"О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним
местностях" прошу предоставить ____________________________________
(мне, мне и членам моей семьи -
указать нужное)
компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости
провоза багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на
территории Российской Федерации, не относящемуся к указанным
районам и местностям.
Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и
приравненных к ним местностях, по которому я и члены моей семьи
были зарегистрированы по месту жительства в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, ___________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
___________________________________________________________________
улица, номер дома, квартиры)
Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной
в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:
___________________________________________________________________
(должность, наименование и место нахождения
организации-работодателя,
___________________________________________________________________
дата поступления на работу, дата увольнения)
Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на
территории Российской Федерации ___________________________________
(число, месяц, год)
Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на
территории Российской Федерации ___________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и
переехавших вместе со мной:
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| № |Фамилия, имя,| Брачные | Дата |СНИЛС|Адрес места| Данные |
|п/п| отчество |(родствен-|рождения| |жительства | документа, |
| |(при наличии)| ные) | | | на дату |удостоверяющего |
| | |отношения | | | подачи | личность, |
| | | с пенси- | | | заявления | позволяющего |
| | | онером | | | | установить |
| | | | | | |возраст, брачные|
| | | | | | | (родственные) |
| | | | | | | отношения |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 1 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 2 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 3 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 4 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 5 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 6 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
| 7 | | | | | | |
|---|-------------|----------|--------|-----|-----------|----------------|
Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза
багажа из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к
новому месту жительства на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________
(виды транспорта,
___________________________________________________________________
станции отправления,
___________________________________________________________________
станции назначения)
Настоящим подтверждаю, что в указанный в настоящем заявлении о
компенсации срок, определенный датами выезда и приезда:
я не являлся лицом, работающим по трудовому договору,
получающим выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым
договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание
услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении
исключительного права на произведения науки, литературы, искусства,
издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о
предоставлении права использования произведений науки, литературы,
искусства, и осуществляющим иную деятельность, в период которой
гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата
стоимости проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств
работодателя по последнему месту работы в организации,
расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним
местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной системы
Российской Федерации, для осуществления переезда из районов
Крайнего Севера или приравненных к ним местностей.
Об ответственности за недостоверность представленных мной
сведений предупрежден(а).
"__" __________ 20__ г. _____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой
лицевой счет № _________________ в ________________________________
___________________________________________________________________
(наименование и иные реквизиты кредитной организации)
Сведения о представителе пенсионера (при наличии) _________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Адрес места жительства ____________________________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
___________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)
Данные документа, удостоверяющего личность представителя, _________
___________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи)
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя, ______
___________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа (при наличии),
кем выдан документ, дата его выдачи)
К заявлению прилагаю:
документы (копии документов), подтверждающие произведенные
мною расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа
к новому месту жительства
|---|---------------|----------------|-------------|--------------|
| № | Наименование |Маршрут проезда | Вид | Стоимость |
|п/п| проездного |и провоза багажа| транспорта | проезда и |
| |(перевозочного)| | |провоза багажа|
| | документа | | | (рублей) |
|---|---------------|----------------|-------------|--------------|
| | | | | |
|---|---------------|----------------|-------------|--------------|
| | | | | |
|---|---------------|----------------|-------------|--------------|
| | | | | |
|---|---------------|----------------|-------------|--------------|
иные документы (копии документов)
|---|---------------------|-------------|-------------------------|
| № | Наименование |Серия, номер |Наименование организации,|
|п/п| документа |(при наличии)| выдавшей документ |
|---|---------------------|-------------|-------------------------|
| | | | |
|---|---------------------|-------------|-------------------------|
| | | | |
|---|---------------------|-------------|-------------------------|
| | | | |
|---|---------------------|-------------|-------------------------|
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
_
|_| на адрес электронной почты
__________________________________________________________
(адрес электронной почты пенсионера (представителя)
(нужное подчеркнуть)
_
|_| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи
__________________________________________________________
(абонентский номер пенсионера (представителя)
(нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности пенсионера при обращении в
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
информацией, относящейся к его персональным данным, использовать
контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов
в случае намерения пенсионера получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
_
|_| вариант 1: ответ на секретный вопрос* (сделать отметку в
нужном квадрате при выборе указанного варианта):
_ _
|_| девичья фамилия матери, |_| любимое блюдо,
_ _
|_| кличка домашнего питомца, |_| Ваш любимый писатель,
_
|_| номер школы, которую Вы закончили,
__________________________________________________________,
(указать ответ на секретный вопрос)
_
|_| вариант 2: секретный код* _______________________________.
(указать код, состоящий из букв
и (или) цифр)
"__" __________ 20__ г. _____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
|--------------------------------------|--------------------------|
| Данные, указанные в заявлении, | Подпись специалиста |
| соответствуют представленным | территориального органа |
| документам | Пенсионного фонда |
|----------------|---------------------| Российской Федерации |
|регистрационный |дата приема заявления| |
|номер заявления | и документов | ________________________ |
| ______________ | ___________________ | ________________________ |
| | (число, месяц, год) | (расшифровка подписи) |
|----------------|---------------------|--------------------------|
-------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр. ______________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________
имя, отчество)
|---------------|---------------------|---------------------------|
|Регистрационный|Дата приема заявления| Подпись специалиста |
|номер заявления| и документов | территориального органа |
| | | Пенсионного фонда |
| | | Российской Федерации |
| _____________ | ___________________ | _________________________ |
| | (число, месяц, год) | _________________________ |
| | | (расшифровка подписи) |
|---------------|---------------------|---------------------------|
__________
* Не более 20 символов.
______________
Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации
государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов, связанных
с переездом из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним
местностей, лицам, являющимся
получателями страховых
пенсий и (или) пенсий по
государственному пенсионному
обеспечению, и членам их
семей, находящимся на их
иждивении, утвержденному
приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. № 796н
Блок-схема последовательности предоставления
государственной услуги по предоставлению компенсации
расходов, связанных с переездом из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся
получателями страховых пенсий и (или) пенсий по
государственному пенсионному обеспечению, и членам их
семей, находящимся на их иждивении
____________
Блок-схема не приводится. См. официальный интернет-портал
правовой информации http://www.pravo.gov.ru.
______________
