Постановление Губернатора Костромской области от 17.08.2012 № 176

для   совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование), в собственности   которых  находится   имущество;   для
долевой      собственности     указывается      доля      руководителя
государственного учреждения, представляющего сведения.
  <2>  Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие

                      2.2. Транспортные средства                      

|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|  № п/п  |  Вид и марка транспортного   | Вид собственности | Место регистрации |
|         |           средства           |        <1>        |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      1. |Автомобили легковые:          |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         | 2)                           |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      2. |Автомобили грузовые:          |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      3. |Автоприцепы:                  |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      4. |Мототранспортные средства:    |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         | 2)                           |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      5. |Сельскохозяйственная техника: |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      6. |Водный транспорт:             |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      7. |Воздушный транспорт:          |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      8. |Иные транспортные средства:   |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
    --------------------------------
  <1> Указывается    вид    собственности   (индивидуальная,   общая);
для   совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование), в собственности   которых  находится   имущество;   для
долевой      собственности     указывается      доля      руководителя
государственного учреждения, представляющего сведения.

         Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся         
           на счетах в банках и иных кредитных организациях           

|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|  № п/п  |Наименование и|Вид и валюта|Дата открытия|  Номер счёта   | Остаток на  |
|         | адрес банка  | счёта <1>  |    счёта    |                |  счете <2>  |
|         |  или другой  |            |             |                |             |
|         |  кредитной   |            |             |                |             |
|         | организации  |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      1. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      2. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      3. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      4. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      5. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
    --------------------------------
  <1> Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.
  <2> Остаток  на  счете  указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов   в   иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|  № п/п  | Наименование и |Место нахождения|  Уставный  |Доля участия|  Основания  |
|         |организационно-п|  организации   |капитал <2> |    <3>     | участия <4> |
|         | равовая форма  |    (адрес)     |  (рублей)  |            |             |
|         |организации <1> |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      1. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      2. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      3. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      4. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      5. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      6. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
    --------------------------------
  <1>   Указываются     полное     или     сокращенное     официальное
наименование   организации    и    ее   организационно-правовая  форма
(акционерное  общество, общество  с   ограниченной   ответственностью,
товарищество, производственный кооператив и другие).
  <2>  Уставный    капитал    указывается    согласно    учредительным
документам  организации    по   состоянию   на   отчетную   дату.  Для
уставных   капиталов,  выраженных   в   иностранной  валюте,  уставный
капитал указывается в рублях покурсу Банка России на отчетную дату.
  <3> Доля  участия  выражается  в  процентах от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ   указываются  также номинальная стоимость и
количество акций.
  <4>   Указываются    основание     приобретения     доли     участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|  № п/п  | Вид ценной |Лицо, выпустившее| Номинальная  |    Общее    |    Общая    |
|         | бумаги <1> |  ценную бумагу  |   величина   | количество  |  стоимость  |
|         |            |                 |обязательства |             |  (рублей)   |
|         |            |                 | (рублей) <2> |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      1. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      2. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      3. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      4. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      5. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      6. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|

  Итого    по    разделу    4    «Сведения    о    ценных    бумагах»:
суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия
в            коммерческих            организациях            (рублей),
__________________________________________________.

    --------------------------------
  <1> Указываются  все ценные бумаги по видам  (облигации,  векселя  и
другие),за  исключением акций,  указанных в  подразделе  4.1  «Акции и
иное участие вкоммерческих организациях».
  <2> Указывается общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для   обязательств,
выраженных   в  иностранной  валюте, стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера     

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>   

|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
| № п/п | Вид имущества |  Вид и сроки  |    Основания    | Место нахождения |Пло-щадь|
|       |      <2>      |пользования <3>| пользования <4> |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      1|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      2|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      3|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      4|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|

    --------------------------------
  <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
  <2> Указывается  вид   недвижимого   имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
  <3> Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование
и другие) и сроки пользования.
  <4> Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление    и    другие),   а   также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующегодоговора или акта.

                     5.2 Прочие обязательства <1>                     

|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|№ п/п |   Содержание    |  Кредитор  |   Основания   |    Сумма     |   Условия    |
|      |  обязательства  | (должник)  | возникновения |обязательства |обязательства |
|      |  (рублей) <2>   |    <3>     |      <4>      |     <5>      |     <6>      |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  1.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  2.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  3.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  4.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|

  <1> Указываются имеющиеся на  отчетную  дату  срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  уровень  20 процентов
дохода за отчетный период, за исключением  обязательств,  составляющих
менее 100 тыс. рублей.
  <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  <4>  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
  <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для  обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма указывается
в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное
в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в  обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.



