Постановление Губернатора Костромской области от 26.06.2013 № 111

непосредственно   лицензиату  или  заказным  почтовым  отправлением  с
уведомлением о вручении.
     В случае если в заявлении  о  предоставлении  дубликата  лицензии
указывается на необходимость предоставления дубликата лицензии в форме
электронного документа, специалист, ответственный за выдачу  дубликата
лицензии,    направляет   лицензиату   дубликат   лицензии   в   форме
электронного документа, подписанного электронной подписью.
     35.  Максимальный  срок  исполнения  настоящей   административной
процедуры составляет 2 рабочих дня.
     При предоставлении дубликата лицензии  специалист,  ответственный
за  выдачу дубликата лицензии, должен учитывать, что дубликат лицензии
должен быть выдан в срок, не превышающий 10 календарных  дней  со  дня
приема заявления о выдаче дубликата лицензии.
     Результатом   настоящей   административной   процедуры   является
передача   либо   направление   лицензиату   дубликата   лицензии   на
образовательную деятельность.
     36. Административными процедурами  при  оказании  государственной
услуги  прекращения действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности являются:
     1) прием и регистрация заявления;
     2)  принятие  решения  о   прекращении   действия   лицензии   на
осуществление образовательной деятельности;
     3) уведомление лицензиата о принятом решении.
     37. Административная процедура  приема  и  регистрации  заявления
осуществляется    в    соответствии    с    пунктом    31   настоящего
административного регламента.
     Максимальный срок выполнения административных действий составляет
15 минут.
     Максимальный   срок   выполнения    административной    процедуры
составляет 1 рабочий день.
     Результатом настоящей административной процедуры является прием и
регистрация    заявления    о   прекращении   действия   лицензии   на
осуществление  образовательной  деятельности   в   "Журнале   входящей
корреспонденции"   и   передача  его  специалисту,  ответственному  за
прекращение действия лицензии.
     38. Основанием для  начала  административной  процедуры  принятия
решения   о   прекращении   действия   лицензии   на   образовательную
деятельность  является  получение   специалистом,   ответственным   за
прекращение действия лицензии, зарегистрированного заявления.
     Специалист, ответственный за прекращение действия лицензии:
     осуществляет  подготовку  проекта   уведомления   о   прекращении
действия   лицензии   на   образовательную   деятельность   (далее   -
уведомление), проекта  приказа  о  прекращении  действия  лицензии  на
образовательную деятельность;
     передает проекты  уведомления,  приказа  о  прекращении  действия
лицензии  на  образовательную деятельность в порядке делопроизводства,
установленного в департаменте, на подпись директору  департамента  или
заместителю директора департамента.
     Директор  департамента  или  заместитель  директора  департамента
проверяет проекты уведомления, приказа о прекращении действия лицензии
на   образовательную   деятельность   на   соответствие    требованиям
законодательства.  В  случае  несоответствия  представленных  проектов
уведомления,   приказа   о   прекращении    действия    лицензии    на
образовательную    деятельность   установленным   требованиям   вносит
предложения  о  необходимости  их  доработки  и  с  указанием   причин
возвращает  их  специалисту,  ответственному  за  прекращение действия
лицензии.
     В случае соответствия проектов уведомления, приказа о прекращении
действия   лицензии   на   образовательную   деятельность  требованиям
законодательства  директор  департамента  или  заместитель   директора
департамента  принимает  решение  о  прекращении  действия лицензии на
образовательную  деятельность  и  подписывает  уведомление,  приказ  о
прекращении   действия  лицензии  на  образовательную  деятельность  и
передает  их  специалисту,  ответственному  за  прекращение   действия
