Постановление Губернатора Костромской области от 07.06.2013 № 98

сведения о месте нахождения заявителя -  юридического  лица,  а  также
номер  (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты
(при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ
заявителю;
     3) сведения об  обжалуемых  решениях  и  действиях  (бездействии)
Департамента,      специалиста      Департамента,     предоставляющего
государственную услугу;
     4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с  решением
и  действием  (бездействием)  Департамента,  специалиста Департамента,
предоставляющего государственную услугу.
     155. Заявителем могут быть представлены документы (при  наличии),
подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
     156. Жалоба, поступившая  в  Департамент,  подлежит  рассмотрению
должностным  лицом,  наделенным  полномочиями по рассмотрению жалоб, в
течение пятнадцати рабочих дней со дня  ее  регистрации,  а  в  случае
обжалования  отказа  Департамента,  специалиста  Департамента в приеме
документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок
или   в   случае  обжалования  нарушения  установленного  срока  таких
исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
     157. По результатам  рассмотрения  жалобы  Департамент  принимает
одно из следующих решений:
     1) удовлетворяет жалобу, в том числе  в  форме  отмены  принятого
решения,  исправления  допущенных  Департаментом  опечаток  и ошибок в
выданных   в   результате   предоставления   государственной    услуги
документах,  возврата  заявителю денежных средств, взимание которых не
предусмотрено  нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации,
нормативными  правовыми  актами  Костромской  области,  а также в иных
формах;
     2) отказывает в удовлетворении жалобы.
     158.  Не  позднее  дня,  следующего  за  днем  принятия  решения,
указанного  в  пункте  157  настоящего  административного  регламента,
заявителю в письменной форме и, по его желанию,  в  электронной  форме
направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
      159.   В   случае   установления   в  ходе  или  по  результатам
рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения
или   преступления   должностное   лицо,  наделенное  полномочиями  по
рассмотрению  жалоб,  незамедлительно направляет имеющиеся материалы в
органы  прокуратуры  и в орган, уполномоченный составлять протоколы об
административных правонарушениях в соответствии с Кодексом Костромской
области об административных правонарушениях. (В редакции Постановления
Губернатора Костромской области от 20.12.2013 г. N 253)


                                                        Приложение N 1
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
       предоставления, переоформления (при намерении заявителя        
        осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу,         
        не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы,        
        оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую         
        деятельность, ранее не указанные в лицензии) лицензии         
            на осуществление фармацевтической деятельности            


|————————————————|
|    Прием и     |
|  регистрация   |
|  заявления о   | |————————————————| |———————————————|  |————————————|
| предоставлении | |    Неполный    | |  Уведомление  |  | Нарушение  |
|государственной |>|    комплект    |>| об устранении |—>|не устранено|
|   услуги с     | |   документов   | |   нарушений   |  |——————|—————|
| прилагаемыми к | |————————————————| |———————|———————|         |
|нему документами|                            |                 |
|———————|————————|                            |                 \/
        |                                     |          |—————————————|
        \/                                    \/         |Уведомление, |
|————————————————|                    |———————————————|  |   приказ    |
|Полный комплект |                    |   Нарушение   |  | о возврате  |
|   документов   |                    |   устранено   |  |  заявления  |
|———————|————————|                    |———————|———————|  |   и ранее   |
        |                                     |          |поступившего |
        \/                                    |          |  комплекта  |
|————————————————|                            |          | документов  |
|   Приказ о     |                            |          |——————|——————|
|  проведении    |<———————————————————————————|                 |
| документарной  |                                              \/
|   проверки     |                                       |—————————————|
|———————|————————|                                       | Уведомление |
        |                                                | о возврате  |
        \/                                               |  заявления  |
|————————————————| |————————————————| |————————————————| |   и ранее   |
|  Проведение    | |   Заявитель    | |  Уведомление и | |поступившего |
| документарной  |>|не соответствует|>|приказ об отказе| |  комплекта  |
|   проверки     | |  требованиям   | |в предоставлении| | документов  |
|———————|————————| |законодательства| |государственной | |——————|——————|
        |          |————————————————| |     услуги     |        |
        |                  /\         |————————|———————|        |
        |                  |                   |                \/
        \/                 |                   \/           |——————————|
|————————————————|         |          |—————————————————|   |Заявитель |
|   Заявитель    |         |          |  Уведомление,   |——>|——————————|
| соответствует  |         |          |   выписка из    |       /\
|  требованиям   |         |          |приказа об отказе|       |
|законодательства|         |          |в предоставлении |   |———|——————|
|———————|————————|         |          | государственной |   | Лицензия |
        |                  |          |      услуги     |   |——————————|
        |                  |          |—————————————————|       /\
        \/                 |                                    |
|————————————————| |———————|————————| |————————————————| |——————|————————|
|    Приказ о    | |   Проведение   | |    Заявитель   | |   Приказ о    |
|   проведении   | |  внеплановой   | | соответствует  | |предоставлении |
|  внеплановой   |>|    выездной    |>|  требованиям   |>|государственной|
|    выездной    | |    проверки    | |законодательства| |    услуги,    |
|    проверки    | |                | |                | |   лицензия    |
|————————————————| |————————————————| |————————————————| |———————————————|


