Постановление Губернатора Костромской области от 07.06.2013 № 98

|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов:                              |
|документов,         |                                                   |
|подтверждающих      |                                                   |
|наличие у лицензиата|                                                   |
|на                  |                                                   |
|праве собственности |                                                   |
|или на ином законном|                                                   |
|основании           |                                                   |
|необходимых для     |                                                   |
|осуществления       |                                                   |
|фармацевтической    |                                                   |
|деятельности по     |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу помещений,   |                                                   |
|соответствующих     |                                                   |
|установленным       |                                                   |
|требованиям, права  |                                                   |
|на которые          |                                                   |
|зарегистрированы в  |                                                   |
|Едином              |                                                   |
|государственном     |                                                   |
|реестре прав на     |                                                   |
|недвижимое имущество|                                                   |
|и сделок с ним      |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов о высшем или среднем          |
|высшего или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов        |
|фармацевтического   |специалистов:                                      |
|образования и       |                                                   |
|сертификатов        |                                                   |
|специалистов - для  |                                                   |
|работников,         |                                                   |
|намеренных          |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|фармацевтическую    |                                                   |
|деятельность в сфере|                                                   |
|обращения           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств для         |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения по       |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу (за          |                                                   |
|исключением         |                                                   |
|обособленных        |                                                   |
|подразделений       |                                                   |
|медицинских         |                                                   |
|организаций)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов дополнительного               |
|дополнительного     |профессионального образования и о наличии права  на|
|профессионального   |осуществление медицинской деятельности             |
|образования в части |работников:                                        |
|розничной торговли  |                                                   |
|лекарственными      |                                                   |
|препаратами для     |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения          |                                                   |
|и о наличии права на|                                                   |
|осуществление       |                                                   |
|медицинской         |                                                   |
|деятельности - для  |                                                   |
|работников,         |                                                   |
|намеренных          |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|фармацевтическую    |                                                   |
|деятельность в сфере|                                                   |
|обращения           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств для         |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения в        |                                                   |
|обособленных        |                                                   |
|подразделениях      |                                                   |
|медицинских         |                                                   |
|организаций по      |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу              |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:|
|санитарно-          |___________________________________________________|
|эпидемиологического |      (дата и N санитарно-эпидемиологического      |
|заключения о        |         заключения, N бланка заключения)          |
|соответствии        |                                                   |
|помещений по        |                                                   |
|указанному новому   |                                                   |
|адресу требованиям  |                                                   |
|санитарных правил,  |                                                   |
|выданного в         |                                                   |
|установленном       |                                                   |
|порядке             |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|   Заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые    |
|          услуги, составляющие фармацевтическую деятельность,           |
|                    ранее не указанные в лицензии<*>                    |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых    |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|работах (услугах),  |средствами для медицинского применения<*>          |
|которые лицензиат   |___________________________________________________|
|намерен выполнять   |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|при осуществлении   |                  деятельности)                    |
|фармацевтической    |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|деятельности в сфере|медицинского применения<*>                         |
|обращения           |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|лекарственных       |применения<*>                                      |
|средств для         |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|медицинского        |применения<*>                                      |
|применения (за      |                                                   |
|исключением         |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|перевозки           |___________________________________________________|
|лекарственных       |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|средств)            |                   деятельности)                   |
|Адрес(а) места      |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|осуществления       |применения<*>                                      |
|фармацевтической    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|деятельности, по    |медицинского применения<*>                         |
|которому лицензиат  |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|намерен выполнять   |применения<*>                                      |
|новые работы        |                                                   |
|(услуги)            |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты документов о высшем или среднем          |
|высшего или среднего|фармацевтическом образовании и сертификатов        |
|фармацевтического   |специалистов: _____________________________________|
|образования и       |___________________________________________________|
|сертификатов        |                                                   |
|специалистов - для  |                                                   |
|работников,         |                                                   |
|намеренных выполнять|                                                   |
|(осуществлять) новые|                                                   |
|работы (услуги)     |                                                   |
|(в случае намерения |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|перевозку           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств, для        |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения данные   |                                                   |
|сведения не         |                                                   |
|указываются)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Наименование, тип оборудования и реквизиты         |
|необходимого        |документов, подтверждающих право собственности или |
|оборудования,       |иное законное основание использования              |
|соответствующего    |оборудования для осуществления фармацевтической    |
|установленным       |деятельности: ______________________               |
|требованиям         |                                                   |
|(в случае намерения |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|перевозку           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств, для        |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения данные   |                                                   |
|сведения не         |                                                   |
|указываются)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о наличии  |Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:|
|санитарно-          |___________________________________________________|
|эпидемиологического |      (дата и N санитарно-эпидемиологического      |
|заключения о        |         заключения, N бланка заключения)          |
|соответствии        |                                                   |
|помещений,          |                                                   |
|предназначенных для |                                                   |
|выполнения          |                                                   |
|(осуществления)     |                                                   |
|новых работ (услуг),|                                                   |
|требованиям         |                                                   |
|санитарных правил,  |                                                   |
|выданного в         |                                                   |
|установленном       |                                                   |
|порядке (в случае   |                                                   |
|намерения           |                                                   |
|осуществлять        |                                                   |
|перевозку           |                                                   |
|лекарственных       |                                                   |
|средств, для        |                                                   |
|медицинского        |                                                   |
|применения данные   |                                                   |
|сведения не         |                                                   |
|указываются)        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или      |
|  нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности,  |
|                        указанным в лицензии<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Адрес(а) мест       |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|осуществления       |средствами для медицинского применения<*>          |
|фармацевтической    |___________________________________________________|
|деятельности, по    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|которым прекращена  |                 деятельности)                     |
|деятельность        |                                                   |
|                    |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                 деятельности)                     |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического   |                                                   |
|прекращения         |                                                   |
|фармацевтической    |                                                   |
|деятельности        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|     Заполняется при прекращении выполнения работ, оказания услуг,      |
|             составляющих фармацевтическую деятельность<*>              |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Работы, услуги,     |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|выполнение, оказание|средствами для медицинского применения<*>          |
|которых прекращено  |___________________________________________________|
|при осуществлении   |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|фармацевтической    |                  деятельности)                    |
|деятельности        |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|Адрес(а) мест       |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|осуществления       |применения<*>                                      |
|фармацевтической    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|деятельности        |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                деятельности)                      |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Дата фактического   |                                                   |
|прекращения         |                                                   |
|лицензиатом         |                                                   |
|выполнения, оказания|                                                   |
|указанных в лицензии|                                                   |
|работ, услуг        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется при изменении адреса места осуществления фармацевтической  |
|       деятельности при фактически неизменном месте осуществления       |
|                            деятельности<*>                             |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,|Указать наименование органа, принявшего решение.   |
|на основании        |Реквизиты документа (наименование, дата выдачи, N):|
|которого произошло  |                                                   |
|изменение адреса    |                                                   |
|места осуществления |                                                   |
|фармацевтической    |                                                   |
|деятельности        |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|
|Адрес места         |Указать прежний        |Указать новый адрес места  |
|осуществления       |адрес места            |осуществления              |
|фармацевтической    |осуществления          |фармацевтической           |
|деятельности        |фармацевтической       |деятельности               |
|                    |деятельности           |                           |
|————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|
     
