Постановление Губернатора Костромской области от 11.06.2013 № 106

|    выездной    | |    проверки    | |законодательства| |    услуги,    |
|    проверки    | |                | |                | |   лицензия    |
|————————————————| |————————————————| |————————————————| |———————————————|


                                                        Приложение N 2
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
        переоформления лицензии на осуществление деятельности         
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
          и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих           
                       растений в иных случаях                        

       (В редакции Постановления Губернатора Костромской области      
                         от 09.10.2017 № 211)                         

|————————————————|
|    Прием и     |
|  регистрация   |
|  заявления о   | |————————————————| |————————————————| |———————————————|
| предоставлении | |    Неполный    | |  Уведомление   | |   Нарушение   |
|государственной |>|    комплект    |>| об устранении  |>| не устранено  |
|    услуги с    | |   документов   | |   нарушений    | |               |
|  прилагаемыми  | |————————————————| |———————|————————| |———————|———————|
|     к нему     |                            |                  |
|  документами   |                            |                  |
|———————|————————|                            |                  |
        |                                     |                  |
        \/                                    \/                 \/
|————————————————|                    |————————————————| |———————————————|
|Полный комплект |                    |   Нарушение    | | Уведомление,  |
|   документов   |                    |   устранено    | |    приказ     |
|———————|————————|                    |———————|————————| |  о возврате   |
        |                                     |          |   заявления   |
        \/                                    |          |    и ранее    |
|————————————————|                            |          | поступившего  |
|     Приказ     |                            |          |   комплекта   |
|  о проведении  |<———————————————————————————|          |  документов   |
| документарной  |                                       |———————|———————|
|    проверки    |                                               |
|———————|————————|                                               |
        |                                                        \/
        \/         |————————————————| |————————————————| |———————————————|
|————————————————| |   Заявитель    | | Уведомление    | |  Уведомление  |
|   Проведение   | |не соответствует| |       об отказе| |  о возврате   |
| документарной  |>|  требованиям   |>|в предоставлении| |   заявления   |
|    проверки    | |законодательства| |государственной | |    и ранее    |
|———————|————————| |                | |     услуги     | | поступившего  |
        |          |————————————————| |———————|————————| |   комплекта   |
        \/                                    \/         |  документов   |
|————————————————|                    |————————————————| |———————|———————|
|   Заявитель    |                    |  Уведомление   |         |
| соответствует  |                    |                |         |
|  требованиям   |                    |                |         |
|законодательства|                    |  об отказе в   |         |
|———————|————————|                    | предоставлении |         |
        |                             |государственной |         |
        \/                            |     услуги     |         |
|————————————————|                    |———————|————————|         |
|    Приказ о    |                            |                  |
| предоставлении |                            \/                 |
|государственной | |————————————|     |————————————————|         |
|услуги, лицензия|>|  Лицензия  |————>|   Заявитель    |<————————|
|————————————————| |————————————|     |————————————————|


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

      Блок-схема предоставления государственной услуги получения      
      дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности      
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений      


|———————————————————|  |———————————————————————|  |——————————————————————|
|Прием и регистрация|  | Отсутствие документа  |  |      Оформление      |
|     заявления     |  |       об уплате       |  |  межведомственного   |
| о предоставлении  |—>|государственной пошлины|—>|   информационного    |
|  дубликата либо   |  |                       |  |       запроса        |
|  копии лицензии   |  |                       |  |   о предоставлении   |
|—————————|—————————|  |———————————————————————|  |  сведений об уплате  |
          |                                       |   государственной    |
          \/                                      |       пошлины        |
                                                  |——————————————————————|
|———————————————————|
| Наличие документа |
|     об уплате     |
|  государственной  |
|      пошлины      |
|—————————|—————————|
          |
          \/
|———————————————————|  |———————————————————————|  |——————————————————————|
|    Подготовка     |  |  Сведения об уплате   |  |     Федеральное      |
|   дубликата или   |<—|государственной пошлины|<—|     казначейство     |
|  копии лицензии   |  |                       |  |                      |
|—————————|—————————|  |———————————————————————|  |——————————————————————|
          |
          \/
|———————————————————|
|Подпись директором |
|   Департамента    |
|   дубликата или   |
|  копии лицензии   |
|—————————|—————————|
          |
          \/
|———————————————————|  |———————————————————————|
|Дубликат или копия |  |       Заявитель       |
|     лицензии      |—>|                       |
|———————————————————|  |———————————————————————|


