Постановление Правительства Калужской области от 07.02.2014 № 82

Оказание выездной экстренной и планово-консультативной помощи беременным, роженицам и новорожденным осуществляется отделением экстренной и планово-консультативной помощи ГБУЗКО «Калужская областная клиническая больница» (далее - ЭПКМП).

В соответствии с порядком работы отделения организовано круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, взрослых и детских реаниматологов для формирования одной бригады. Утвержден перечень медицинских организаций Калужской области, специалисты которых привлекаются к оказанию специализированной скорой медицинской помощи в качестве врачей-консультантов. Акушерско-гинекологическая и детская бригады в круглосуточном режиме осуществляют выезды в районы области, а также оказывают консультативную помощь по телефону. В случае необходимости (одна бригада на выезде) имеется дублирующий состав специалистов, которые также работают в круглосуточном режиме.

            Функционирует круглосуточная диспетчерская служба с записью всех переговоров по приему, регистрации и передаче вызовов из МО врачам-консультантам.

            Вызовам врачей-консультантов предшествует тщательное обследование больных всеми необходимыми и доступными в условиях МО методами (клинические анализы, определение группы крови и резус-принадлежности, инструментальные и рентгенологические исследования), при необходимости организуется консилиум врачей-специалистов МО. Вызовы врачей-консультантов для оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи осуществляются главными врачами МО, их заместителями, а в выходные дни и нерабочее время – ответственными дежурными врачами и являются обязательными для исполнения.

            Специалисты отделения ЭПКМП информируются о необходимости для пациента крови, её компонентов и их количестве. До приезда врачей-консультантов в МО пациентам оказывается медицинская помощь и проводятся необходимые исследования, которые возможны в условиях МО. Консультирование также осуществляется по телефону: звонок поступает в диспетчерскую ЭПКМП, переводится на врача-консультанта, который фиксирует обращение в «листе консультанта». В случае необходимости транспортировка больных в специализированные отделения государственных учреждений здравоохранения области осуществляется транспортом МО по согласованию с заведующим отделением. Контрольные справки (приложения к листу консультанта) заверяются печатью ЦРБ в случае выезда в МО, заполняются и подписываются лечащим врачом, заведующим отделением и возвращаются в отделение ЭПКМП.

Информация о детях, госпитализированных в медицинские организации области в тяжёлом состоянии, передается ответственным врачом МО в реанимационно-консультативный центр ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница» с момента поступления больного в стационар через диспетчера ЭПКМП по телефону.

После оценки полученной информации врач детский анестезиолог-реаниматолог осуществляет консультацию по телефону с указанием времени консультирования или принимает решение о выезде бригады ЭПКМП.

Динамика вызовов по экстренной и неотложной помощи в Калужской области

Выезды	Акушеры-гинекологи	Неонатологи	Детские реаниматологи
			всего	дети 0-7 дней	дети 8-28 дней
2010 год	14	57	220	123	9
2011 год	20	38	195	137	10
2012 год	10	42	238	194	15
9 мес. 2013 года	11	38	184	122	16

            Анализ выездной работы в разрезе специальностей диктует необходимость совершенствования данного вида помощи с развитием дистанционных форм ведения беременных женщин групп перинатального риска.

Акушерский дистанционный консультативный центр

С целью повышения качества и эффективности оказания акушерской помощи беременным женщинам Калужской области на базе ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» со 2 апреля 2013 года функционирует акушерский дистанционный консультативный центр (АДКЦ).

В медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля проведены требуемые организационные действия по оформлению автоматизированного рабочего места акушера-гинеколога женской консультации (гинекологического кабинета), назначены ответственные врачи акушеры-гинекологи для бесперебойного взаимодействия с АДКЦ ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница». МО подключены к сети MedNet для реализации записи в АДКЦ с использованием инструкции администратора для постановки на учет в АДКЦ беременных женщин группы среднего и высокого перинатального риска в соответствии с показаниями, организован доступ к каналу телефонной связи для проведения консультаций со специалистом АДКЦ. На 1 октября 2013 года проконсультированы 563 женщины, из них госпитализировано 14. Состоит на учете 562 пациентки. Выездов бригады в составе акушеров, анестезиологов и неонатологов – 8.

