Финансирование проекта и программы:
|
размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
|
|
|
|
|
|
имеющаяся сумма (в рублях)
|
|
|
|
|
|
полная стоимость проекта и программы (в рублях)
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения заявки
|
|
|
|
(день, месяц, год)
|
Достоверность информации, в
том числе документов, представленных в составе заявки на участие в конкурсном
отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления
субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и
программ в Костромской области, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
_____________________ _______________
__________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
организации)
М.П. (при
наличии)
|
Заявка зарегистрирована
по направлению (заполняется
организатором конкурса):
|
|
|
1. Информация об организации
Контактная
информация организации:
|
юридический адрес организации
|
|
|
|
(с почтовым индексом)
|
|
фактический адрес организации
|
|
|
|
(с почтовым индексом)
|
|
почтовый адрес организации
|
|
|
|
(с почтовым индексом)
|
|
телефон, факс организации
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
электронная почта организации
|
|
|
|
|
|
веб-сайт организации
|
|
Руководитель организации:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
|
|
должность руководителя организации
|
|
|
|
|
|
городской телефон
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
мобильный телефон
|
|
|
|
|
|
электронная почта руководителя
|
|
Главный бухгалтер организации:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
|
|
городской телефон
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
мобильный телефон
|
|
|
электронная почта главного
бухгалтера
|
|
Учредители:
|
физические лица
|
|
|
|
(указать количество)
|
|
юридические лица
|
|
|
|
(перечислить)
|
|
вышестоящая организация
(если имеется)
|
|
Структурные подразделения:
|
общее количество структурных
подразделений
|
|
|
|
(указать, если имеются)
|
|
название и месторасположение
структурных подразделений
|
|
|
|
(указать на отдельном листе, при необходимости)
|
Организация является учредителем/соучредителем
коммерческих/некоммерческих структур:
|
общее количество структур,
в которых организация
является учредителем/соучредителем,
если таковые есть
|
|
|
|
|
|
учредителем/соучредителем
каких коммерческих/
некоммерческих структур
является организация
|
|
|
|
(название структур с указанием организационно-правовой формы,
перечислить через точку с запятой)
|
Членство в некоммерческих структурах и участие в
коммерческих структурах:
|
Общее количество структур, членом которых
является организация, если таковые есть
|
|
|
|
|
|
Название некоммерческих/
коммерческих структур,
членом/участником
которых является организация
|
|
|
|
(с указанием организационно-правовой формы)
|
Имеющиеся материально-технические и информационные
ресурсы (дать краткое описание
с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания
и т.д.):
|
помещение
|
|
|
|
|
|
оборудование
|
|
|
|
|
|
периодические издания
|
|
|
|
|
|
другое
|
|
|
|
(указать, что именно)
|
_____________________ _______________
__________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
организации)
М.П. (при
наличии)
2. Информация о деятельности организации
|
Основные сферы деятельности
организации
(не
более 3 сфер)
|
|
|
|
|
|
Основные объекты деятельности
организации
(не более 3 объектов)
|
|
|
|
|
|
Основные виды деятельности
организации
(не более 5 видов)
|
|
|
|
|
|
География деятельности
организации (перечислить
все территории, на которых
осуществляется регулярная
деятельность)
|
|
Количество членов организации (данные приводятся по
состоянию на последний отчетный период):
|
физические лица
|
|
|
|
|
|
юридические лица
|
|
Количество сотрудников (данные приводятся по
состоянию на последний отчетный период):
|
на постоянной основе
|
|
|
|
|
|
временные
|
|
Количество добровольцев организации (данные
приводятся по состоянию на последний отчетный период):
|
Постоянные (работают в среднем 1
раз в неделю)
|
|
|
|
|
|
Временные
|
|
|
|
|
|
Доходы организации за последний отчетный период
(в руб.)
|
|
Количество лиц и организаций, которым постоянно
оказывались услуги за последний отчетный период (если таковые имеются), из них:
|
физические лица
|
|
|
|
|
|
юридические лица
|
|
Основные реализованные
мероприятия, проекты и программы за последние 5 лет
|
№ п/п
|
Период выполне-ния
|
Название мероприятия проекта и программы
|
Бюджет мероприятия проекта и программы
|
Источники финансиро-вания
|
Основные результаты
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________ _______________
__________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
организации)
М.П. (при
наличии)
3. Описание проекта и программы
|
Название проекта и программы, на которые
запрашивается субсидия
|
|
|
|
|
|
География проекта и программы (перечислить все муниципальные районы Костромской области)
|
|
|
|
|
|
Краткое содержание проекта и программы
(см. титульный лист, не более 5 предложений)
|
|
|
|
|
|
Описание
проблем(ы),
решению/снижению остроты которой(ых)
посвящены проект и программа, обоснование социальной значимости проекта и
программы
(не более 1 страницы)
|
|
|
|
|
|
Основные цели и задачи проекта и программы
|
|
Календарный план реализации проекта и
программы (поэтапный)
|
Наименование этапов
|
Сроки начала и окончания (месяц, год)
|
Ожидаемые итоги
|
|
|
|
|
|
Описание
позитивных изменений, ожидаемых в результате реализации проекта и
программы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Финансирование проекта и программы:
|
размер запрашиваемой субсидии
(в рублях)
|
|
|
|
|
|
имеющаяся сумма
(в рублях)
|
|
|
|
|
|
полная стоимость проекта и программы
(в рублях)
|
|
Информация об организациях, участвующих в
финансировании проекта и программы (если таковые есть), с указанием их доли:
|
Организация,
участвующая в финансировании
|
Доля
финансирования
|
|
|
в процентах
|
в рублях
|
|
|
|
|
|
Организация,
участвующая в финансировании
|
Доля
финансирования
|
|
|
в процентах
|
в рублях
|
|
|
|
|
|
Источники
финансирования
продолжения
проекта и программы после окончания средств субсидии (если планируется)
|
|
_____________________ _______________
__________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
организации)
М.П. (при
наличии)
4. Детализированный бюджет проекта и
программы
|
Название
проекта и программы, на которые запрашивается субсидия
|
|
Таблица 1
|
№ п/п
|
Наименование мероприятия проекта и программы и направления расходов
|
Сроки реализации мероприя-тия
проекта и программы (месяцы)
|
Количество единиц (с указанием названия
единицы, например, чел., мес., шт. и т.п.)