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                              Блок-схема                              
     прекращения действия лицензии на осуществление деятельности      
        по обороту наркотических средств, психотропных веществ        
      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений      

          |——————————————————————————————————————————————————————|
          | Прием и регистрация заявления о прекращении действия |
          |  лицензии на осуществление деятельности по обороту   |
          |   наркотических средств, психотропных веществ и их   |
          |прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |Подготовка проекта уведомления и приказа о прекращении|
          |   действия лицензии на осуществление деятельности    |
          |    по обороту наркотических средств, психотропных    |
          |      веществ и их прекурсоров, культивированию       |
          |               наркосодержащих растений               |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          | Уведомление и приказ о прекращении действия лицензии |
          |на осуществление деятельности по обороту наркотических|
          |   средств, психотропных веществ и их прекурсоров,    |
          |       культивированию наркосодержащих растений       |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
                         |———————————————————————|
                         |       Заявитель       |
                         |———————————————————————|


                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

        Блок-схема предоставления сведений из единого реестра         
          лицензий на осуществление деятельности по обороту           
           наркотических средств, психотропных веществ и их           
        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений         

          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |    Прием и регистрация заявления о предоставлении    |
          |сведений из единого реестра лицензий на осуществление |
          |    деятельности по обороту наркотических средств,    |
          |        психотропных веществ и их прекурсоров,        |
          |       культивированию наркосодержащих растений       |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |    Подготовка выписки из единого реестра лицензий    |
          |  или копии приказа Департамента о принятом решении   |
          |  либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений   |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
          |——————————————————————————————————————————————————————|
          |    Подписание выписки из единого реестра лицензий    |
          |  или копии приказа Департамента о принятом решении   |
          |  либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений   |
          |                директором Департамента               |
          |——————————————————————————|———————————————————————————|
                                     |
                                     \/
                             |———————————————|
                             |   Заявитель   |
                             |———————————————|
                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" __________
20___ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
           Костромской области)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области

         Заявление о предоставлении лицензии на осуществление         
            деятельности по обороту наркотических средств,            
                психотропных веществ и их прекурсоров,                
               культивированию наркосодержащих растений               