            Медицинская помощь детям оказывается в 36 медицинских организациях области, в том числе 1 уровня – 21 МО; 2 уровня – 6 МО; 3 уровня - 4 МО; в детских отделениях специализированных учреждений здравоохранения (ГБУЗКО «Калужский областной кожно-венерологический диспансер», ГБУЗКО «Калужская областная психиатрическая больница»), в ГАУЗКО «Калужская областная детская стоматологическая поликлиника».

 Функционируют 4 санатория, в том числе 1 - по типу «Мать и дитя», 1 - детский туберкулезный. 2 санатория имеют заезды «Мать и дитя». В регионе 1 дом ребенка (государственное казенное учреждение здравоохранения Калужской области «Дом ребенка специализированный для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики»).

В 21 учреждении (центральные районные больницы) 1 уровня сохранено минимальное количество коек для детей в числе общеврачебных для обеспечения доступности оказания помощи, в том числе при острых и неотложных состояниях, при необходимости - с последующей госпитализацией пациентов в межрайонные центры. Для обеспечения этапности оказания медицинской помощи - маршрутизации пациентов на второй уровень - медицинские организации первого уровня оснащены санитарным автотранспортом, закупленным в рамках программы модернизации здравоохранения.

На втором уровне специализированная медицинская помощь осуществляется в 4 центральных районных больницах, ГБУЗКО «Детская городская больница», ФГБУЗ «Клиническая больница №8 ФМБА России» г. Обнинска.

ГБУЗКО «Детская городская больница» имеет многопрофильный (9 профилей) стационар терапевтический (включая 50 коек патологии новорожденных, 6 коек реанимации новорожденных, туберкулёзные и инфекционные) и сеть поликлиник с 62 педиатрическими участками, прием в поликлиниках ведется по 15 профилям.

ГБУЗКО«Калужская областная детская больница» как учреждение 3 уровня обслуживает детское население всей области. Имеет круглосуточный многопрофильный стационар терапевтического и хирургического профилей (19 профилей) на 24  коек с отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) включая 6 коек для новорожденных, отделением патологии новорожденных (20 коек), консультативно-диагностический центр для детей (19 профилей) на 200 посещений с дневным стационаром. В составе больницы отделение генетики на 30 посещений в смену с лабораторией неонатального скрининга и пренатальной (дородовой) диагностики, центр охраны здоровья семьи и репродукции на 100 посещений, централизованное детское патологоанатомическое отделение, клинико-диагностическая лаборатория, круглосуточный детский травматологический пункт, региональный кабинет пренатальной (дородовой) диагностики.

Специалистами ГБУЗКО «Калужская областная детская больница» оказывается специализированная помощь с применением высокотехнологичных методик по профилям «травматология и ортопедия», «комбустиология», «урология», «онкология», «гематология», «неонатальная хирургия». Новорожденные дети из родильных отделений с хирургической патологией переводятся для оперативного лечения в отделение детской хирургии больницы, в котором внедрен ряд направлений неонатальной хирургии. Успешно проводится оперативное лечение врожденных пороков развития: атрезии пищевода, 12-перстной кишки, ануса; омфалоцеле, диафрагмальной грыжи, аномалии развития желчных протоков. Неонатальная хирургия получила развитие в рамках программы модернизации здравоохранения области в части дооснащения отделения детской хирургии и обучения кадров. Новорожденные с пороками развития сердечно-сосудистой системы, требующими хирургической коррекции, направляются в Научный центрсердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. На базе больницы выполняются реконструктивно-пластические ортопедические, урологические и хирургические операции детям, а также комплексное лечение больных с ожогами. В дальнейшем планируется получение лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по ряду видов деятельности.