лицензии.
     39.  Максимальный  срок  исполнения  административной   процедуры
составляет 9 рабочих дней.
     Результатом настоящей административной процедуры является решение
о  прекращении  действия  лицензии  на  образовательную  деятельность,
закрепленное  в   приказе   о   прекращении   действия   лицензии   на
образовательную деятельность.
     40. Основанием для начала административной процедуры  уведомления
лицензиата   о  принятом  решении  является  уведомление  и  приказ  о
прекращении  действия  лицензии   на   осуществление   образовательной
деятельности,  подписанные  директором  департамента  или заместителем
директора департамента.
     Специалист,  ответственный  за  прекращение  действия   лицензии,
вручает  уведомление  и  приказ  о  прекращении  действия  лицензии на
осуществление  образовательной  деятельности  лицензиату   лично   или
направляет  заказным  почтовым  отправлением с уведомлением о вручении
либо  в  форме  электронного   документа,   подписанного   электронной
подписью.
     41.  Максимальный  срок  исполнения  настоящей   административной
процедуры 1 рабочий день.
     Результатом   настоящей   административной   процедуры   является
вручение  (направление) лицензиату уведомления и приказа о прекращении
действия лицензии на осуществление образовательной деятельности.
     42.    Административными    процедурами    при     предоставлении
государственной  услуги  предоставления сведений о конкретной лицензии
из  единого  реестра   лицензий   на   осуществление   образовательной
деятельности являются:
     1) прием и регистрация заявления;
     2) подготовка и выдача сведений о конкретной лицензии.
     43. Прием и регистрация заявления осуществляется в соответствии с
пунктом 31 настоящего административного регламента.
     Максимальный срок выполнения административных действий составляет
15 минут.
     Максимальный   срок   выполнения    административной    процедуры
составляет 1 рабочий день.
     Результатом настоящей административной процедуры является прием и
регистрация  заявления в "Журнале входящей корреспонденции" и передача
его  специалисту,  ответственному   за   предоставление   сведений   о
конкретной лицензии.
     44. Основанием для начала административной процедуры подготовки и
выдачи    сведений    о   конкретной   лицензии   является   получение
специалистом, ответственным за предоставление  сведений  о  конкретной
лицензии, зарегистрированного заявления.
     Специалист, ответственный за предоставление сведений о конкретной
лицензии,  осуществляет  подготовку  сведений  о конкретной лицензии в
виде выписки из реестра лицензий либо  копии  приказа  департамента  о
принятом решении, либо информации об отсутствии запрашиваемых сведений
в случае отсутствия в реестре  лицензий  сведений  о  лицензиатах  или
невозможности определения конкретного лицензиата и передает на подпись
директору департамента или заместителю директора департамента.
     Директор  департамента  или  заместитель  директора  департамента
подписывает   сведения   о  конкретной  лицензии  либо  информацию  об
отсутствии   запрашиваемых   сведений    и    передает    специалисту,
ответственному за предоставление сведений о конкретной лицензии.
     Сведения о конкретной лицензии  передаются  заявителю  лично  или
направляются  ему  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением о
вручении.
     Сведения о конкретной лицензии могут быть направлены заявителю по
его   обращению   в   форме   электронного   документа,   подписанного
электронной подписью.
     45.  Максимальный  срок  исполнения  настоящей   административной
процедуры составляет 4 рабочих дня.
     Результатом   настоящей   административной   процедуры   является
направление заявителю одного из следующих документов:
     выписки из реестра лицензий;
     копии приказа департамента о принятом решении;
     информации об отсутствии запрашиваемых сведений.".