|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Организационно-правовая   |                                             |
|форма и полное            |                                             |
|наименование юридического |                                             |
|лица                      |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Сокращенное наименование  |                                             |
|юридического лица (в      |                                             |
|случае, если имеется)     |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Фирменное наименование    |                                             |
|юридического лица (в      |                                             |
|случае, если имеется)     |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения    |Адрес: индекс ____, _________________________|
|юридического лица         |                         (область, район)    |
|                          |_____________________________________________|
|                          |      (наименование населенного пункта)      |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Государственный           |                                             |
|регистрационный номер     |                                             |
|записи о создании         |                                             |
|юридического лица         |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,         |Документ: ___________________________________|
|подтверждающего факт      |               (наименование документа)      |
|внесения сведений о       |Дата выдачи: "___" ___________________ ___ г.|
|юридическом лице в Единый |Бланк: серия ____________ N _________________|
|государственный реестр    |                                             |
|юридических лиц           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения    |Выдан: ______________________________________|
|органа, осуществившего    |           (наименование органа, выдавшего   |
|государственную           |                     документ)               |
|регистрацию юридического  |Адрес: индекс ____, _________________________|
|лица                      |                        (область, район)     |
|                          |_____________________________________________|
|                          |      (наименование населенного пункта)      |
|                          |ул. _______________, корп. _____, д. _____   |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и отчество   |                                             |
|(в случае, если           |                                             |
|имеется) индивидуального  |                                             |
|предпринимателя           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,         |                                             |
|удостоверяющего личность  |                                             |
|индивидуального           |                                             |
|предпринимателя           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места жительства    |Адрес: индекс ____, _________________________|
|индивидуального           |                        (область, район)     |
|предпринимателя           |____________________________________________ |
|                          |     (наименование населенного пункта)       |
|                          |ул. _________________, корп. _____, д. _____ |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Государственный           |                                             |
|регистрационный номер     |                                             |
|записи о государственной  |                                             |
|регистрации               |                                             |
|индивидуального           |                                             |
|предпринимателя           |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,         |Документ: ___________________________________|
|подтверждающего факт      |               (наименование документа)      |
|внесения сведений об      |Дата выдачи: "____" _______________ _____ г. |
|индивидуальном            |Бланк: серия ________ N _____________________|
|предпринимателе в Единый  |                                             |
|государственный реестр    |                                             |
|индивидуальных            |                                             |
|предпринимателей          |                                             |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения    |Выдан: ______________________________________|
|органа, осуществившего    |          (наименование органа, выдавшего    |
|государственную           |                     документ)               |
|регистрацию               |Адрес: индекс ____, _________________________|
|индивидуального           |                         (область, район)    |
|предпринимателя           |____________________________________________ |
|                          |     (наименование населенного пункта)       |
|                          |ул. ________________, корп. _____, д. _____  |
|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Идентификационный номер |                                               |
|налогоплательщика       |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Данные документа о      |Выдан: _______________________________________ |
|постановке на учет в    |             (орган, выдавший документ)        |
|налоговом органе        |Дата выдачи: __________________________________|
|                        |Бланк: серия ___________ N __________________  |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,    |_______________________________________________|
|подтверждающего факт    | (наименование органа (организации), выдавшего |
|уплаты государственной  |               документ)                       |
|пошлины за              |                                               |
|предоставление          |Дата: "__" _____ ___ г. и N ______:            |
|лицензии, либо иные     |                                               |
|сведения,               |                                               |
|подтверждающие факт     |                                               |
|уплаты указанной        |                                               |
|пошлины                 |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Адрес(а) места          |_______________________________________________|
|осуществления           |(адрес места осуществления лицензируемого вида |
|деятельности по обороту |                 деятельности)                 |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |_______________________________________________|
|культивированию         | (указать работы и услуги согласно приложению  |
|наркосодержащих         |   к Положению о лицензировании деятельности   |
|растений                |по обороту наркотических средств, психотропных |
|                        |   веществ и их прекурсоров, культивированию   |
|Перечень работ и услуг, |    наркосодержащих растений, утвержденному    |
|составляющих            |    Постановлением Правительства Российской    |
|деятельность по обороту |        Федерации от 22.12.2011 N 1085)        |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |_______________________________________________|
|их прекурсоров,         | (указать конкретные наркотические средства и  |
|культивированию         |психотропные вещества, внесенные в списки I-III|
|наркосодержащих         |перечня, и прекурсоры, внесенные в список I и  |
|растений, которые       |  таблицу I списка IV перечня при выполнении   |
|соискатель лицензии     |    работ (оказании услуг), предусмотренные    |
|намерен выполнять       |пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, |
|                        |      44, 55, 63 приложения к Положению о      |
|                        |     лицензировании деятельности по обороту    |
|                        | наркотических средств, психотропных веществ и |