|
Стои-мость единицы (рублей)
|
Общая стои-мость меро-приятия
(рублей)
|
Софина-нсирова-ние (рублей)
|
Размер запраши-ваемой
субсидии (рублей)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по проекту и программе
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч. из
привлеченных средств
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч. из
средств субсидии
|
|
|
|
Примечание: если
детализированный бюджет проекта и программы содержит необоснованные расходы,
конкурсная комиссия вправе сократить объем предоставляемой субсидии на сумму,
равную расходам, не связанным с непосредственным проведением мероприятий в
рамках реализации проекта.
_____________________ _______________
__________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
организации)
М.П. (при
наличии)
_____________________ _______________
__________________________
(главный бухгалтер (подпись) (Ф.И.О.)
организации)
Приложение № 2
к порядку определения объема и
предоставления субсидий
из областного
бюджета социально
ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию социально
значимых проектов и программ
в Костромской области
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
заявок некоммерческих
организаций
|
Группа критериев
|
Критерии
|
Коэффи-циент значимости
|
Макси-
мальный балл
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Проработан-ность меро-приятий проекта и
программы
|
1. Наличие конкретных задач, актуальных проблем
по приоритетным направлениям конкурса, на решение которых направлен проект и
программа
|
0,2
|
5
|
|
2. Логичность, взаимосвязь и последовательность
мероприятий проекта и программы и соответствие их целям, задачам
|
4
|
|
Экономическая эффективность мероприятий проекта и
программы
|
3. Обоснованность расходов: соответствие цен на
товары и услуги, указанные в детализированном бюджете и планируемых расходах
проекта и программы, актуальным ценам на рынке
|
0,3
|
5
|
|
4. Объем софинансирования
проекта и программы из внебюджетных средств: 1 балл – от 25% до 29%, 2 балла
– от 30% до 39%, 3 балла – от 40% до 49%, 4 балла – более 50%
|
4
|
|
5. Объем затрат на оплату труда лиц, участвующих
в подготовке и реализации проекта и программы, от общих затрат на проект и программу:
1 балл - более 20% затрат, 2 балла - от 19% до 16% затрат, 3 балла - от 15%
до 11% затрат, 4 балла - менее 10%
затрат
|
4
|
|
Социальная эффективность мероприятий проекта и
программы
|
6. Наличие показателей результативности проекта и
программы и соответствие их задачам проекта и программы
|
0,4
|
3
|
|
7. Взаимосвязанность ожидаемых результатов
реализации с проектом и программой
|
4
|
|
8. Создание новых рабочих мест некоммерческой
организации: 1 балл - созданные рабочие места, 0 баллов - отсутствие новых
рабочих мест
|
1
|
|
9. Количество привлекаемых к реализации проекта и
программы добровольцев: 1 балл - до 10 человек, 2 балла - от 10 до 30
человек, 3 балла - более 30 человек
|
3
|
|
Профессиональная компе-тенция лиц, участвующих в реализации мероприятий проекта
и программы)
|
10. Наличие позитивного опыта реализации подобных
проектов и программ<*>
|
0,1
|
3
|
|
11. Наличие материально-технического обеспечения
для реализации мероприятий проекта и программы
|
3
|
|
12. Наличие квалификации и опыта работы лиц,
участвующих в реализации проекта и программы в подобных проектах и программах
|
3
|
|
13. Наличие положительного опыта использования
целевых поступлений (субсидий, грантов, пожертвований)<*>
|
3
|
|
14. Наличие информации о деятельности
некоммерческой организации в средствах массовой информации: 0 баллов -
отсутствие информации, 2 балла - наличие информации
|
2
|
|
Публичная за-щита проекта и
программы<**>
|
15. Аргументированность в ответах, степень
осведомленности участника конкурса в рассматриваемом вопросе – от 1 до 5 баллов,
отказ участника конкурса в публичной защите - 0 баллов
|
0,1
|
5
|
__________________
<*> Проекты и программы не
оцениваются по данным критериям в случае проведения конкурсного отбора для
организаций, срок деятельности которых в качестве юридического лица составляет
не более 1 года на день начала приема заявок.
<**> Проекты и программы
оцениваются по группе критериев «Публичная защита проекта (программы)» в случае
принятия решения конкурсной комиссии о проведении публичной защиты проектов и
программ.