                                                        Приложение N 2
                                                       к постановлению
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                              от 26 июня 2013 г. N 111

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                              Министерства образования
                                          и науки Российской Федерации
                                                  от 11.12.2012 N 1032

                                                                 Форма
                                  ____________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)

                              Заявление                               
              о предоставлении лицензии на осуществление              
                     образовательной деятельности                     

    Прошу предоставить (указать нужное):
    - лицензию на осуществление образовательной деятельности;
    - лицензию  на  осуществление образовательной  деятельности  в связи с
реорганизацией  юридического  лица в форме разделения или выделения из его
состава одного или нескольких юридических лиц;
__________________________________________________________________________
  (указывается полное и (в случае если имеется)  сокращенное наименование
           (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии:________________________
__________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии: ____________________________________
__________________________________________________________________________
          (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес  (адреса)  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):
__________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения  сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
     реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении
записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса
    места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________
__________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в налоговом
органе: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
         органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                           соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|N  п/п|      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Полное  и  (в случае  если  имеется)  сокращенное   наименование  и  место
нахождения филиала соискателя лицензии<*>:
__________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности
филиала соискателя лицензии: _____________________________________________
__________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала: ______________________________________
__________________________________________________________________________
  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
     органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
                               налоговый учет)
по следующим образовательным программам:

|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|N  п/п|      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |  код       |                  наименование профессии                                 |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 1    |   2        |                             3                                           |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.    |            |                                                                         |
|——————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|


Реквизиты  документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины
соискателем   лицензии   за  предоставление   лицензии   на  осуществление
образовательной деятельности: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ______________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: ______________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: _____________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: _____________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре  лицензирования в электронной
форме: да/нет

Дата заполнения "______ "________________ 20________ г.

____________________________ _____________________ _______________________
   (наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество
  руководителя организации)      руководителя         (при наличии)
                                 организации)          руководителя
                                                       организации)
    М.П.
     
     <*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.


                                                        Приложение N 3
                                                       к постановлению
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                              от 26 июня 2013 г. N 111


                               Справка                                
        о материально-техническом обеспечении образовательной         
            деятельности по заявленным для лицензирования             
                      образовательным программам                      

     ____________________________________________________________     
     ____________________________________________________________     
      (указывается полное наименование и организационно-правовая      
                форма соискателя лицензии (лицензиата)                
     ____________________________________________________________     
     ____________________________________________________________     
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии     
                             (лицензиата)                             

          Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ          
           ОСНАЩЕННЫМИ ЗДАНИЯМИ, СТРОЕНИЯМИ, СООРУЖЕНИЯМИ,            
                      ПОМЕЩЕНИЯМИ И ТЕРРИТОРИЯМИ                      

|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
| N    |Адрес              |Назначение оснащенных       |Собственность   или|    Полное          | Документ -        |Кадастровый      | Номер записи        |Реквизиты             |
|п/п   |(местоположе- ние) |зданий, строений,           |иное    вещное     |наименование        |основание          |(или             |регистрации      в   |заключений,           |
|      |здания,  строения, |сооружений, помещений       |право  (оперативное|собственника        |возникновения      |условный)        |Едином               |выданных              |
|      |сооружения,        |(учебные,                   |управление,        |(арендодателя,      |права              |номер            |государственном      |органами,             |
|      |помещения          |учебно-лабораторные,        |хозяйственное      |ссудодателя)        |(указываются       |объекта          |реестре прав на      |осуществляющими       |
|      |                   |административные,           |ведение)           |объекта             |реквизиты      и   |недвижимости     |недвижимое           |государственный       |
|      |                   |подсобные, помещения        |аренда,            |недвижимого         |сроки              |                 |имущество    и сделок|санитарно-            |
|      |                   |для занятия      физической |субаренда,         |имущества           |действия)          |                 |с ним                |эпидемиологиче-  ский |
|      |                   |культурой      и спортом для|безвозмездное      |                    |                   |                 |                     |надзор,               |
|      |                   |обеспечения                 |пользование        |                    |                   |                 |                     |государственный       |
|      |                   |обучающихся,                |                   |                    |                   |                 |                     |пожарный надзор       |
|      |                   |воспитанников и             |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |работников питанием и       |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |медицинским                 |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |обслуживанием, иное)   с    |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |указанием площади           |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|      |                   |(кв. м)                     |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
| 1    |      2            |          3                 |      4            |      5             |      6            |     7           |       8             |       9              |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|1.    |                   |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|2.    |                   |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|3.    |                   |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|
|      |   Всего           |                            |      X            |      X             |      X            |     X           |       X             |       X              |
|      |(кв. м):           |                            |                   |                    |                   |                 |                     |                      |
|——————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————————|——————————————————————|

          Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ          
         ПОМЕЩЕНИЯМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ПИТАНИЯ          

|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
| N    |  Помещения       |     Адрес           |Собственность     |    Полное         |Документ -       |Кадастровый      |Номер записи      |
|п/п   |для               |(местоположение)     |или иное    вещное|наименование       |основание        |(или             |регистрации   в   |
|      |медицинского      |помещений с          |право             |собственника       |возникнове-  ния |условный)        |Едином            |
|      |обслуживания    и |указанием            |(оперативное      |(арендодателя,     |права            |номер            |государствен- ном |
|      |питания           |площади          (кв.|управление,       |ссудодателя)       |(указываются     |объекта          |реестре   права на|
|      |                  |м)                   |хозяйственное     |объекта            |реквизиты и      |недвижимости     |недвижимое        |
|      |                  |                     |ведение),         |недвижимого        |сроки            |                 |имущество     и   |
|      |                  |                     |аренда,           |имущества          |действия)        |                 |сделок с    ним   |
|      |                  |                     |субаренда,        |                   |                 |                 |                  |
|      |                  |                     |безвозмездное     |                   |                 |                 |                  |
|      |                  |                     |пользование       |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
| 1    |      2           |       3             |      4           |      5            |     6           |     7           |      8           |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|1.    |Помещения для     |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |медицинского      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |обслуживания      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |обучающихся,      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |воспитанников и   |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |работников        |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|2.    |Помещения     для |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |питания           |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |обучающихся,      |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |воспитанников и   |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|      |работников        |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|
|      |                  |                     |                  |                   |                 |                 |                  |
|——————|——————————————————|—————————————————————|——————————————————|———————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————|

           Раздел 3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА            
          ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ ДЛЯ           
        ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ, ОБЪЕКТАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ         
           КУЛЬТУРЫ И СПОРТА ПО ЗАЯВЛЕННЫМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ           
                      ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ                      


|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
| N    |Уровень, ступень,      |Наименование       |     Адрес            |Собственность   или| Документ -        |
|п/п   |вид                    |оборудованных      |(местоположение)      |иное    вещное     |основание          |
|      |образовательной        |учебных            |учебных               |право  (оперативное|возникновения      |
|      |программы              |кабинетов,         |кабинетов,            |управление,        |права              |
|      |(основная/             |объектов для       |объектов для          |хозяйственное      |(указываются       |
|      |дополнительная),       |проведения         |проведения            |ведение),          |реквизиты и        |
|      |направление            |практических       |практических          |аренда,            |сроки              |
|      |подготовки,            |занятий,           |занятий,              |субаренда,         |действия)          |
|      |специальность,         |объектов           |объектов              |безвозмездное      |                   |
|      |профессия,             |физической         |физической            |пользование        |                   |
|      |наименование           |культуры и         |культуры и            |                   |                   |
|      |предмета,              |спорта      с      |спорта (с             |                   |                   |
|      |дисциплины             |перечнем           |указанием номера      |                   |                   |
|      |(модуля) в             |основного          |помещения в           |                   |                   |
|      |соответствии с         |оборудования       |соответствии с        |                   |                   |
|      |учебным планом         |                   |документами бюро      |                   |                   |
|      |                       |                   |технической           |                   |                   |
|      |                       |                   |инвентаризации)       |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |      3            |       4              |      5            |      6            |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|1.    |Уровень, ступень, вид  |                   |                      |                   |                   |
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|      |образовательной        |                   |                      |                   |                   |
|      |программы,             |                   |                      |                   |                   |
|      |направление            |                   |                      |                   |                   |
|      |подготовки,            |                   |                      |                   |                   |
|      |специальность,         |                   |                      |                   |                   |
|      |профессия              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |Предметы,              |                   |                      |                   |                   |
|      |дисциплины             |                   |                      |                   |                   |
|      |(модули):              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|2.    |Уровень, ступень, вид  |                   |                      |                   |                   |
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|      |образовательной        |                   |                      |                   |                   |
|      |программы,             |                   |                      |                   |                   |
|      |направление            |                   |                      |                   |                   |
|      |подготовки,            |                   |                      |                   |                   |
|      |специальность,         |                   |                      |                   |                   |
|      |профессия              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |Предметы,              |                   |                      |                   |                   |
|      |дисциплины             |                   |                      |                   |                   |
|      |(модули):              |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|
|      |                       |                   |                      |                   |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————|———————————————————|———————————————————|