                                                        Приложение N 2
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
               переоформления лицензии на осуществление               
             фармацевтической деятельности в иных случаях             


|————————————————|
|     Прием      |
| и регистрация  |
|   заявления    |  |————————————————|  |———————————————|  |—————————————|
|о предоставлении|  |    Неполный    |  |Уведомление об |  |  Нарушение  |
|государственной |—>|    комплект    |—>|  устранении   |—>|не устранено |
|    услуги с    |  |   документов   |  |   нарушений   |  |             |
|  прилагаемыми  |  |————————————————|  |———————|———————|  |——————|——————|
|     к нему     |                              |                 |
|  документами   |                              |                 |
|———————|————————|                              |                 |
        |                                       |                 |
        \/                                      \/                \/
|————————————————|                      |———————————————|  |—————————————|
|Полный комплект |                      |   Нарушение   |  |Уведомление, |
|   документов   |                      |   устранено   |  |   приказ    |
|———————|————————|                      |———————|———————|  | о возврате  |
        |                                       |          |  заявления  |
        \/                                      |          |   и ранее   |
|————————————————|                              |          |поступившего |
|     Приказ     |                              |          |  комплекта  |
|  о проведении  |<—————————————————————————————|          | документов  |
| документарной  |                                         |——————|——————|
|    проверки    |                                                |
|———————|————————|                                                |
        |                                                         |
        \/                                                        \/
|—————————————————| |————————————————|  |———————————————|  |—————————————|
|   Проведение    | |   Заявитель не |  |  Уведомление  |  | Уведомление |
|  документарной  |>| соответствует  |—>|  и приказ об  |  | о возврате  |
|    проверки     | |  требованиям   |  |   отказе в    |  |  заявления  |
|                 | |законодательства|  |предоставлении |  |   и ранее   |
|                 | |                |  |государственной|  | поступившего|
|                 | |                |  |    услуги     |  |  комплекта  |
|———————|—————————| |————————————————|  |———————|———————|  | документов  |
        |                                       |          |——————|——————|
        \/                                      \/                |
|————————————————|                      |———————————————|         |
|   Заявитель    |                      | Уведомление,  |         |
| соответствует  |                      |  выписка из   |         |
|  требованиям   |                      |  приказа об   |         |
|законодательства|                      |   отказе в    |         |
|———————|————————|                      |предоставлении |         |
        |                               |государственной|         |
        \/                              |    услуги     |         |
|————————————————|                      |———————|———————|         |
|    Приказ о    |                              \/                |
| предоставлении | |—————————————————|  |———————————————|         |
|государственной |>|    Лицензия     |—>|   Заявитель   |<————————|
|услуги, лицензия| |—————————————————|  |———————————————|
|————————————————|


