Постановление Губернатора Костромской области от 26.06.2013 № 111

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Полное  и  (в случае  если  имеется)  сокращенное   наименование  и  место
нахождения филиала лицензиата<**>: _______________________________________
__________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности
филиала лицензиата: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________

Данные  документа  о постановке  лицензиата на  учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
      реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:


|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
| N    |      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|п/п   |                                                                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Реквизиты  документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины
лицензиатом  за  переоформление  лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения(ий) к ней: _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _______________________________
Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата: ______________________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования в электронной
форме: да/нет

Дата заполнения "______" ________________ 20________ г.

____________________________ _____________________ _______________________
   (наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество
  руководителя организации)      руководителя           (при наличии)
                                 организации)           руководителя
                                                         организации)
    М.П.
     
    <*>  В  случае  реорганизации  в  форме слияния, присоединения, 
преобразования  указываются  реквизиты  лицензий  на  осуществление  
образовательной  деятельности  всех реорганизуемых юридических лиц. 
     <**> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.