Дата заполнения "____" ________ 20_____ г.
____________________________ _____________________ _______________________
   (наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество
  руководителя организации)      руководителя         (при наличии)
                                 организации)         руководителя
                                                       организации)
    М.П.


                                                        Приложение N 4
                                                       к постановлению
                                                           губернатора
                                                   Костромской области
                                              от 26 июня 2013 г. N 111

                                                            Утверждена
                                                              Приказом
                                              Министерства образования
                                          и науки Российской Федерации
                                                  от 11.12.2012 N 1032

                                                                 Форма
                                  ____________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)

                              Заявление                               
              о переоформлении лицензии на осуществление              
                     образовательной деятельности                     

    Прошу  переоформить   лицензию(и)   на  осуществление  образовательной
деятельности (или приложение(я) N _______ к  лицензии   на   осуществление
образовательной   деятельности)   от   "___" __________ 20______ г.
N ______________ серия __________________ бланка ________________________,
            (указываются реквизиты лицензии на осуществление
                       образовательной деятельности)<*>
выданную ________________________________________________________________,
                        (наименование лицензирующего органа)
в связи с ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
                          образовательной деятельности)
Полное  и  (в случае  если имеется)  сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата): ______________________________________
__________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата:_________________________________
__________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата: _____________________________________________
                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места (мест)  осуществления  образовательной деятельности
лицензиата: ______________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):
__________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
__________________________________________________________________________
    (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
     реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
      в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о
       внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
        с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________
__________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
       реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:


|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
| N    |      Основные и дополнительные общеобразовательные программы                              |
|п/п   |                                                                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----|
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|      |       вид             |     уровень           |  наименование         | нормативный   срок|
|      |образовательной        |(ступень)              |(направленность)       |освоения           |
|      |программы              |образовательной        |образовательной        |                   |
|      |(основная,             |программы              |программы              |                   |
|      |дополнительная)        |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
| 1    |        2              |        3              |        4              |      5            |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|1.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|2.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|
|3.    |                       |                       |                       |                   |
|——————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————|

|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
| N    |     Основные и дополнительные профессиональные образовательные                                 |
|п/п   |программы                                                                                       |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|      |   наименование            |уровень       |  профессия,         |вид образо-      |норматив- ный|
|      |образовательной            |(ступень)     |квалификация         |вательной        |срок         |
|      |программы                  |образова-     |(степень,            |программы        |освоения     |
|      |                           |тельной       |разряды),            |(основная,       |             |
|      |                           |программы     |присваиваемая  по    |дополнитель- ная)|             |
|      |                           |              |завершении           |                 |             |
|      |                           |              |образования          |                 |             |
|——————|——————————————————————————-|——————————————|————————————————————-|—————————————————|—————————————|
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|      |код    | направления       |              | код    |наимено-    |                 |             |
|      |       |подготовки,        |              |        |вание       |                 |             |
|      |       |специальности,     |              |        |            |                 |             |
|      |       |профессии          |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
| 1    | 2     |      3            |    4         |  5     |   6        |     7           |    8        |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|1.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|2.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|
|3.    |       |                   |              |        |            |                 |             |
|——————|———————|———————————————————|——————————————|————————|————————————|—————————————————|—————————————|

|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--|
| N    |       Образовательные программы профессиональной подготовки                          |
|п/п   |                                                                                      |