     <*> Нужное указать.
     
__________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
        имеющего право действовать от имени юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г.           _________________
                                              (подпись)

М.П.


                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)


Номер: _________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
Костромской области)

            Заявление о предоставлении дубликата, копии
            лицензии (указать нужное) на осуществление
_____________________________________________
(указать лицензированный вид деятельности)

    Прошу выдать дубликат, копию лицензии N ____________________, выданной
                 (указать нужное)
__________________________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
Сведения о заявителе: ____________________________________________________
                      (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае,
                        если имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН ____________ ОРГН ___________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной  пошлины
за  выдачу  дубликата лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие факт
уплаты указанной пошлины: ________________________________________________
                                 (наименование органа (организации),
                                        выдавшего документ)
от "___" ______ ___ г. N _______

_________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
       исполнительного органа юридического лица,
    индивидуального предпринимателя или иного лица,
     имеющего право действовать от имени юридического
        лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____ г.         _______________
                                        (подпись)

                           М.П.

                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                        от ___________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: _________ от "___" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения
Костромской области)

                              Заявление                               
           о прекращении действия лицензии на осуществление           
          __________________________________________________          
(лицензированный вид деятельности)

Лицензия N ____________ выдана ___________________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ___________
Лицензиат ________________________________________________________________
              (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если
                     имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________________ ОГРН ______________________________________
просит  прекратить  действие лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности с "___" ____________ 20__ г.
_______________________________________________________________
 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного
   органа юридического лица, индивидуального предпринимателя
     или иного лица, имеющего право действовать от имени
   юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20____ г.             ___________
                                         (подпись)

                           М.П.

     Примечание: Лицензиат, имеющий намерение прекратить  определенный
вид  деятельности,  обязан  представить  или направить в лицензирующий
орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности в  срок
не  позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения
лицензированного вида деятельности.


                                                       Приложение N 11
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                                         В департамент здравоохранения
                                                   Костромской области
                                     от ______________________________
                                            (наименование юридического
                                          лица, Ф.И.О. индивидуального
                                          предпринимателя, физического
                                                                 лица)

Номер: ________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                 Заявление о предоставлении сведений                  
          о конкретной лицензии из единого реестра лицензий           
            на осуществление фармацевтической деятельности            

Прошу предоставить информацию  о конкретной лицензии  из  единого  реестра
лицензий на лицензиата ___________________________________________________
                           (наименование юридического лица или Ф.И.О.
                                индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________<*>
ОГРН ______________________<*>
Юридический  адрес  или  адрес  осуществления  деятельности  лицензиата<*>
_________________________________________________________________________,
осуществляющего: _________________________________________________________
                         (указать лицензируемый вид деятельности)
Способ получения сведений<**> ____________________________________________
                                         (указать нужное)
Указать форму получения заявления.
Сведения о заявителе:
Адрес: ______________________________________________ телефон ____________
       (указывается полный почтовый адрес заявителя)
адрес электронной почты ____________
Юридическое лицо: ________________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
                         исполнительного органа юридического лица,
                       индивидуального предпринимателя или иного лица,
                    имеющего право действовать от имени юридического
                       лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____ г.                       _______________________
                                                         (подпись)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________   ____________________________
                                (подпись)       (Фамилия, имя, отчество
                                               (в случае, если имеется)

М.П.

Физическое лицо ____________   ___________________________________
                 (подпись)     (Фамилия, имя, отчество (в случае,
                                      если имеется)

"__" __________ 20__ г.
     
     <*> Данные указать при наличии возможности.
     <**> На бумажном носителе (при личном обращении).
    На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с 
уведомлением о вручении.
     В форме электронного документа.

    Постановление  Губернатора  Костромской области от 07.06.2013 N 
98
    "Об  утверждении  административного  регламента  предоставления  
департаментом  здравоохранения  Костромской области государственной 
услуги по...