Постановление Губернатора Костромской области от 07.06.2013 № 97

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.



      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий      
          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),          
               необходимых для выполнения работ (услуг)               


___________________________________________________________
              (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
             (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
               и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|——————|——————————————————|——————————————————————————————|—————————————|—————————————————————————————|
| N    |    Виды          |     Наименование             |   Год       |  Регистрационные            |
|п/п   |выполняемых       |медицинского изделия          |выпуска      |удостоверения                |
|      |работ,            |(оборудования,                |             |                             |
|      |оказываемых       |аппаратов, приборов,          |             |                             |
|      |услуг             |инструментов),                |             |                             |
|      |                  |необходимого для              |             |                             |
|      |                  |выполнения заявленных         |             |                             |
|      |                  |работ (услуг)                 |             |                             |
|——————|——————————————————|——————————————————————————————|—————————————|—————————————————————————————|

|——————|——————————————————|——————————————————————————————|—————————————|————————|———————————|——————————|
|      |                  |                              |             |номер   |дата       |срок      |
|      |                  |                              |             |        |реги-      |дейст- вия|
|      |                  |                              |             |        |страции    |          |
|——————|——————————————————|——————————————————————————————|—————————————|————————|———————————|——————————|
| 1    |      2           |           3                  |    4        |  5     |   6       |  7       |
|——————|——————————————————|——————————————————————————————|—————————————|————————|———————————|——————————|
|      |                  |                              |             |        |           |          |
|——————|——————————————————|——————————————————————————————|—————————————|————————|———————————|——————————|

______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.



            Сведения о документах, подтверждающих наличие             
       профессионального образования и сертификата специалиста        
           у работников, заключивших трудовые договоры с<2>           


___________________________________________________________
              (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
             (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
                и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|——————|—————————————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| N    |  Перечень       |    Ф.И.О.          |        Сведения об образовании                    |
|      |выполняемых      |(специалистов,      |                                                   |
|      |работ,           |врачей,             |                                                   |
|      |оказываемых      |медицинских         |                                                   |
|      |услуг            |сестер)             |                                                   |
|——————|—————————————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|

|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|
|      |                 |                    | диплом об       |специализация     | сертификат      |
|      |                 |                    |образовании      |                  |                 |
|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|
|      |                 |                    |                 |                  |                 |
|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|
|      |                 |                    |                 |                  |                 |
|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|
|      |                 |                    |                 |                  |                 |
|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|——————————————————|—————————————————|

______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.

     --------------------------------
     <2>  Представление   данных   сведений   носит   рекомендательный
характер.


                                                        Приложение N 2
                                                  к части II Заявления
                                          о переоформлении лицензии на
                                             осуществление медицинской
                                                          деятельности

              Сведения об адресах, по которым прекращена              
                       медицинская деятельность                       

            ________________________________________________________
             (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
            (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
              и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|————————|——————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
|  N     |Адрес, по которому прекращена         |    Дата, с которой фактически              |
|п/п     |медицинская деятельность              |прекращена медицинская деятельность         |
|————————|——————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
|        |                                      |                                            |
|————————|——————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
|        |                                      |                                            |
|————————|——————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.


                                                        Приложение N 3
                                                  к части II Заявления
                                          о переоформлении лицензии на
                                             осуществление медицинской
                                                          деятельности

      Выполняемые работы (услуги), которые прекращает выполнять       
              при осуществлении медицинской деятельности              

            ________________________________________________________
             (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
            (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
              и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|———————|———————————————————————————|—————————————————————————————|—————————————————————————————|
| N     | Адрес, по которому        |  Наименование работ         |   Дата, с которой           |
|п/п    |прекращено                 |(услуг), которые             |фактически прекращено        |
|       |выполнение работ           |лицензиат прекращает         |выполнение работ             |
|       |(услуг)                    |выполнять при                |(услуг)                      |
|       |                           |осуществлении                |                             |
|       |                           |медицинской                  |                             |
|       |                           |деятельности                 |                             |
|———————|———————————————————————————|—————————————————————————————|—————————————————————————————|
|       |                           |                             |                             |
|———————|———————————————————————————|—————————————————————————————|—————————————————————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.