Централизованная детская патологоанатомическая служба больницы проводит аутопсию материала (детских трупов - 95%, мертворожденных, плодов – 100%, плацент –70 %).

В отделении генетики развернуты лаборатория неонатального скрининга и цитогенетическая лаборатория. Лаборатория неонатального скринингаосуществляет диагностику 5 заболеваний (фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз) всех новорожденных Калужской области с охватом 99 процентов. На базе цитогенетической лаборатории осуществляется комплексная пренатальная (дородовая) диагностика, включающая ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу индивидуального риска и медико-генетическое консультирование.На инвазивные методы диагностики пациентки направляются в учреждения г. Москвы.

Для проведения ультразвуковой пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в первом триместре беременности в регионе с 2013 года организованы 4 окружных кабинета пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на базе лечебно-профилактических учреждений: ГБУЗКО «Калужский городской родильный дом»; ГБУЗКО «Калужская областная клиническая больница»; ГБУЗКО «Центральная районная больница Людиновского района»; ГБУЗКО «Центральная районная больница Боровского района». Дальнейшее консультирование женщин организовано на базе ГБУЗКО «Калужская областная детская больница» в отделении генетики, в составе которого функционирует цитогенетическая лаборатория, работают специалисты по ультразвуковой и лабораторной биохимической диагностике нарушений развития ребенка: врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач лабораторной диагностики. Врачами ультразвуковой диагностики получены международные сертификаты. По состоянию на 1 октября 2013 года проведен биохимический скрининг 2248 женщин. Выявлен повышенный риск хромосомной аберрации (далее – ХА) – 99; выявлен высокий риск ХА – 29; подтвержден диагноз ХА и других тяжелых наследственных патологий – 11. Выявлено 27 пороков развития. Прервано 19 беременностей. В целях развития и совершенствования пренатальной (дородовой) диагностики требуется внедрение проведения инвазивных методов обследования в МО области.

На базе отделения генетики ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница» организован перинатальный консилиум для определения тактики ведения беременности у женщин группы высокого перинатального риска и беременных женщин с выявленными пороками развития ребенка. В соответствии с положением о работе областного перинатального консилиума (далее – ОПК) на ОПК направляются беременные женщины группы высокого перинатального риска и беременные женщины с выявленными пороками развития ребенка для решения вопросов о тактике ведения беременности (сохранения или прерывания беременности с учетом решения женщины), выбора места, срока и метода родоразрешения. Состав ОПК: главные внештатные специалисты: по медицинской генетике, акушер – гинеколог, неонатолог, по ультразвуковой диагностике. При необходимости к работе привлекаются другие профильные специалисты: детский кардиолог, детский хирург, детский уролог-андролог, гинеколог-онколог. За 9 месяцев 2013 года проведено 45 заседаний ОПК. Выявлено врожденных пороков плода - 27; хромосомных аномалий – 11; экстрагенитальных заболеваний – 7. Прервано беременностей – 20; отказались от прерывания беременности 3 женщины. Выявление пороков развития плода в ранние сроки беременности позволит своевременно информировать об этом родителей, а также решать вопросы о сроках и месте коррекции нарушений плода.

Офтальмологическая помощь недоношенным детям сретинопатией недоношенных (далее - РН) оказывается на базе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России (далее – МНТК). Скрининговые обследования детей из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных, отбор на лечение и диспансерное наблюдение осуществляют подготовленные врачи-специалисты МНТК в отделениях патологии новорожденных (ГБУЗ КО «Детская городская больница» и ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница»). Между МО области и МНТК обеспечена преемственность в ведении пациентов с РН, осуществляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования и федерального бюджета.