|                        |их прекурсоров, культивированию наркосодержащих|
|                        |     растений, утвержденному Постановлением    |
|                        |      Правительства Российской Федерации       |
|                        |             от 22.12.2011 N 1085)             |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о документах,  |Реквизиты документов:                          |
|подтверждающих наличие  |                                               |
|на праве собственности  |                                               |
|или на ином законном    |                                               |
|основании               |                                               |
|соответствующих         |                                               |
|установленным           |                                               |
|требованиям и           |                                               |
|необходимых для         |                                               |
|осуществления           |                                               |
|деятельности по обороту |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров,         |                                               |
|культивированию         |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений помещений и    |                                               |
|земельных участков,     |                                               |
|права на которые        |                                               |
|зарегистрированы в      |                                               |
|Едином государственном  |                                               |
|реестре прав на         |                                               |
|недвижимое имущество и  |                                               |
|сделок с ним            |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |      (указать N и дату выдачи заключения,     |
|контролю за оборотом    |      наименование территориального органа     |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ о  |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|соответствии объектов и |                 заключение)                   |
|помещений, в которых    |                                               |
|осуществляется          |                                               |
|деятельность, связанная |                                               |
|с оборотом              |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|внесенных в список I    |                                               |
|прекурсоров, и (или)    |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, установленным |                                               |
|требованиям к оснащению |                                               |
|этих объектов и         |                                               |
|помещений инженерно-    |                                               |
|техническими средствами |                                               |
|охраны                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ об |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|отсутствии у            |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|соответствии со своими  |                                               |
|служебными              |                                               |
|обязанностями должны    |                                               |
|иметь доступ к          |                                               |
|наркотическим           |                                               |
|средствам, психотропным |                                               |
|веществам, внесенным в  |                                               |
|список I прекурсорам    |                                               |
|или культивируемым      |                                               |
|наркосодержащим         |                                               |
|растениям, непогашенной |                                               |
|или неснятой судимости  |                                               |
|за преступление средней |                                               |
|тяжести, тяжкое, особо  |                                               |
|тяжкое преступление или |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ,   |                                               |
|их прекурсоров либо с   |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе   |                                               |
|за преступление,        |                                               |
|совершенное за          |                                               |
|пределами Российской    |                                               |
|Федерации               |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии      |_______________________________________________|
|заключения органов по   |     (указать N и дату выдачи заключения,      |
|контролю за оборотом    |     наименование территориального органа      |
|наркотических средств и |  Федеральной службы по контролю за оборотом   |
|психотропных веществ об |  наркотиков Российской Федерации, выдавшего   |
|отсутствии у            |                  заключение)                  |
|работников, которые в   |                                               |
|силу своих служебных    |                                               |
|обязанностей получат    |                                               |
|доступ непосредственно  |                                               |
|к прекурсорам,          |                                               |
|непогашенной или        |                                               |
|неснятой судимости за   |                                               |
|преступление средней    |                                               |
|тяжести, тяжкое и особо |                                               |
|тяжкое преступление или |                                               |
|преступление, связанное |                                               |
|с незаконным оборотом   |                                               |
|наркотических средств,  |                                               |
|психотропных веществ и  |                                               |
|их прекурсоров либо с   |                                               |
|незаконным              |                                               |
|культивированием        |                                               |
|наркосодержащих         |                                               |
|растений, в том числе   |                                               |
|совершенное за          |                                               |
|пределами Российской    |                                               |
|Федерации               |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона, адрес   |                                               |
|электронной почты (в    |                                               |
|случае, если имеется)   |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Информирование по       |Да/нет                                         |
|вопросам лицензирования |Адрес электронной почты:                       |
|(указать в случае, если |                                               |
|заявителю необходимо    |                                               |
|направлять указанные    |                                               |
|сведения в электронной  |                                               |
|форме)                  |                                               |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|Форма получения         |На бумажном носителе лично<*>                  |
|лицензии                |На бумажном носителе направить                 |
|                        |заказным почтовым отправлением с уведомлением о|
|                        |вручении<*>                                    |
|                        |В форме электронного документа<*>              |
|————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
     