                                                        Приложение N 3
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

           Блок-схема предоставления государственной услуги           
                получения дубликата или копии лицензии                
            на осуществление фармацевтической деятельности            


|—————————————————————|   |—————————————————|   |————————————————————————|
| Прием и регистрация |   |    Отсутствие   |   |       Оформление       |
|     заявления       |   |    документа    |   |   межведомственного    |
|  о предоставлении   |——>|    об уплате    |——>| информационного запроса|
|   дубликата либо    |   | государственной |   |    о предоставлении    |
|   копии лицензии    |   |     пошлины     |   |   сведений об уплате   |
|——————————|——————————|   |—————————————————|   | государственной пошлины|
           |                                    |————————————————————————|
           \/
|—————————————————————|
|  Наличие документа  |
|      об уплате      |
|   государственной   |
|       пошлины       |
|——————————|——————————|
           |
           \/             |—————————————————|
|—————————————————————|   |    Сведения     |   |————————————————————————|
|Подготовка дубликата |<——|    об уплате    |<——|Федеральное казначейство|
| или копии лицензии  |   | государственной |   |                        |
|——————————|——————————|   |     пошлины     |   |————————————————————————|
           |              |—————————————————|
           \/
|—————————————————————|
| Подпись директором  |
|    Департамента     |
| дубликата или копии |
|      лицензии       |
|——————————|——————————|
           |
           \/
|—————————————————————|    |—————————————|
| Дубликат или копия  |———>|  Заявитель  |
|      лицензии       |    |—————————————|
|—————————————————————|


                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

               Блок-схема прекращения действия лицензии               
            на осуществление фармацевтической деятельности            


                     |—————————————————————————————————|
                     |  Прием и регистрация заявления  |
                     | о прекращении действия лицензии |
                     |        на осуществление         |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     | Подготовка проекта уведомления  |
                     |и приказа о прекращении действия |
                     |    лицензии на осуществление    |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |      Уведомление и приказ       |
                     | о прекращении действия лицензии |
                     |        на осуществление         |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                          |———————————————————————|
                          |       Заявитель       |
                          |———————————————————————|


                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

        Блок-схема предоставления сведений из единого реестра         
       лицензий на осуществление фармацевтической деятельности        


                     |—————————————————————————————————|
                     |  Прием и регистрация заявления  |
                     |    о предоставлении сведений    |
                     |   из единого реестра лицензий   |
                     |         на осуществление        |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подготовка выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подписание выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |     директором Департамента     |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                            |————————————————————|
                            |      Заявитель     |
                            |————————————————————|

                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                     |—————————————————————————————————|
                     |  Прием и регистрация заявления  |
                     |    о предоставлении сведений    |
                     |   из единого реестра лицензий   |
                     |         на осуществление        |
                     |  фармацевтической деятельности  |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подготовка выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                     |—————————————————————————————————|
                     |  Подписание выписки из единого  |
                     |   реестра лицензий или копии    |
                     | приказа Департамента о принятом |
                     |     решении, либо справки об    |
                     |отсутствии запрашиваемых сведений|
                     |     директором Департамента     |
                     |————————————————|————————————————|
                                      |
                                      \/
                            |————————————————————|
                            |      Заявитель     |
                            |————————————————————|


                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


Регистрационный номер: __________________________ от "___" _______ 20__ г.
                           (заполняется департаментом здравоохранения
                                    Костромской области)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель __________________________________
                                         (наименование юридического лица/
                                        фамилия, имя, отчество (в случае,
                                           если имеется) индивидуального
                                                 предпринимателя)
представил в департамент здравоохранения Костромской области нижеследующие
документы для _____________________________________________<*> лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
     
     <*> предоставления;
     переоформления.
     
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|  N       |           Наименование документа                        |  Кол-во листов         |
|п/п       |                                                         |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|          |                                                         |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|          |                                                         |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|
|          |Итого (в последней графе)                                |                        |
|——————————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————|

             Документы сдал                        Документы принял

_____________________________________  ___________________________________
   (Ф.И.О. руководителя постоянно          (Ф.И.О., должность, подпись)
 действующего исполнительного органа
 юридического лица, индивидуального
          предпринимателя)

       Представитель заявителя                  Количество листов
   _______________________________             ____________________
      (реквизиты доверенности,
          Ф.И.О., подпись)                     М.П.