Анализ младенческой смертности

Показатель младенческой смертности – ключевой показатель детского здравоохранения. С 01 января 2012 года в Калужской области, как и в Российской Федерации, начата регистрация родившихся детей в соответствии с критериями рождения, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения. В области введен мониторинг младенческой смертности с учетом новых критериев рождения. Показатель младенческой смертности в 2012 году составил 10,2 на 1000 родившихся живыми против 6,8 в 2011 году, из числа умерших дети с экстремально низкой массой тела (далее – ЭНМТ) составили 33,3 % (40 из 120 детей, умерших в возрасте до 1 года). Структура младенческой смертности в 2012 году сохранялась на прежнем уровне: на 1 ранговом месте состояния перинатального периода – 5,7 промилле против 2,9 (рост на 96 %), на втором месте – врожденные пороки развития 2,3 промилле против 1,9 (рост на 21 %), на третьем месте инфекционные заболевания 0,8 промилле (роста нет). Младенческая смертность в 2012 году по сравнению с 2011 годом снизилась от заболеваний органов дыхания в 2 раза, от несчастных случаев - на 30 %. Доля умерших на дому уменьшилась с 11,4 до 4,2 % (5 против 8).

Анализ смертности детей в 2012 году в разрезе учреждений родовспоможения показывает, что по группам учреждений показатели имели следующее значение: ранняя неонатальная смертность составила в учреждениях I группы 2,5 на 1000 родившихся живыми, (II группы – 5,7‰); перинатальная смертность в учреждениях I группы 7,7‰ ( II группы – 12,5‰), мертворождаемость - 2,3‰ и 4,3‰соответственно, перинатальная смертность - 5,0‰ и 11,4‰ соответственно.

За 9 месяцев 2013 года родилось 8760 детей (за 9 месяцев 2012 года – 8940, прогноз на 2013 год -11600 человек). В учреждениях здравоохранения (по подчинению) принято 7420 родов, 1463 родов принято в КБ №8 . Доля преждевременных родов составила 6,3 % (по I группе – 3,9%, по II группе -7,2%; в 2012 году – 7,3%, в том числе по I группе - 5,0%, по II группе – 8,2%). Показатель младенческой смертности составил 9,3‰ (за аналогичный период прошлого года 9,8‰).

Повозрастная структура смертности представлена следующим образом:

Показатель	9 месяцев 2013 г.		9 месяцев 2012 г.
	абс.число	‰	абс.число	‰
Родилось	8760		8940
Младенческая смертность	82	9,3	84	9,8
Ранняя неонатальная смертность	44	5,0	52	5,8
Поздняя неонатальная смертность	12	1,4	11	1,2
Неонатальная смертность	56	6,4	63	7,0
Постнеонатальная смертность	26	2,9	21	2,3
Перинатальная смертность	113	12,8	109	12,1
Мертворождаемость	69	7,8	57	6,3

 В возрастной структуре снижается доля ранней неонатальной смертности, отмечен рост перинатальной смертности за счет мертворождений. Из числа умерших до года 7 детей были из других территорий (Молдова, Таджикистан, Корея, Узбекистан, Коми и Московская область).

Структура причин младенческой смертности по первому и второму ранговым местам на протяжении ряда лет остается неизменной:

I место: отдельные состояния перинатального периода 5,6 ‰ (2012- 4,9‰);

II место: врожденные пороки развития 1,9 ‰ (20123 – 2,0‰);

III место: инфекционные болезни (0,9‰, в аналогичном периоде 2012 – несчастные случаи 0,4‰).

В структуре смертности от перинатальных причин лидирует тяжелая асфиксия при рождении и внутриутробные инфекции (далее – ВУИ). Среди врожденных пороков развития – множественные пороки развития и врожденные пороки сердца. Случаи инфекционных заболеваний представлены генерализованной инфекцией у детей с ЭНМТ и поздностартующей внутриутробной инфекцией – 85% случаев, 1 случай (15 %) – острая кишечная инфекция.