    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«    »                20   г.
___________________________________________________________________
 (подпись лица,  руководителя государственного  учреждения) 

____________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

                                                        Приложение № 5
                                                            Утверждена
                                            постановлением губернатора
                                                   Костромской области
                                         от «17» августа 2012 г. № 176

      (В редакции Постановлений Губернатора Костромской области
            от 01.11.2013 г. N 213; от 10.04.2014 г. N 57)



                                                               (форма)

   В _________________________________________________________________
(указывается наименование государственного органа Костромской области)

                               Справка                                
  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера   
 супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя областного 
                   государственного учреждения <1>                    

    Я, _______________________________________________________________
______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                
проживающий по адресу:
 _____________________________________________________________________
                              (адрес места жительства)                       
______________________________________________________________________,
сообщаю   сведения   о  доходах  за  отчетный  период   с   1   января
20__г.   по                         31  декабря  20__г.  моей  (моего)
(супруги  (супруга),  несовершеннолетней  дочери,  несовершеннолетнего
сына)_________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                
______________________________________________________________________ ,
 (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае   
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)      
об   имуществе,   о   вкладах   в   банках,   ценных    бумагах,    об
обязательствах  имущественного   характера   по   состоянию  на  конец
отчетного  периода (на отчетную дату).
    --------------------------------
  <1>  Сведения представляются отдельно  на  супруга  (супругу)  и  на
каждого  из   несовершеннолетних  детей  руководителя государственного
учреждения, который представляет сведения.

                   Раздел 1. Сведения о доходах <1>                   

|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|  № п/п  |                Вид дохода                 |   Величина дохода <2>   |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      1. |Доход от педагогической деятельности       |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      2. |Доход по основному месту работы            |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      3. |Доход от научной деятельности              |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      4. |Доход от иной творческой деятельности      |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      5. |Доход от вкладов в банках и иных кредитных |                         |
|         |организациях                               |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      6. |Доход от ценных бумаг и долей участия в    |                         |
|         |коммерческих организациях                  |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      7. |Иные доходы (указать вид дохода):          |                         |
|         |1)                                         |                         |
|         |2)                                         |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|      8. |Итого доход за отчетный период             |                         |
|—————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
    (В   редакции   Постановления   Губернатора   Костромской  области
от 10.04.2014 г. N 57)
    --------------------------------
  <1> Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия и иные  выплаты)
за отчетный период.
  <2> Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе                    

                      2.1. Недвижимое имущество                       

|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|  № п/п  |    Вид имущества     |      Вид       |     Место     |    Площадь    |
|         |                      | собственности  |  нахождения   | (кв. метров)  |
|         |                      |      <1>       |    (адрес)    |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|      1. |Земельные участки <2>:|                |               |               |
|         |1)                    |                |               |               |
|         |2)                    |                |               |               |
|         |3)                    |                |               |               |
|         |                      |                |               |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|      2. |Жилые дома:           |                |               |               |
|         |1)                    |                |               |               |
|         |2)                    |                |               |               |
|         |3)                    |                |               |               |
|         |                      |                |               |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|      3. | Квартиры:            |                |               |               |
|         |1)                    |                |               |               |
|         |2)                    |                |               |               |
|         |3)                    |                |               |               |
|         |                      |                |               |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|      4. | Дачи:                |                |               |               |
|         |1)                    |                |               |               |
|         |2)                    |                |               |               |
|         |3)                    |                |               |               |
|         |                      |                |               |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|      5. |Гаражи:               |                |               |               |
|         |1)                    |                |               |               |
|         |2)                    |                |               |               |
|         |3)                    |                |               |               |
|         |                      |                |               |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|
|      6. |Иное недвижимое       |                |               |               |
|         |имущество:            |                |               |               |
|         |1)                    |                |               |               |
|         |2)                    |                |               |               |
|         |3)                    |                |               |               |
|         |                      |                |               |               |
|—————————|——————————————————————|————————————————|———————————————|———————————————|

--------------------------------
  <1> Указывается    вид    собственности   (индивидуальная,   общая);
для   совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование), в собственности   которых  находится   имущество;   для
долевой      собственности     указывается      доля      руководителя
государственного учреждения, представляющего сведения.
  <2>  Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное  жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.


                      2.2. Транспортные средства                      

|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|  № п/п  |  Вид и марка транспортного   | Вид собственности | Место регистрации |
|         |           средства           |        <1>        |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      1. |Автомобили легковые:          |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      2. |Автомобили грузовые:          |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      3. |Автоприцепы:                  |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      4. |Мототранспортные средства:    |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      5. |Сельскохозяйственная техника: |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      6. |Водный транспорт:             |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      7. |Воздушный транспорт:          |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      8. |Иные транспортные средства:   |                   |                   |
|         |1)                            |                   |                   |
|         |2)                            |                   |                   |
|         |                              |                   |                   |
|—————————|——————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|
    --------------------------------
  <1> Указывается    вид    собственности   (индивидуальная,   общая);
для   совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование), в собственности   которых  находится   имущество;   для
долевой      собственности     указывается      доля      руководителя
государственного учреждения, представляющего сведения.

         Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся         
           на счетах в банках и иных кредитных организациях           

|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|  № п/п  |Наименование и|Вид и валюта|Дата открытия|  Номер счёта   | Остаток на  |
|         | адрес банка  | счёта <1>  |    счёта    |                |  счете <2>  |
|         |  или другой  |            |             |                |             |
|         |  кредитной   |            |             |                |             |
|         | организации  |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      1. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      2. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      3. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      4. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
|      5. |              |            |             |                |             |
|—————————|——————————————|————————————|—————————————|————————————————|—————————————|
    --------------------------------
  <1> Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.
  <2> Остаток  на  счете  указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов   в   иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

                 Раздел 4. Сведения о ценных бумагах                  

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях         

|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|  № п/п  | Наименование и |Место нахождения|  Уставной  |Доля участия|  Основания  |
|         |организационно-п|  организации   |капитал <2> |    <3>     | участия <4> |
|         | равовая форма  |    (адрес)     |  (рублей)  |            |             |
|         |организации <1> |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      1. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      2. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      3. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      4. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      5. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|      6. |                |                |            |            |             |
|—————————|————————————————|————————————————|————————————|————————————|—————————————|
    --------------------------------
  <1> Указываются полное или  сокращенное   официальное   наименование
организации    и   ее   организационно-правовая   форма   (акционерное
общество, общество  с  ограниченной   ответственностью,  товарищество,
производственный кооператив и другие).
  <2>  Уставный    капитал    указывается    согласно    учредительным
документам  организации    по   состоянию   на   отчетную   дату.  Для
уставных   капиталов,  выраженных   в   иностранной  валюте,  уставный
капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  <3> Доля  участия  выражается  в  процентах от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ   указываются  также номинальная стоимость и
количествоакций.
  <4>   Указываются    основание     приобретения     доли     участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги                        

|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|  № п/п  | Вид ценной |Лицо, выпустившее| Номинальная  |    Общее    |    Общая    |
|         | бумаги <1> |  ценную бумагу  |   величина   | количество  |  стоимость  |
|         |            |                 |обязательства |             |  (рублей)   |
|         |            |                 | (рублей) <2> |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      1. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      2. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      3. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      4. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      5. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|      6. |            |                 |              |             |             |
|—————————|————————————|—————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|

  Итого    по    разделу    4    «Сведения    о    ценных    бумагах»:
суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия
в            коммерческих            организациях            (рублей),
__________________________________________________.

      --------------------------------
  <1> Указываются  все ценные бумаги по видам  (облигации,  векселя  и
другие),за  исключением акций,  указанных в  подразделе  4.1  «Акции и
иное участие вкоммерческих организациях».
  <2> Указывается общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для   обязательств,
выраженных   в  иностранной  валюте, стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера     

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>   

|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
| № п/п | Вид имущества |  Вид и сроки  |    Основания    | Место нахождения |Пло-щадь|
|       |      <2>      |пользования <3>|   пользования   |                  |        |
|       |               |               |       <4>       |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      1|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      2|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      3|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|
|      4|               |               |                 |                  |        |
|      .|               |               |                 |                  |        |
|———————|———————————————|———————————————|—————————————————|——————————————————|————————|

    --------------------------------
  <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
  <2> Указывается  вид   недвижимого   имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
  <3> Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование
и другие) и сроки пользования.
  <4> Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление    и    другие),   а   также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующегодоговора или акта.

                     5.2 Прочие обязательства <1>                     

|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|№ п/п |   Содержание    |  Кредитор  |   Основания   |    Сумма     |   Условия    |
|      |  обязательства  | (должник)  | возникновения |обязательства |обязательства |
|      |  (рублей) <2>   |    <3>     |      <4>      |     <5>      |     <6>      |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  1.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  2.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  3.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|
|  4.  |                 |            |               |              |              |
|——————|—————————————————|————————————|———————————————|——————————————|——————————————|

  <1> Указываются имеющиеся на  отчетную  дату  срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  уровень  20 процентов
дохода за отчетный период, за исключением  обязательств,  составляющих
менее 100 тыс. рублей.
  <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  <4>  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и  другие),  а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
  <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для  обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма указывается
в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное
в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в  обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.


    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«   »                20   г.
_____________________________________________
         (подпись руководителя государственного  учреждения)          
______________________________________________________________________
_____
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)