                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                          предоставления департаментом
                                           здравоохранения Костромской
                                        области государственной услуги
                                    по лицензированию фармацевтической
                                             деятельности, в том числе
                                    в электронном виде (за исключением
                                          деятельности, осуществляемой
                                        организациями оптовой торговли
                                             лекарственными средствами
                                            и аптечными организациями,
                                         подведомственными федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)



Регистрационный номер:                      от "___" ____________ 20___ г.
___________________________________
     (заполняется департаментом
           здравоохранения)

                                      В департамент здравоохранения
                                                Костромской области

                Заявление о переоформлении лицензии
          на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________ лицензии от "_____" _________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ________________ лицензии от "_____" _________ 20___ г.,
предоставленной __________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
     
     I. В связи с: _____________________________________________________<*>
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*>;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния<*>;
     изменением наименования юридического лица<*>;
     изменением адреса места нахождения юридического лица<*>;
    изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если 
имеется)   отчества   индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  
документа, удостоверяющего его личность<*>.
     
     --------------------------------
     <*> Нужное указать.
     
|———|————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
| N |   Сведения о   |       Сведения о        |    Новые сведения о     |
|п/п|   заявителе    | лицензиате/лицензиатах  |   лицензиате или его    |
|   |                |                         |     правопреемнике      |
|———|————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Организационно-     |                         |                         |
|правовая форма и    |                         |                         |
|полное наименование |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Сокращенное         |                         |                         |
|наименование        |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|(в случае, если     |                         |                         |
|имеется)            |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Фирменное           |                         |                         |
|наименование        |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|(в случае, если     |                         |                         |
|имеется)            |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|нахождения          |___________________      |__________________       |
|юридического лица   | (область, район)        | (область, район)        |
|                    |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |        пункта)          |         пункта)         |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Государственный     |                         |                         |
|регистрационный     |                         |                         |
|номер записи о      |                         |                         |
|создании            |                         |                         |
|юридического лица   |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Документ: _______________|Документ: _______________|
|подтверждающего факт|           (наименование |           (наименование |
|внесения сведений о |             документа)  |              документа) |
|юридическом лице в  |Дата выдачи: "___" ______|Дата выдачи: "___" ______|
|Единый              |__ г.                    |__ г.                    |
|государственный     |Бланк: серия _______     |Бланк: серия _______     |
|реестр юридических  |N ______                 |N ______                 |
|лиц                 |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|нахождения органа,  |_________________________|_________________________|
|осуществившего      |  (наименование органа,  |  (наименование органа,  |
|государственную     |   выдавшего документ)   |   выдавшего документ)   |
|регистрацию         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|юридического лица   |___________________      |___________________      |
|                    | (область, район)        | (область, район)        |
|                    |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |        пункта)          |          пункта)        |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|подтверждающего факт|_________________________|_________________________|
|внесения            |    (орган, выдавший     |    (орган, выдавший     |
|соответствующих     |         документ)       |        документ)        |
|изменений в Единый  |                         |                         |
|государственный     |Дата выдачи: ____________|Дата выдачи: ____________|
|реестр юридических  |                         |                         |
|лиц                 |Бланк: серия ____________|Бланк: серия ____________|
|                    |N __________             |N __________             |
|                    |                         |                         |
|                    |Адрес: __________________|Адрес: __________________|
|                    |_________________________|_________________________|
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Фамилия, имя и      |                         |                         |
|отчество (в случае, |                         |                         |
|если имеется)       |                         |                         |
|индивидуального     |                         |                         |
|предпринимателя     |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |                         |                         |
|удостоверяющего     |                         |                         |
|личность            |                         |                         |
|индивидуального     |                         |                         |
|предпринимателя     |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|жительства          |_________________        |_________________        |
|индивидуального     |(область, район)         |(область, район)         |
|предпринимателя     |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |        пункта)          |         пункта)         |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Государственный     |                         |                         |
|регистрационный     |                         |                         |
|номер записи о      |                         |                         |
|государственной     |                         |                         |
|регистрации         |                         |                         |
|индивидуального     |                         |                         |
|предпринимателя     |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Документ: _______________|Документ: _______________|
|подтверждающего факт|           (наименование |           (наименование |
|внесения сведений об|             документа)  |             документа)  |
|индивидуальном      |Дата выдачи: "___" ______|Дата выдачи: "___" ______|
|предпринимателе в   |__ г.                    |__ г.                    |
|Единый              |Бланк: серия _______     |Бланк: серия _______     |
|государственный     |N ______                 |N ______                 |