За 9 месяцев 2013 года на дому умерли 2,8% от общего количества умерших детей. Досуточная летальность составила 32% (среди детей 0-6 суток – 61%). Следует отметить, что среди детей, родившихся с ЭНМТ, 76% детей умерли в возрасте до 6 суток (за аналогичный период прошлого года – 100%). Досуточная летальность в учреждениях, имеющих койки для реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, также имеет тенденцию к снижению во II группе. Если в учреждениях родовспоможения I группы дети 0-6 суток в 2012 году умирали в 78% случаев от общего числа умерших в данном возрасте, то за 9 месяцев 2013 года их доля сократилась до 67%. В родильных домах города Калуги (II группа) доля соответственно составила 67% и 64%, в детских реанимационных отделениях (ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница» и ГБУЗ КО «Детская городская больница») - 47,3% и 33% соответственно.

Анализ мертворождений показывает, что в 2012 году 77% случаев мертворождений зарегистрировано в учреждениях родовспоможения II группы (23% - в учреждениях I группы), за 9 месяцев 2013 года 90% - в учреждениях родовспоможения II группы. Среди случаев мертворождений в 9% случаев установлена интранатальная асфиксия, в остальных – антенатальная гибель плода, в том числе в сочетании с ВУИ, ВПР.

В динамике и прогнозные значения структуры показателей младенческих и фетоинфантильных потерь представлены следующим образом:

Показатель смертности ‰ / год	2010	2011	2012	2013 (прогноз)	2016 (прогноз)
младенческая	6,9	6,8	10,1	9,5	7,7
перинатальная	8,9	7,5	12,4	13,0	11,4
мертворождаемость	5,7	4,5	6,4	7,8	7,0
Ранняя неонатальная	3,2	3,0	6,1	5,2	4,4

Анализ структуры и причин младенческой смертности за годы мониторинга диктует необходимость совершенствования помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам новорожденным и детям до 1 года на всех этапах её оказания, соблюдения этапности оказания медицинской помощи, концентрации родов у беременных групп риска в учреждениях II и III уровня, развития пренатальной диагностики. Для расчета ожидаемых результатов взяты базовые показатели 2012 года.

Анализ материнской смертности

Показатель материнской смертности является интегрированным показателем и отражает социально-экономические тенденции (включая миграцию населения) и уровень оказания медицинской помощи.

Динамика показателя материнской смертности Калужской области в сравнении с Российской Федерацией и Центральным федеральным округом

(на 100 тыс. живорожденных)

Материнская смертность/год	2010	2011	2012
Абсолютное число	4	0	2
Показатель: Калужская область	35,8	0	17,9
РФ	18,6	17,3	13,2
ЦФО	19,3	19,1	14,3

Материнская смертность в Калужской области неустойчива, с большим разбросом показателей, в 2012 году выше, чем в Центральном федеральном округе и Российской Федерации в целом. Поскольку показатель рассчитывается на 100 тысяч родившихся живыми, в Калужской области 1 случай материнской смерти дает показатель - 9,0.

В 2010-2013 годах в Калужской области зарегистрировано 10 случаев материнской смертности, в том числе в 2010 году - 4, в 2011 году - 0, в 2012 году -2, за 9 месяцев 2013 года - 4).

 Структура причин материнской смертности в Калужской области

Показатель/год	2010		2011		2012		2013 (9месяцев)
	Абс. число	% от общего числа умерших	Абс. число	%от общего числа умерших	Абс. число	% от общего числа умерших	Абс. число	% от общего числа умерших
Всего, в т.ч.	4		0		2		4
Внематочная беременность					1	50
Кровотечения в родах и послеродовом периоде	1	25
Кровотечение при маточной беременности 5-6 нед.							1*	25
Эклампсия							1	25
Сепсис							1	25
Кровотечение в связи с отслойкой плаценты							1	25
Другие причины акушерской смерти	1	25
Экстрагенитальные заболевания	2	50			1	50

*гражданка Армении (криминальное вмешательство)

Из приведенных данных видно, что в 2010 году 1 ранговое место занимали экстрагенитальные заболевания, в 2012 году причинами стали экстрагенитальные заболевания и внематочная беременность, в 2013 году (9 месяцев) – эклампсия, сепсис, акушерские кровотечения.

