Постановление Правительства Кировской области от 22.09.2017 № 10-П

Дата (дд/мм/гггг) _______________________

_______________

*Заявка направляется в министерство социального развития Кировской области на бумажном и электронном носителях.

__________

Приложение № 4 Форма № 4

ЗАЯВКА*

для участия в конкурсном отборе

муниципальных образований Кировской области

от ____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования – городского округа, городского (сельского)

_______________________________________________________________________________

поселения, муниципального  района)

Название инвестиционной программы (муниципального проекта) (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее (его) реализации (адрес: населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер дома)   ___________________________

_______________________________________________________________________________

1.       Информация о целевой группе

1.1.    Некоммерческое товарищество (наименование садоводческого, огороднического или дачного  товарищества): ____________________________________________________

1.2.    Численность целевой группы (целевых групп) _______________________________ 

1.3.    Организационная форма    (форма организации целевой группы, копии соответствующих учредительных документов)  ______________________________________

1.4.    Наименование целевой группы _____________________________________________

2.  Населенный пункт, на территории которого реализуется инвестиционная программа (муниципальный проект): ____________________________________________

Является моногородом      

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта)

3.1. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (муниципальный проект) (далее – проблема) (негативные социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)    ________________________________________________________________________

3.2. Тип инвестиционной программы (муниципального проекта) – автомобильные дороги и сооружения на них 

3.3. Мероприятия по решению проблемы (наименование мероприятия, способ его выполнения. Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (муниципальному проекту)

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы  ______________

3.3.2. Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект  реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)  ________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования (наименование оборудования, не предусмотренного технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту), цель приобретения, расчет стоимости)  _____________________________________________

3.3.4. Строительный  контроль,  в  случае  если  виды  строительно-ремонтных  работ оказывают влияние на безопасность объектов (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющий право на осуществление строительного контроля, предоставляющий данную услугу на основании договора)  ____________________________

3.3.5. Прочая деятельность:    ____________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты от реализации инвестиционной программы (муниципального проекта) ______________________________________________________

4.  Прямые благополучатели  инвестиционной программы (муниципального проекта) ______________ (человек), из них:

являющихся членами целевой группы ___________________________________________     

являющихся жителями населенных пунктов, к которым ведет либо через которые проходит автомобильная дорога _________________________________________________     

Описание прямых благополучателей (группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (муниципального проекта)    ____________________________________________

5.   Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт)       

5.1.1. Год постройки   ___________________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта (краткое описание объекта, почтовый адрес)
_______________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта:   _______________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (выписка из реестра муниципального имущества, подтверждающие документы)  __________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново (кадастровая выписка о земельном участке, выписка о выделении земельного участка под строительство объекта, подтверждающие
документы)                            

6.   Наличие технической документации (существующая или подготовленная техническая документация, проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет, утвержденный в Кировском областном государственном автономном учреждении «Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве», иные необходимые документы)   _______________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (муниципального проекта)

№ п/п	Вид затраты (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стои-мость (рублей)	Софинансирование, в том числе
			муници-пальное образова-ние (рублей)	физи-ческие лица (рублей)	юридичес-кие лица и индиви-дуальные предприни-матели (рублей)	субси-дия (руб-лей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку «строительные работы»)
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку «строительные работы»)
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите):
	Итого

7.2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели (заполняется согласно графе 6 «Юридические лица и индивидуальные предприниматели» таблицы 7.1)

№ п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
…
	Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения (в случае планирования жителями выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения (размер неоплачиваемого вклада в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не учитывается при заполнении таблиц 7.1 и 7.2) ______________________________________________________

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения (кто, в каких объемах и в какой форме будет осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)  ___________________________

8.  Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы (муниципального проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта) ____________

9.  Возможное воздействие инвестиционной программы (муниципального проекта) на окружающую среду (природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и здоровье человека)  ____________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта (мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта, ресурсы для функционирования объекта, наличие обслуживающей организации  и т.д.)   ______________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год (расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта)

№ п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринима-телей  (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
…
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта) ________________

11. Дополнительная информация и комментарии  _________________________________

12. Сведения о собрании населения

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на
_______________________________________________________________________________

(форма непосредственного осуществления населением местного самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса) (дд/мм/гггг) _______

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы   __________________, в том числе в предварительных  мероприятиях (при  их  наличии) ___________________

12.4. Отчет консультанта Проекта № (при не заполнении пункта 12.4 необходимо приложить видеозапись собрания населения)     ______________________________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы  __________________________________

13.2. Состав инициативной группы: 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
…

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
___________________________________  (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ____________________________________ факс:   ______________________________ e-mail: ______________________________ ____________________________________ (подпись)	___________________________________  (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ___________________________________ факс:   _____________________________ e-mail: _____________________________ МП ___________________________________  (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______________________

_______________

*Заявка направляется в министерство социального развития Кировской области на бумажном и электронном носителях.

__________