|реестр              |                         |                         |
|индивидуальных      |                         |                         |
|предпринимателей    |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес места         |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|нахождения органа,  |_________________________|_________________________|
|осуществившего      |  (наименование органа,  |  (наименование органа,  |
|государственную     |   выдавшего документ)   |    выдавшего документ)  |
|регистрацию         |Адрес: индекс ____,      |Адрес: индекс ____,      |
|индивидуального     |__________________       |__________________       |
|предпринимателя     |(область, район)         |(область, район)         |
|                    |_________________________|_________________________|
|                    |(наименование населенного|(наименование населенного|
|                    |         пункта)         |         пункта)         |
|                    |ул. ____________________,|ул. ____________________,|
|                    |корп. _____, д. _____    |корп. _____, д. _____    |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа,   |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|подтверждающего факт|       (орган, выдавший  |       (орган, выдавший  |
|внесения            |           документ)     |           документ)     |
|соответствующих     |                         |                         |
|изменений в Единый  |Дата выдачи: ____________|Дата выдачи: ____________|
|государственный     |                         |                         |
|реестр              |Бланк: серия ____________|Бланк: серия ____________|
|индивидуальных      |N __________             |N __________             |
|предпринимателей    |                         |                         |
|                    |Адрес: __________________|Адрес: __________________|
|                    |_________________________|_________________________|
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|  Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Идентификационный   |                         |                         |
|номер               |                         |                         |
|налогоплательщика   |                         |                         |
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Данные документа о  |Выдан: __________________|Выдан: __________________|
|постановке на учет в|_________________________|_________________________|
|налоговом органе    |    (орган, выдавший     |    (орган, выдавший     |
|                    |        документ)        |         документ)       |
|                    |                         |                         |
|                    |Дата выдачи: ____________|Дата выдачи: ____________|
|                    |                         |                         |
|                    |Бланк: серия ____________|Бланк: серия ____________|
|                    |N ______________________ |N _____________________  |
|                    |                         |                         |
|                    |Адрес: __________________|Адрес: __________________|
|                    |_________________________|_________________________|
|————————————————————|—————————————————————————|—————————————————————————|
|Адрес(а) мест       |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|осуществления       |средствами для медицинского применения<*>          |
|фармацевтической    |___________________________________________________|
|деятельности        |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                 деятельности)                     |
|Выполняемые работы, |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|оказываемые услуги, |медицинского применения<*>                         |
|составляющие        |Хранение лекарственных препаратов для              |
|фармацевтическую    |медицинского применения<*>                         |
|деятельность        |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                 деятельности)                     |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для              |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная<*>                         |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптека производственная с правом изготовления      |
|                    |асептических лекарственных препаратов<*>           |
|                    |___________________________________________________|
|                    |  (адрес места осуществления лицензируемого вида   |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для              |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Изготовление лекарственных препаратов для          |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный пункт<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                   деятельности)                   |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами для  |
|                    |медицинского применения<*>                         |
|                    |Отпуск лекарственных препаратов для медицинского   |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |                                                   |
|                    |Аптечный киоск<*>                                  |
|                    |___________________________________________________|
|                    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|                    |                  деятельности)                    |
|                    |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|                    |применения<*>                                      |
|                    |Розничная торговля лекарственными препаратами      |
|                    |для медицинского применения<*>                     |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона,     |                                                   |
|адрес электронной   |                                                   |
|почты (в случае,    |                                                   |
|если имеется)       |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения     |На бумажном носителе лично<*>                      |
|переоформленной     |На бумажном носителе направить заказным почтовым   |
|лицензии            |отправлением с уведомлением о вручении<*>          |
|                    |В форме электронного документа<*>                  |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,|___________________________________________________|
|подтверждающего факт|   (наименование органа (организации), выдавшего   |
|уплаты              |                     документ)                     |
|государственной     |Дата "___" _________ ___ г. и N ____               |
|пошлины за          |                                                   |
|предоставление      |                                                   |
|лицензии, либо иные |                                                   |
|сведения,           |                                                   |
|подтверждающие факт |                                                   |
|уплаты указанной    |                                                   |
|пошлины             |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
     II. В связи с: _____________________________________________________<*>
    намерением   осуществлять   фармацевтическую   деятельность  по  
адресу,         не         указанному         в        лицензии<*>;        
    намерением  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые услуги, 
составляющие  фармацевтическую  деятельность,  ранее не указанные в 
лицензии<*>;
    прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким  
адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным 
в лицензии<*>;
    прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг, составляющих 
фармацевтическую деятельность<*>;
    изменением    адреса   места   осуществления   фармацевтической   
деятельности   при   фактически   неизменном   месте  осуществления  
деятельности<*>.
     