Все женщины погибли в условиях стационара, в том числе 8 – в акушерском стационаре, из них 3 – в учреждении родовспоможения 1 группы (в 2010, 2012 и 2013 году), 5 – в учреждении родовспоможения 2 группы (62,5 %). Два случая материнской смерти произошли в стационарах 2 уровня (ГБУЗКО «Калужская городская больница скорой медицинской помощи», ГБУЗКО «Городская больница №2 «Сосновая роща»).

Обоснование целесообразности строительства перинатального центра

 Калужская область относится к регионам со средним уровнем младенческой смертности. Анализ числа рождений в течение 30 и более лет показывает, что количество родов по области в целом не превышало 12,5 - 13 тысяч в год. На фоне подъема рождаемости с 2007 года число зарегистрированных рождений составило в 2010 году – 11131, в 2011 году – 10954, в 2012 году – 11835.

В области в течение ряда лет проводятся мероприятия по обеспечению безопасного материнства путём укрупнения родильных домов и создания межрайонных акушерских отделений. Благодаря проведенной реконструкции и переоснащению родовспомогательных учреждений областного центра и города Обнинска, организации транспортировки детей с тяжелой патологией после родов в реанимационные отделения детских больниц, строительству детской областной больницы темпы снижения данного показателя в предыдущие годы были достаточно высокими. Так, с 2000 года показатель младенческой смертности снизился более чем в два раза (2000 год – 16,2, 2011 год - 6,8 на 1000 родившихся живыми). В структуре смертности лидирующее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (до 50%).

 С 2012 года Калужская область, как и Российская Федерация в целом, перешла на критерии рождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Это потребовало организации и оснащения дополнительных коек реанимации новорожденных, в том числе родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, и отделений выхаживания и патологии новорожденных, в первую очередь, в учреждениях родовспоможения, а также в педиатрических стационарах. В рамках программы модернизации здравоохранения Калужской области 2011-2012 годы развернуты дополнительные койки реанимации и патологии новорожденных. Кроме того, развернуты койки интенсивной терапии новорожденных в родильных отделениях, что недостаточно. Дефицит площадей в имеющихся учреждениях здравоохранения не позволяет организовать необходимое количество коек для оказания помощи женщинам и новорожденным. Резервы дальнейшего снижения младенческой смертности практически исчерпаны, даже с учетом реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения. Показатель младенческой смертности в 2012 году составил 10,2‰ против 6,8‰ в 2011 году.

В настоящее время на территории области функционируют 11 родовспомогательных учреждений, при этом только в трех (ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», «Калужский городской родильный дом», КБ№8) развернуто более 30 акушерских коек (учреждения 2 группы), остальные являются маломощными, и не имеют возможности обеспечить круглосуточную акушерскую и неонатальную помощь. Существующую сеть акушерских стационаров можно характеризовать как достаточно распространенную, но малоэффективную, особенно, при недоучете перинатальных факторов риска на 1 уровне оказания помощи. Расположение акушерских стационаров обеспечивает своевременную доставку беременных и рожениц санитарным транспортом в учреждения родовспоможения 1 и 2 группы. Акушерский стационар 3 группы для оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи в области отсутствует. Пренатальная (дородовая) диагностика, дистанционное консультирование и ведение беременных могут существенно повлиять на распределение потоков беременных по уровням оказания медицинской помощи, непосредственно влиять на показатели материнской и младенческой смертности. В настоящее время дистанционное наблюдение охватывает лишь до 10% от общего количества женщин закончивших беременность. Требуется приобретение и установление в медицинских организациях области автоматизированной системы по организации мониторинга родовспоможения. Запланировано увеличение доли охвата беременных пренатальным (дородовым) скринингом: 2013 год – 35%, 2016 год – 75%.