  
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
         имеющего право действовать от имени юридического лица
                 или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г.                 __________________________
                                                        (подпись)

                                  М.П.

                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" __________ 20___ г.
     (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель __________________________________
                                         (наименование юридического лица/
                                        фамилия, имя, отчество (в случае,
                                          если имеется) индивидуального
                                                 предпринимателя)
представил в департамент здравоохранения Костромской области нижеследующие
документы для _____________________________________________<*> лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
     
     <*> предоставления;
     переоформления.

|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|  N     |          Наименование документа                      |    Кол-во листов            |
|п/п     |                                                      |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|        |                                                      |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|        |                                                      |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|        |Итого (в последней графе)                             |                             |
|————————|——————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|

             Документы сдал                      Документы принял
|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|                                     |                                  |
|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
_____________________________________  ___________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно          (Ф.И.О., должность, подпись)
 действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального
           предпринимателя)

       представитель заявителя                 количество листов
_____________________________________         ____________________
   (реквизиты доверенности, Ф.И.О.,
            подпись)

                             М.П.               М.П.

                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                        по лицензированию деятельности
                                              по обороту наркотических
                                         средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                       наркосодержащих растений, в том
                                     числе в электронном виде (в части
                                 деятельности по обороту наркотических
                                       средств и психотропных веществ,
                                внесенных в списки I, II и III перечня
                                   наркотических средств, психотропных
                                  веществ и их прекурсоров, подлежащих
                                      контролю в Российской Федерации,
                                          за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                    торговли лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ___________________ от "____" ___________ 20____ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
          Костромской области)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области

         Заявление о переоформлении лицензии на осуществление         
            деятельности по обороту наркотических средств,            
                психотропных веществ и их прекурсоров,                
               культивированию наркосодержащих растений               

Регистрационный N ____________________ лицензии от "___" _______ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)


     I. В связи с:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>;
     изменением наименования юридического лица<*>;
     изменением адреса места нахождения юридического лица<*>;
     изменением места жительства, имени, фамилии  и  (в  случае,  если
имеется)    отчества   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов
документа, удостоверяющего его личность<*>.

