами|                                               |
|Российской Федерации    |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|    Заполняется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по    |
|      культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную      |
|                             в лицензии<*>                              |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых работах|_______________________________________________|
|(услугах) по            |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|культивированию         |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|наркосодержащих         |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|растений, которые       |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|лицензиат намерен       |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|выполнять (оказывать)   |    Постановлением Правительства Российской    |
|                        |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|                        |                                               |
|                        |_______________________________________________|
|                        | (указать конкретные наркотические средства и  |
|                        | психотропные вещества, внесенные в списки I-  |
|                        |III перечня, и прекурсоры, внесенные в список  |
|                        |I и таблицу I списка IV перечня при выполнении |
|                        |    работ (оказании услуг), предусмотренные    |
|                        |пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, |
|                        |      44, 55, 63 приложения к Положению о      |
|                        |    лицензировании деятельности по обороту     |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |их прекурсоров, культивированию наркосодержащих|
|                        |    растений, утвержденному Постановлением     |
|                        |      Правительства Российской Федерации       |
|                        |             от 22.12.2011 N 1085)             |
|                        |                                               |
|Адрес(а) места          |_______________________________________________|
|осуществления           |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, по которому   |                                               |
|лицензиат намерен       |                                               |
|выполнять новые работы  |                                               |
|(услуги)                |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие у|                                               |
|соискателя лицензии на  |                                               |
|праве собственности или |                                               |
|на ином законном        |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических           |                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|помещений и земельных   |                                               |
|участков, права на      |                                               |
|которые зарегистрированы|                                               |
|в Едином государственном|                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ о  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|соответствии объектов и |                  заключение)                  |
|помещений, в которых    |                                               |
|осуществляется          |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и внесенных в   |                                               |
|список I прекурсоров, и |                                               |
|(или) культивирование   |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким|
|    адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических    |
|    средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию     |
|           наркосодержащих растений, указанным в лицензии<*>            |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес(а) мест           |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, по которому   |                                               |
|прекращена деятельность |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического       |                                               |
|прекращения деятельности|                                               |
|по обороту наркотических|                                               |
|средств, психотропных   |                                               |
|веществ и их            |                                               |
|прекурсоров,            |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при прекращении выполнения работ, оказания услуг,      |
|составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных|
| веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Работы, услуги,         |_______________________________________________|
|выполнение, оказание    |(указать работы и услуги согласно приложению к |
|которых прекращено при  |  Положению о лицензировании деятельности по   |
|осуществлении           |  обороту наркотических средств, психотропных  |
|деятельности по обороту |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|наркотических средств,  |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|психотропных веществ и  |    Постановлением Правительства Российской    |
|их прекурсоров,         |       Федерации от 22.12.2011 N 1085)         |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих растений|                                               |
|                        |                                               |
|Адрес(а), по которому   |_______________________________________________|
|прекращено выполнение   |   (адрес, по которому прекращено выполнение   |
|работ, оказание услуг   |            работ, оказание услуг)             |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического       |                                               |
|прекращения выполнения  |                                               |
|работ, оказания услуг   |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  Заполняется при изменении адреса места осуществления деятельности по  |
| обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,  |
|   культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном   |
|                  месте осуществления деятельности<*>                   |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа, на |Указать наименование органа, принявшего        |
|основании которого      |решение. Реквизиты документа (наименование,    |
|произошло изменение     |дата выдачи, N)                                |
|адреса места            |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
|Адрес места             |Указать прежний адрес  |Указать новый адрес    |
|осуществления           |места осуществления    |места осуществления    |
|деятельности по обороту |деятельности по обороту|деятельности по обороту|
|наркотических средств,  |наркотических средств, |наркотических средств, |
|психотропных веществ и  |психотропных веществ и |психотропных веществ и |
|их прекурсоров,         |их прекурсоров,        |их прекурсоров,        |
|культивированию         |культивированию        |культивированию        |
|наркосодержащих растений|наркосодержащих        |наркосодержащих        |
|                        |растений               |растений               |
|————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
          имеющего право действовать от имени юридического лица
                 или индивидуального предпринимателя)

    "___" ___________ 20__ г.                            _________________
                                                             (подпись)

    М.П.


                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
           Костромской области)

       Заявление о предоставлении дубликата, копии лицензии
                 (указать нужное) на осуществление
            __________________________________________
            (указать лицензированный вид деятельности)

    Прошу выдать дубликат, копию лицензии N ____________________, выданной
                 (указать нужное)
__________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
Сведения о заявителе: ____________________________________________________
                      (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае,
                         если имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН ____________
ОРГН ___________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной  пошлины
за  выдачу дубликата  лицензии,  либо иные сведения,  подтверждающие  факт
уплаты указанной пошлины: ________________________________________________
                            (наименование органа (организации) выдавшего
                                           документ)
от "___" ________ ___ г. N _______
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
          имеющего право действовать от имени юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20____ г.                       _______________
                                                     (подпись)

                            М.П.

                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
          Костромской области)

                             Заявление
         о прекращении действия лицензии на осуществление
        __________________________________________________
                (лицензированный вид деятельности)

Лицензия N _____________ выдана __________________________________________
                                   (наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ___________
Лицензиат ________________________________________________________________
              (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если
                      имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
просит  прекратить  действие  лицензии  на  осуществление деятельности  по
обороту  наркотических средств,  психотропных веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений с "___" __________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
          имеющего право действовать от имени юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)

   "____" __________ 20__ г.                         ___________
                                                      (подпись)

                         М.П.

     Примечание: Лицензиат, имеющий намерение прекратить  определенный
вид  деятельности,  обязан  представить  или направить в лицензирующий
орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности в  срок
не  позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения
лицензированного вида деятельности.


                                                       Приложение N 11
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                     от ______________________________
                                      (наименование юридического лица,
                                                Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)


Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
          Костромской области)

                Заявление о предоставлении сведений
         о конкретной лицензии из единого реестра лицензий
      на осуществление деятельности по обороту наркотических
          средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
             культивированию наркосодержащих растений

Прошу предоставить информацию  о  конкретной лицензии  из  единого реестра
лицензий на лицензиата ___________________________________________________
                           (наименование юридического лица или Ф.И.О.
                                индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________<*>
ОГРН ______________________<*>
Юридический адрес или адрес осуществления деятельности лицензиата<*> _____
_________________________________________________________________________,
осуществляющего: _________________________________________________________
                          (указать лицензируемый вид деятельности)
Способ получения сведений<**> ____________________________________________
                                           (указать нужное)
Указать форму получения заявления
Сведения о заявителе:
Адрес: ______________________________________________ телефон ____________
       (указывается полный почтовый адрес заявителя)
адрес электронной почты _______________
Юридическое лицо: ________________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
                         исполнительного органа юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя или иного лица,
                    имеющего право действовать от имени юридического лица
                          или индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20___ г.                          _______________________
                                                          (подпись)

                                                   М.П.

Индивидуальный предприниматель: _____________    _________________________
                                 (подпись)       (Фамилия, имя, отчество
                                                 (в случае, если имеется)

                                                   М.П.

Физическое лицо: ____________    _________________________________________
                  (подпись)         (Фамилия, имя, отчество (в случае,
                                            если имеется)

"___" __________ 20__ г.
     
     <*> Данные указать при наличии возможности.
     <**> На бумажном носителе (при личном обращении).
    На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с 
уведомлением о вручении.
В форме электронного документа.