                                                        Приложение N 4
                                                  к части II Заявления
                                          о переоформлении лицензии на
                                             осуществление медицинской
                                                          деятельности

           Сведения об изменении адреса места осуществления           
       медицинской деятельности при фактически неизменном месте       
                      осуществления деятельности                      

            ________________________________________________________
             (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
            (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа, на основании которого|Указать наименование органа,           принявшего|
|произошло изменение      адреса места     |решение                     Реквизиты документа  |
|осуществления        деятельности         |(наименование,     дата выдачи, N)               |
|                                          |                                                 |
|——————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|

|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————|
|Адрес места осуществления                 |Указать прежний адрес   места |Указать новый      |
|медицинской деятельности                  |осуществления     медицинской |адрес места        |
|                                          |деятельности                  |осуществления      |
|                                          |                              |медицинской        |
|                                          |                              |деятельности       |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.

                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                         по лицензированию медицинской
                                              деятельности медицинских
                                              организаций, в том числе
                                                в электронном виде (за
                                               исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                                       
                                             В департамент здравоохранения
                                                       Костромской области
                                             от __________________________
                                          (наименование юридического лица,
                                                    Ф.И.О. индивидуального
                                                          предпринимателя,
                                                         физического лица)

Номер: _______________________ от "___" ___________ 20____ г.
       (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                              Заявление                               
              о предоставлении дубликата, копии лицензии              
                           (указать нужное)                           
                           на осуществление                           
              __________________________________________              
              (указать лицензированный вид деятельности)              


    Прошу выдать дубликат, копию лицензии N ____________________, выданной
                    (указать нужное)
_________________________________________________________________________.
                   (наименование лицензирующего органа)
Сведения о заявителе: ____________________________________________________
                  (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если
                           имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________ ОГРН __________________
Реквизиты  документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за  выдачу  дубликата лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие факт
уплаты указанной пошлины: ________________________________________________
_______________________________________ от "___" _______ ______ г. N _____
(наименование органа (организации), выдавшего документ)

__________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.                        _______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.

                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                         по лицензированию медицинской
                                              деятельности медицинских
                                              организаций, в том числе
                                                в электронном виде (за
                                               исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)



                                             В департамент здравоохранения
                                                       Костромской области
                                             от __________________________
                                          (наименование юридического лица,
                                                    Ф.И.О. индивидуального
                                                          предпринимателя,
                                                         физического лица)

Номер: _______________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                              Заявление                               
           о прекращении действия лицензии на осуществление           
          __________________________________________________          
                  (лицензированный вид деятельности)                  

Лицензия N ____________, выдана __________________________________________
                                   (наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ___________.
Лицензиат ________________________________________________________________
         (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если имеется)
                           индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________ ОГРН__________________________________
просит   прекратить   действие   лицензии   на  осуществление  медицинской
деятельности с "___" ____________ 20_____ г.

__________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.                        _______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.
Примечание: Лицензиат,   имеющий  намерение  прекратить  определенный  вид
            деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий
            орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
            в срок  не  позднее  чем  за  15  календарных  дней   до   дня
            фактического прекращения лицензированного вида деятельности.


                                                       Приложение N 11
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                         по лицензированию медицинской
                                              деятельности медицинских
                                              организаций, в том числе
                                                в электронном виде (за
                                               исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                                             В департамент здравоохранения
                                                       Костромской области
                                             от __________________________
                                          (наименование юридического лица,
                                                    Ф.И.О. индивидуального
                                                          предпринимателя,
                                                         физического лица)

Номер: _______________________ от "___" _______ 20_____ г.
(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                Заявление о предоставлении сведений
         о конкретной лицензии из единого реестра лицензий
             на осуществление медицинской деятельности

Прошу  предоставить  информацию  о  конкретной лицензии из единого реестра
лицензий на лицензиата ___________________________________________________
                (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                                         предпринимателя)
ИНН _____________________<*>
ОГРН ______________________<*>
Юридический   адрес  или  адрес  осуществления  деятельности лицензиата<*>
_________________________________________________________________________,
осуществляющего: ________________________________________________________.
                             (указать лицензируемый вид деятельности)
Способ получения сведений<**> ____________________________________________
                                             (указать нужное)
Указать форму получения заявления.

Сведения о заявителе:
Адрес: __________, телефон _______, адрес электронной почты ______________
(указывается полный почтовый адрес заявителя)

Юридическое лицо: ________________________________________________________
        (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
        юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
 имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.                        _______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.

Индивидуальный предприниматель _____________ _____________________________
                                  подпись      (Фамилия, имя, отчество
                                               (в случае, если имеется)

                                              М.П.

Физическое лицо ____________ _____________________________________________
                (подпись) (Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

"__" __________ 20_____ г.
     
     <*> Данные указать при наличии возможности.
     <**> На бумажном носителе (при личном обращении).
    На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с 
уведомлением о вручении.
В форме электронного документа.