     <*> Нужное указать.
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                          Для юридических лиц                           |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Организационно-     |                                                   |
|правовая            |                                                   |
|форма и полное      |                                                   |
|наименование        |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сокращенное         |                                                   |
|наименование        |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|(в случае, если     |                                                   |
|имеется)            |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Фирменное           |                                                   |
|наименование        |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|(в случае, если     |                                                   |
|имеется)            |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____, _______________________________|
|нахождения          |                           (область, район)        |
|юридического лица   |___________________________________________________|
|                    |        (наименование населенного пункта)          |
|                    |ул. _____________________, корп. _____, д. _____   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Государственный     |                                                   |
|регистрационный     |                                                   |
|номер записи о      |                                                   |
|создании            |                                                   |
|юридического лица   |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                  Для индивидуальных предпринимателей                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и      |                                                   |
|отчество (в случае, |                                                   |
|если имеется)       |                                                   |
|индивидуального     |                                                   |
|предпринимателя     |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Данные документа,   |                                                   |
|удостоверяющего     |                                                   |
|личность            |                                                   |
|индивидуального     |                                                   |
|предпринимателя     |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Адрес места         |Адрес: индекс ____, _______________________________|
|жительства          |                          (область, район)         |
|индивидуального     |___________________________________________________|
|предпринимателя     |          (наименование населенного пункта)        |
|                    |ул. _____________________, корп. _____, д. _____   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Государственный     |                                                   |
|регистрационный     |                                                   |
|номер записи о      |                                                   |
|государственной     |                                                   |
|регистрации         |                                                   |
|индивидуального     |                                                   |
|предпринимателя     |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                   Общие сведения для юридических лиц                   |
|                   и индивидуальных предпринимателей                    |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Идентификационный   |                                                   |
|номер               |                                                   |
|налогоплательщика   |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона,     |                                                   |
|адрес электронной   |                                                   |
|почты (в случае,    |                                                   |
|если имеется)       |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа,|___________________________________________________|
|подтверждающего факт|   (наименование органа (организации), выдавшего   |
|уплаты              |                   документ)                       |
|государственной     |Дата "__" _________ _____ г. и N ________          |
|пошлины за          |                                                   |
|предоставление      |                                                   |
|лицензии,           |                                                   |
|либо иные сведения, |                                                   |
|подтверждающие факт |                                                   |
|уплаты указанной    |                                                   |
|пошлины             |                                                   |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Форма получения     |На бумажном носителе лично<*>                      |
|переоформленной     |На бумажном носителе направить заказным почтовым   |
|лицензии            |отправлением с уведомлением о вручении<*>          |
|                    |В форме электронного документа<*>                  |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|        Заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую         |
|          деятельность по адресу, не указанному в лицензии<*>           |
|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Сведения о новых    |Организация оптовой торговли лекарственными        |
|адресах             |средствами для медицинского применения<*>          |
|мест осуществления  |___________________________________________________|
|фармацевтической    |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|деятельности        |                     деятельности)                 |
|                    |                                                   |
|Сведения о работах  |Оптовая торговля лекарственными препаратами для    |
|(услугах), которые  |медицинского применения<*>                         |
|лицензиат намерен   |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |
|выполнять по новому |применения<*>                                      |
|адресу осуществления|Перевозка лекарственных препаратов для медицинского|
|фармацевтической    |применения<*>                                      |
|деятельности в сфере|                                                   |
|обращения           |Аптека готовых лекарственных форм<*>               |
|лекарственных       |___________________________________________________|
|средств для         |   (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|медицинского        |                 деятельности)                     |
|применения          |Хранение лекарственных препаратов для медицинского |