|————|—————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
| N  | Сведения о  |        Сведения о        |     Новые сведения о     |
|п/п |  заявителе  |  лицензиате/лицензиатах  |    лицензиате или его    |
|    |             |                          |      правопреемнике      |
|————|—————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Организационно-   |                          |                          |
|правовая форма и  |                          |                          |
|полное            |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Сокращенное       |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|(в случае, если   |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Фирменное         |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|(в случае, если   |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|нахождения        |____________________      |____________________      |
|юридического лица |  (область, район)        |  (область, район)        |
|                  |__________________________|__________________________|
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |         пункта)          |
|                  |ул. _____________________,|ул. _____________________,|
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Государственный   |                          |                          |
|регистрационный   |                          |                          |
|номер записи      |                          |                          |
|о создании        |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ: ________________| Документ: _______________|
|подтверждающего   |           (наименование  |            (наименование |
|факт внесения     |             документа)   |              документа)  |
|сведений о        |Дата выдачи: "___" ______ |Дата выдачи: "___" ______ |
|юридическом лице в|__ г.                     |__ г.                     |
|Единый            |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|государственный   |N _____________________   |N _____________________   |
|реестр юридических|                          |                          |
|лиц               |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|нахождения органа,|__________________________|__________________________|
|осуществившего    |  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|государственную   |   выдавшего документ)    |   выдавшего документ)    |
|регистрацию       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|юридического лица |_________________         |_________________         |
|                  |(область, район)          |(область, район)          |
|                  |__________________________|__________________________|
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |        пункта)           |
|                  |ул. _____________________,|ул. ____________________, |
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|подтверждающего   |__________________________|__________________________|
|факт внесения     |(орган, выдавший документ)|(орган, выдавший документ)|
|соответствующих   |                          |                          |
|изменений в Единый|Дата выдачи: _____________|Дата выдачи: _____________|
|государственный   |                          |                          |
|реестр юридических|Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|лиц               |N _____________________   |N _____________________   |
|                  |                          |                          |
|                  |Адрес: ___________________|Адрес: ___________________|
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Фамилия, имя и    |                          |                          |
|отчество (в       |                          |                          |
|случае, если      |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |                          |                          |
|удостоверяющего   |                          |                          |
|личность          |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|жительства        |________________          |________________          |
|индивидуального   |(область, район)          |(область, район)          |
|предпринимателя   |__________________________|__________________________|
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |         пункта)          |
|                  |ул. _____________________,|ул. _____________________,|
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Государственный   |                          |                          |
|регистрационный   |                          |                          |
|номер записи о    |                          |                          |
|государственной   |                          |                          |
|регистрации       |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ: ________________|Документ: ________________|
|подтверждающего   |           (наименование  |           (наименование  |
|факт внесения     |             документа)   |             документа)   |
|сведений об       |Дата выдачи: "___" _______|Дата выдачи: "___" _______|
|индивидуальном    |__ г.                     |__ г.                     |
|предпринимателе в |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|Единый            |N _____________________   |N _____________________   |
|государственный   |                          |                          |
|реестр            |                          |                          |
|индивидуальных    |                          |                          |
|предпринимателей  |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|нахождения органа,|__________________________|__________________________|
|осуществившего    |  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|государственную   |   выдавшего документ)    |    выдавшего документ)   |
|регистрацию       |Адрес: индекс ____,       |Адрес: индекс ____,       |
|индивидуального   |_________________         |_________________         |
|предпринимателя   |(область, район)          |(область, район)          |
|                  |__________________________|_________________________ |
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |         пункта)          |
|                  |ул. _____________________,|ул. _____________________,|
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Выдан: ___________________|Выдан: ___________________|
|подтверждающего   |__________________________|__________________________|
|факт внесения     |(орган, выдавший документ)|(орган, выдавший документ)|
|соответствующих   |                          |                          |
|изменений в Единый|Дата выдачи: _____________|Дата выдачи: _____________|
|государственный   |                          |                          |
|реестр            |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|индивидуальных    |N _____________________   |N _____________________   |
|предпринимателей  |                          |                          |
|                  |Адрес:____________________|Адрес:____________________|
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Идентификационный |                          |                          |
|номер             |                          |                          |
|налогоплательщика |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа о|Выдан:                    |Выдан:                    |
|постановке        |__________________________|__________________________|
|лицензиата        |(орган, выдавший документ)|(орган, выдавший документ)|
|(юридического     |                          |                          |
|лица) на учет в   |Дата выдачи: _____________|Дата выдачи: _____________|
|налоговом органе  |                          |                          |
|                  |Бланк: серия ____________ |Бланк: серия ____________ |
|                  |N _____________________   |N _____________________   |
|                  |                          |                          |
|                  |Адрес: ___________________|Адрес: ___________________|
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес(а) мест     |____________________________________________________ |
|осуществления     |   (адрес места осуществления лицензируемого вида    |
|деятельности по   |                  деятельности)                      |
|обороту           |                                                     |
|наркотических     |                                                     |
|средств,          |                                                     |
|психотропных      |                                                     |
|веществ и их      |                                                     |
|прекурсоров,      |                                                     |
|культивированию   |                                                     |
|наркосодержащих   |                                                     |
|растений          |                                                     |
|                  |                                                     |
|Выполняемые       |____________________________________________________ |
|работы,           |   (указать работы и услуги согласно приложению к    |
|оказываемые       | Положению о лицензировании деятельности по обороту  |
|услуги,           |  наркотических средств, психотропных веществ и их   |
|составляющие      |    прекурсоров, культивированию наркосодержащих     |
|деятельность по   |растений, утвержденному Постановлением Правительства |
|обороту           |     Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)      |
|наркотических     |                                                     |
|средств,          |                                                     |
|психотропных      |                                                     |
|веществ и их      |                                                     |
|прекурсоров,      |                                                     |
|культивированию   |                                                     |
|наркосодержащих   |                                                     |
|растений          |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона    |                                                     |
|(в случае, если   |                                                     |
|имеется), адрес   |                                                     |
|электронной почты |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения   |На бумажном носителе лично<*>                        |
|переоформленной   |На бумажном носителе направить заказным почтовым     |
|лицензии          |отправлением с уведомлением о вручении<*>            |
|                  |В форме электронного документа<*>                    |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты         |_____________________________________________________|
|документа,        |     (наименование органа (организации), выдавшего   |
|подтверждающего   |                  документ)                          |
|факт уплаты       |Дата "____" __________ ___ г. и N __________________ |
|государственной   |                                                     |
|пошлины за        |                                                     |
|предоставление    |                                                     |
|лицензии, либо    |                                                     |
|иные сведения,    |                                                     |
|подтверждающие    |                                                     |
|факт уплаты       |                                                     |
|указанной пошлины |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
     

     II.                  В                  связи                  с:
_____________________________________________________<*>

     <*> намерением осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств,   психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию
наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии;
     намерением выполнять новые  работы,  оказывать  новые  услуги  по
обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
ранее не указанные в лицензии;
     намерением выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию