Постановление Губернатора Костромской области от 07.06.2013 № 97

                                     области государственной услуги
                                      по лицензированию медицинской
                                           деятельности медицинских
                                           организаций, в том числе
                                             в электронном виде (за
                                            исключением медицинских
                                      организаций, подведомственных
                                                федеральным органам
                                             исполнительной власти,
                                    государственным академиям наук)

                                             В департамент здравоохранения
                                                       Костромской области
                                       от ________________________________
                                   (наименование юридического лица, Ф.И.О.
                                          индивидуального предпринимателя,
                                                         физического лица)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" ________ 20_____ г.
           (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                             Заявление
            о предоставлении лицензии на осуществление
                     медицинской деятельности

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Организационно-правовая форма и     |                                   |
|полное наименование юридического    |                                   |
|лица                                |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Сокращенное наименование            |                                   |
|юридического лица (в случае, если   |                                   |
|имеется)                            |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Фирменное наименование юридического |                                   |
|лица (в случае, если имеется)       |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения юридического |Адрес: индекс ________,            |
|лица                                |_________________________________, |
|                                    |         (область, район)          |
|                                    |_________________________________, |
|                                    |(наименование населенного пункта)  |
|                                    |ул. ______, корп. ____, д. _____   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Государственный регистрационный     |                                   |
|номер записи о создании             |                                   |
|юридического лица                   |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Данные документа, подтверждающего   |Документ:                          |
|факт внесения сведений о            |__________________________________ |
|юридическом лице в единый           |     (наименование документа)      |
|государственный реестр юридических  |Дата выдачи "___" ______ _____ г.  |
|лиц                                 |Бланк: серия __________ N ______   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения органа,      |Выдан:                             |
|осуществившего государственную      |__________________________________ |
|регистрацию юридического лица       | (наименование органа, выдавшего   |
|(индивидуального предпринимателя)   |             документ)             |
|                                    |Адрес: индекс _________,           |
|                                    |_________________________________, |
|                                    |         (область, район)          |
|                                    |_________________________________, |
|                                    |(наименование населенного пункта)  |
|                                    |ул. _______, корп. _____, д. ____  |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и отчество (в случае,  |                                   |
|если имеется) индивидуального       |                                   |
|предпринимателя                     |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Данные документа, удостоверяющего   |                                   |
|личность индивидуального            |                                   |
|предпринимателя                     |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Адрес места жительства              |Адрес: индекс ________,            |
|индивидуального предпринимателя     |_________________________________, |
|                                    |         (область, район)          |
|                                    |_________________________________, |
|                                    |(наименование населенного пункта)  |
|                                    |ул. ______, корп. ____, д. _____   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Государственный регистрационный     |                                   |
|номер записи о государственной      |                                   |
|регистрации индивидуального         |                                   |
|предпринимателя                     |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Данные документа, подтверждающего   |Документ:                          |
|факт внесения сведений об           |__________________________________ |
|индивидуальном предпринимателе в    |     (наименование документа)      |
|Единый государственный реестр       |Дата выдачи "___" ______ __ г.     |
|индивидуальных предпринимателей     |Бланк: серия __________ N ______   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения органа,      |Выдан:                             |
|осуществившего государственную      |__________________________________ |
|регистрацию индивидуального         | (наименование органа, выдавшего   |
|предпринимателя                     |            документ)              |
|                                    |Адрес: индекс ________,            |
|                                    |_________________________________, |
|                                    |         (область, район)          |
|                                    |_________________________________, |
|                                    |(наименование населенного пункта)  |
|                                    |ул. ______, корп. ____, д. _____   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|                             Общие сведения                             |
|        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)         |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Идентификационный номер             |                                   |
|налогоплательщика                   |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Данные документа о постановке на    |Выдан: ___________________________ |
|учет в налоговом органе             |         (наименование органа,     |
|                                    |          выдавшего документ)      |
|                                    |Дата выдачи ___________            |
|                                    |Бланк: серия __________ N ________ |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Контактный телефон юридического     |                                   |
|лица (индивидуального               |                                   |
|предпринимателя), факс, адрес       |                                   |
|электронной почты (в случае, если   |                                   |
|имеется)                            |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Информирование по вопросам          |Да/нет<*>                          |
|лицензирования необходимо           |Адрес электронной почты:           |
|направлять в электронной форме<*>   |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Форма получения лицензии<*>         |На бумажном носителе при           |
|                                    |личном обращении<*>.               |
|                                    |На бумажном носителе направить     |
|                                    |заказным почтовым отправлением с   |
|                                    |уведомлением о вручении<*>.        |
|                                    |В форме электронного документа<*>. |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,                |__________________________________ |
|подтверждающего факт уплаты         |       (наименование органа        |
|государственной пошлины за          |(организации), выдавшего документ) |
|предоставление лицензии, либо иные  |Дата "__" _________ ___ г. и N ___ |
|сведения, подтверждающие факт       |                                   |
|уплаты указанной пошлины            |                                   |
|————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
      юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
                               предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.                        _______________________
                                                          (подпись)

                      М.П.

                Сведения об адресах мест осуществления                
        медицинской деятельности, перечень выполняемых работ,         
                          оказываемых услуг                           

           __________________________________________________________
            (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
           (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

|———————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
| N     |     Адреса мест осуществления               | Перечень выполняемых работ,          |
|п/п    |медицинской деятельности         (с указанием|оказываемых услуг                     |
|       |почтового индекса)                           |                                      |
|———————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|       |                                             |                                      |
|———————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|       |                                             |                                      |
|———————|—————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|


______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                     М.П.

          Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении          
         о соответствии санитарным правилам зданий, строений,         
                    сооружений и (или) помещений,                     
         необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)          

           __________________________________________________________
             (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
           (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

|—————————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|
|  Наименование       |Дата выдачи       |N санитарно-      |N бланка            | Перечень      |
|органа               |санитарно-        |эпидемиологи-     |санитарно-          |работ          |
|(организации),       |эпидемиоло-       |ческого           |эпидемиологи-       |(услуг)        |
|выдавшего            |гического         |заключения        |ческого             |               |
|документ             |заключения        |                  |заключения          |               |
|—————————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|
|                     |                  |                  |                    |               |
|—————————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|
|                     |                  |                  |                    |               |
|—————————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
 имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                                 предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                         (подпись)

                       М.П.

            Сведения о документах, подтверждающих наличие             
        на праве собственности или на ином законном основании         
     зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых      
      для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые       
        зарегистрированы в Едином государственном реестре прав        
                на недвижимое имущество и сделок с ним                

           __________________________________________________________
             (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
            (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
              и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   Адрес места          |  Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию        прав на|
|осуществления           |здания, строения, сооружения и (или)         помещения, права на |
|медицинской             |которые зарегистрированы в       Едином государственном реестре  |
|деятельности            |прав на недвижимое                 имущество и сделок с ним      |
|                        |                                                                 |
|————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                        |                                                                 |
|————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                        |                                                                 |
|————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                               предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                          М.П.


                                                        Приложение N 1
                                          к Заявлению о предоставлении
                                             лицензии на осуществление
                                              медицинской деятельности

      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий      
          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),          
               необходимых для выполнения работ (услуг)               

          ___________________________________________________________
            (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
            предпринимателя и адрес места осуществления медицинской
                                  деятельности)

|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|————————————————————————————————|
| N     |    Виды         |    Наименование           |  Год       |    Регистрационные             |
|п/п    |выполняемых      |медицинского изделия       |выпуска     |удостоверения                   |
|       |работ,           |(оборудования,             |            |                                |
|       |оказываемых      |аппаратов, приборов,       |            |                                |
|       |услуг            |инструментов),             |            |                                |
|       |                 |необходимого для           |            |                                |
|       |                 |выполнения                 |            |                                |
|       |                 |заявленных работ           |            |                                |
|       |                 |(услуг)                    |            |                                |
|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|————————————————————————————————|

|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|——————————|———————————|————————————|
|       |                 |                           |            |номер     |дата       |  срок      |
|       |                 |                           |            |          |реги-      |действия    |
|       |                 |                           |            |          |страции    |            |
|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|——————————|———————————|————————————|
| 1     |     2           |          3                |   4        |  5       |   6       |   7        |
|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|——————————|———————————|————————————|
|       |                 |                           |            |          |           |            |
|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|——————————|———————————|————————————|
|       |                 |                           |            |          |           |            |
|———————|—————————————————|———————————————————————————|————————————|——————————|———————————|————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                            предпринимателя)
"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                     М.П.


                                                        Приложение N 2
                                          к Заявлению о предоставлении
                                             лицензии на осуществление
                                              медицинской деятельности

                Сведения о документах, подтверждающих                 
       наличие соответствующего профессионального образования и       
         сертификата специалиста у руководителя, заместителя          
          руководителя медицинской организации, руководителя          
         структурного подразделения медицинской организации,          
      индивидуального предпринимателя и работников, заключивших       
                        трудовые договоры с<1>                        

          ___________________________________________________________
            (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
           (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
             и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|——————|—————————————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| N    |  Перечень       |    Ф.И.О.          |        Сведения об образовании                    |
|      |выполняемых      |(специалистов,      |                                                   |
|      |работ,           |врачей,             |                                                   |
|      |оказываемых      |медицинских         |                                                   |
|      |услуг            |сестер)             |                                                   |
|——————|—————————————————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|

|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|———————————————————|———————————————|
|      |                 |                    |   диплом        |специализация      |сертификат     |
|      |                 |                    |об               |                   |               |
|      |                 |                    |образовании      |                   |               |
|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|———————————————————|———————————————|
|      |                 |                    |                 |                   |               |
|——————|—————————————————|————————————————————|—————————————————|———————————————————|———————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                            предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                      М.П.

   
     <1>  Предоставление  данных   сведений   носит   рекомендательный
характер.


                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                         по лицензированию медицинской
                                              деятельности медицинских
                                              организаций, в том числе
                                                в электронном виде (за
                                               исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ___________________ от "_____" __________
20____ г.
           (заполняется департаментом здравоохранения Костромской
области)

                           Опись документов                           

Настоящим удостоверяется, что заявитель
__________________________________
                    (наименование юридического лица/Фамилия, имя,
отчество
                 (в случае, если имеется) индивидуального
предпринимателя)
представил в департамент здравоохранения Костромской области
нижеследующие
документы для _____________________________________________<*>
лицензии на
осуществление медицинской деятельности:

     --------------------------------
     <*> предоставления;
     переоформления.

|——————————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|  N       |       Наименование документа                 |       Кол-во листов               |
|п/п       |                                              |                                   |
|——————————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|          |                                              |                                   |
|——————————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|          |                                              |                                   |
|——————————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|          |Итого (в последней графе)                     |                                   |
|——————————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|

Документы сдал                        Документы принял
_____________________________________
____________________________________
_____________________________________
____________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно         (Ф.И.О., должность, подпись)
 действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального
           предпринимателя)

Представитель заявителя                           Количество листов
_________________________________________         ____________________
(реквизиты доверенности, Ф.И.О., подпись)                М.П.


                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                         по лицензированию медицинской
                                              деятельности медицинских
                                              организаций, в том числе
                                                в электронном виде (за
                                               исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                             В департамент
                             здравоохранения Костромской области от
__________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер: _______________________ от "___" _________
20___ г.
           (заполняется департаментом здравоохранения Костромской
области)

                              Заявление                               
              о переоформлении лицензии на осуществление              
                       медицинской деятельности                       

Регистрационный N _____________________ лицензии от "__" ________ 20__
г.,
предоставленной
__________________________________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" _________ 20__
г.,
предоставленной
__________________________________________________________
       (наименование лицензирующего органа)
(указываются действующие лицензии заявителя)

I. В связи с:
_________________________________________________________<*>
             (указать нужное)

          <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
     изменением наименования юридического лица;
     изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность).


|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|    Сведения о    |        Сведения о        |     Новые сведения о     |
|     заявителе    |  лицензиате/лицензиатах  |    лицензиате или его    |
|                  |                          |      правопреемнике      |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Организационно-   |                          |                          |
|правовая форма и  |                          |                          |
|полное            |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Сокращенное       |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|(в случае, если   |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Фирменное         |                          |                          |
|наименование      |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|(в случае, если   |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Адрес: индекс __________, |Адрес: индекс __________, |
|нахождения        |________________________, |________________________, |
|юридического лица |    (область, район)      |    (область, район)      |
|                  |________________________, |________________________, |
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |          пункта)         |
|                  |ул. ____________________, |ул. ____________________, |
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Государственный   |                          |                          |
|регистрационный   |                          |                          |
|номер записи о    |                          |                          |
|создании          |                          |                          |
|юридического лица |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ:                 |Документ:                 |
|подтверждающего   |_________________________ |_________________________ |
|факт внесения     |(наименование документа)  |(наименование документа)  |
|сведений о        |Дата выдачи               |Дата выдачи               |
|юридическом лице  |"___" _______ _____ г.    |"___" _______ _____ г.    |
|в Единый          |Бланк: серия ____ N _____ |Бланк: серия ____ N _____ |
|государственный   |                          |                          |
|реестр            |                          |                          |
|юридических лиц   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Выдан:                    |Выдан:                    |
|нахождения        |_________________________ |_________________________ |
|органа,           |  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|осуществившего    |   выдавшего документ)    |    выдавшего документ)   |
|государственную   |Адрес: индекс __________, |Адрес: индекс __________, |
|регистрацию       |________________________, |________________________, |
|юридического лица |    (область, район)      |    (область, район)      |
|(индивидуального  |________________________, |________________________, |
|предпринимателя)  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |          пункта)         |
|                  |ул. ____________________, |ул. ____________________, |
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ:                                            |
|подтверждающего   |____________________________________________________ |
|факт внесения     |            (наименование документа)                 |
|соответствующих   |Дата выдачи "___" __________ ____ г.                 |
|изменений в       |Бланк: серия _______ N ______                        |
|Единый            |Выдан:                                               |
|государственный   |____________________________________________________ |
|реестр            |      (наименование органа, выдавшего документ)      |
|юридических лиц   |Адрес: индекс ____________,                          |
|                  |___________________________________________________, |
|                  |                (область, район)                     |
|                  |___________________________________________________, |
|                  |        (наименование населенного пункта)            |
|                  |ул. _____________________, корп. _____, д. _______   |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Фамилия, имя и    |                          |                          |
|отчество (в       |                          |                          |
|случае, если      |                          |                          |
|имеется)          |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |                          |                          |
|удостоверяющего   |                          |                          |
|личность          |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Адрес: индекс __________, |Адрес: индекс __________, |
|жительства        |________________________, |________________________, |
|индивидуального   |    (область, район)      |    (область, район)      |
|предпринимателя   |________________________, |________________________, |
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |          пункта)         |
|                  |ул. ____________________, |ул. ____________________, |
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Государственный   |                          |                          |
|регистрационный   |                          |                          |
|номер записи о    |                          |                          |
|государственной   |                          |                          |
|регистрации       |                          |                          |
|индивидуального   |                          |                          |
|предпринимателя   |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ:                 |Документ:                 |
|подтверждающего   |_________________________ |_________________________ |
|факт внесения     |(наименование документа)  |(наименование документа)  |
|сведений об       |Дата выдачи               |Дата выдачи               |
|индивидуальном    |"___" _______ _____ г.    |"___" _______ _____ г.    |
|предпринимателе в |Бланк: серия ____ N _____ |Бланк: серия ____ N _____ |
|Единый            |                          |                          |
|государственный   |                          |                          |
|реестр            |                          |                          |
|индивидуальных    |                          |                          |
|предпринимателей  |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Адрес места       |Выдан:                    |Выдан:                    |
|нахождения        |_________________________ |_________________________ |
|органа,           |  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|осуществившего    |   выдавшего документ)    |    выдавшего документ)   |
|государственную   |Адрес: индекс __________, |Адрес: индекс __________, |
|регистрацию       |________________________, |________________________, |
|индивидуального   |    (область, район)      |    (область, район)      |
|предпринимателя   |________________________, |________________________, |
|                  |(наименование населенного |(наименование населенного |
|                  |         пункта)          |          пункта)         |
|                  |ул. ____________________, |ул. ____________________, |
|                  |корп. _____, д. _____     |корп. _____, д. _____     |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа, |Документ: __________________________________________ |
|подтверждающего   |                    (наименование документа)         |
|факт внесения     |Дата выдачи "___" __________ ________ г.             |
|соответствующих   |Бланк: серия ______ N ______                         |
|изменений в       |Выдан: _____________________________________________ |
|Единый            |          (наименование органа, выдавшего документ)  |
|государственный   |Адрес: индекс ____________,                          |
|реестр            |___________________________________________________, |
|индивидуальных    |                 (область, район)                    |
|предпринимателей  |___________________________________________________, |
|                  |           (наименование населенного пункта)         |
|                  |ул. _____________________, корп. _____, д. _______   |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|                             Общие сведения                             |
|        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)         |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Идентификационный |                          |                          |
|номер             |                          |                          |
|налогоплательщика |                          |                          |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Данные документа о|Выдан                     |Выдан                     |
|постановке на учет|_________________________ |_________________________ |
|в налоговом органе|  (наименование органа,   |  (наименование органа,   |
|                  |    выдавшего документ)   |    выдавшего документ)   |
|                  |Дата выдачи ___________   |Дата выдачи ___________   |
|                  |Бланк: серия ____ N ____  |Бланк: серия ____ N _____ |
|——————————————————|——————————————————————————|——————————————————————————|
|Контактный телефон|                                                     |
|юридического лица |                                                     |
|(индивидуального  |                                                     |
|предпринимателя), |                                                     |
|факс, адрес       |                                                     |
|электронной почты |                                                     |
|(в случае, если   |                                                     |
|имеется)          |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Информирование    |Да/нет<*>                                            |
|по вопросам       |Адрес электронной почты:                             |
|лицензирования    |                                                     |
|необходимо        |                                                     |
|направлять в      |                                                     |
|электронной       |                                                     |
|форме<*>          |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения   |На бумажном носителе при личном обращении<*>.        |
|лицензии<*>       |На бумажном носителе направить заказным              |
|                  |почтовым отправлением с уведомлением о вручении<*>.  |
|                  |В форме электронного документа<*>.                   |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты         |___________________________________________________  |
|документа,        |   (наименование органа (организации), выдавшего     |
|подтверждающего   |                     документ)                       |
|факт уплаты       |Дата "_____" ________ ______ г. и N ________         |
|государственной   |                                                     |
|пошлины за        |                                                     |
|предоставление    |                                                     |
|лицензии, либо    |                                                     |
|иные сведения,    |                                                     |
|подтверждающие    |                                                     |
|факт уплаты       |                                                     |
|указанной пошлины |                                                     |
|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|


______________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                            М.П.

II. В связи с:
_______________________________________________________<**>
                                  (указать нужное)

     
     <**> намерением осуществлять медицинскую деятельность  по  адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии;
     намерением  выполнять   новые   работы   (услуги),   составляющие
медицинскую деятельность;
     изменением адреса места осуществления лицензиатом  лицензируемого
вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте  осуществления
деятельности;
     прекращением  медицинской  деятельности  по  одному  адресу   или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих
медицинскую деятельность.


|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Организационно-правовая форма и    |                                    |
|полное наименование юридического   |                                    |
|лица                               |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Сокращенное наименование           |                                    |
|юридического лица (в случае, если  |                                    |
|имеется)                           |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Фирменное наименование             |                                    |
|юридического лица (в случае, если  |                                    |
|имеется)                           |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения             |Адрес: индекс ___________,          |
|юридического лица                  |__________________________________, |
|                                   |         (область, район)           |
|                                   |__________________________________, |
|                                   |(наименование населенного пункта)   |
|                                   |ул. _______, корп. ____, д. _____   |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Государственный регистрационный    |                                    |
|номер записи о создании            |                                    |
|юридического лица                  |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Данные документа, подтверждающего  |Документ:                           |
|факт внесения сведений о           |___________________________________ |
|юридическом лице в Единый          |     (наименование документа)       |
|государственный реестр юридических |Дата выдачи "___" _______ ____ г.   |
|лиц                                |Бланк: серия __________ N ______    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения органа,     |Выдан: ____________________________ |
|осуществившего государственную     |    (наименование органа, выдавшего |
|регистрацию юридического лица      |                 документ)          |
|(индивидуального предпринимателя)  |Адрес: индекс ___________,          |
|                                   |__________________________________, |
|                                   |         (область, район)           |
|                                   |__________________________________, |
|                                   |(наименование населенного пункта)   |
|                                   |ул. _______, корп. ____, д. _____   |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и отчество (в случае, |                                    |
|если имеется) индивидуального      |                                    |
|предпринимателя                    |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Данные документа, удостоверяющего  |                                    |
|личность индивидуального           |                                    |
|предпринимателя                    |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Адрес места жительства             |Адрес: индекс ___________,          |
|индивидуального предпринимателя    |__________________________________, |
|                                   |         (область, район)           |
|                                   |__________________________________, |
|                                   |(наименование населенного пункта)   |
|                                   |ул. _______, корп. ____, д. _____   |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Государственный регистрационный    |                                    |
|номер записи о государственной     |                                    |
|регистрации индивидуального        |                                    |
|предпринимателя                    |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Данные документа, подтверждающего  |Документ:                           |
|факт внесения сведений об          |___________________________________ |
|индивидуальном предпринимателе в   |     (наименование документа)       |
|Единый государственный реестр      |Дата выдачи "____" _______ ____ г.  |
|индивидуальных предпринимателей    |Бланк: серия __________ N ______    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Адрес места нахождения органа,     |Выдан: ____________________________ |
|осуществившего государственную     |    (наименование органа, выдавшего |
|регистрацию индивидуального        |                 документ)          |
|предпринимателя                    |Адрес: индекс ___________,          |
|                                   |__________________________________, |
|                                   |         (область, район)           |
|                                   |__________________________________, |
|                                   |(наименование населенного пункта)   |
|                                   |ул. _______, корп. ____, д. _____   |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|                             Общие сведения                             |
|        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)         |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Идентификационный номер            |                                    |
|налогоплательщика                  |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Данные документа о постановке      |Выдан: ____________________________ |
|соискателя лицензии на учет в      |    (наименование органа, выдавшего |
|налоговом органе                   |                 документ)          |
|                                   |Дата выдачи ____________________    |
|                                   |Бланк: серия __________ N ______    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Контактный телефон юридического    |                                    |
|лица (индивидуального              |                                    |
|предпринимателя), факс, адрес      |                                    |
|электронной почты (в случае, если  |                                    |
|имеется)                           |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Информирование по вопросам         |Да/нет<*>                           |
|лицензирования необходимо          |Адрес электронной почты             |
|направлять в электронной форме<*>  |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Форма получения лицензии<*>        |На бумажном носителе при личном     |
|                                   |обращении<*>.                       |
|                                   |На бумажном носителе направить      |
|                                   |заказным почтовым отправлением с    |
|                                   |уведомлением о вручении<*>.         |
|                                   |В форме электронного документа<*>.  |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,               |___________________________________ |
|подтверждающего факт уплаты        |(наименование органа (организации), |
|государственной пошлины за         |         выдавшего документ)        |
|предоставление лицензии, либо иные |Дата "__" ________ ___ г. и N _____ |
|сведения, подтверждающие факт      |                                    |
|уплаты указанной пошлины           |                                    |
|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
|При намерении осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее  |
|осуществления, не указанному в лицензии, или выполнять новые работы     |
|(услуги), составляющие медицинскую деятельность, необходимо представить |
|сведения, предусмотренные приложением N 1 к части II заявления о        |
|переоформлении лицензии на медицинскую деятельность                     |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|При прекращении медицинской деятельности по одному адресу или           |
|нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии,         |
|необходимо представить сведения, предусмотренные приложением N 2 к      |
|части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую             |
|деятельность                                                            |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|При прекращении выполнения работ, оказания услуг, составляющих          |
|медицинскую деятельность, необходимо представить сведения,              |
|предусмотренные приложением N 3 к части II заявления о переоформлении   |
|лицензии на медицинскую деятельность                                    |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|При изменении адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого     |
|вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления         |
|деятельности необходимо представить сведения, предусмотренные           |
|приложением N 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на       |
|медицинскую деятельность                                                |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

__________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.                        _______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.


                                                        Приложение N 1
                                                  к части II Заявления
                                          о переоформлении лицензии на
                                             осуществление медицинской
                                                          деятельности

             Сведения о новых адресах мест осуществления              
                       медицинской деятельности                       

               __________________________________________________
                 (наименование юридического лица/Фамилия, имя,
               отчество (в случае, если имеется) индивидуального
                  предпринимателя и адрес места осуществления
                           медицинской деятельности)

|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
| N     |       Адреса мест осуществления                 |   Перечень выполняемых      работ,|
|п/п    |медицинской деятельности             (с указанием|оказываемых услуг                  |
|       |почтового индекса)                               |                                   |
|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|       |                                                 |                                   |
|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|       |                                                 |                                   |
|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|

______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                         (подпись)

                                              М.П.



       Сведения о новых работах (услугах), которые планируется        
         выполнять при осуществлении медицинской деятельности         

            _________________________________________________________
             (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
            (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
              и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
| N     |       Адреса мест осуществления                 | Перечень заявляемых новых         |
|п/п    |медицинской деятельности             (с указанием|работ (услуг)                      |
|       |почтового индекса)                               |                                   |
|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|       |                                                 |                                   |
|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|       |                                                 |                                   |
|———————|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|

______________________________________________________________________
____
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                         (подпись)

                                              М.П.



            Сведения о документах, подтверждающих наличие             
        на праве собственности или на ином законном основании         
     зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых      
      для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые       
        зарегистрированы в Едином государственном реестре прав        
                на недвижимое имущество и сделок с ним                


___________________________________________________________
              (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
             (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
               и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|     Адрес места             | Реквизиты регистрации прав на здания, строения,   сооружения|
|осуществления                |и (или) помещения, права на которые       зарегистрированы в |
|медицинской                  |Едином государственном      реестре прав на недвижимое       |
|деятельности                 |имущество и сделок с                         ним             |
|                             |                                                             |
|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|                             |                                                             |
|—————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|

______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)

"_____" __________ 20___ г.
_______________________
                                                          (подпись)

                                              М.П.



          Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении          
         о соответствии санитарным правилам зданий, строений,         
       сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения       
                       заявленных работ (услуг)                       


___________________________________________________________
              (наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество
              (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
               и адрес места осуществления медицинской деятельности)

|———————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————————————————|——————————————|
| Наименование      |Дата выдачи        |N санитарно-      |N бланка               | Перечень     |
|органа             |санитарно-         |эпидемиологи-     |санитарно-             |работ         |
|(организации),     |эпидемиологи-      |ческого           |эпидемиологичес-  кого |(услуг)       |
|выдавшего          |ческого            |заключения        |заключения             |              |
|документ           |заключения         |                  |                       |              |
|———————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————————————————|——————————————|
|                   |                   |                  |                       |              |
|———————————————————|———————————————————|——————————————————|———————————————————————|——————————————|

______________________________________________________________________
____
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного
лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального
                             предпринимателя)