Постановление Правительства Кировской области от 22.09.2017 № 10-П

Руководитель инициативной группы	Глава муниципального района
___________________________________  (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ____________________________________ факс:   ______________________________ e-mail: ______________________________ ____________________________________ (подпись)	___________________________________  (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ___________________________________ факс:   _____________________________ e-mail: _____________________________ МП ___________________________________  (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______________________

_______________

*Заявка направляется в министерство социального развития Кировской области на бумажном и электронном носителях.

__________

Приложение № 2 Форма № 2

ЗАЯВКА*

для участия в конкурсном отборе

городских округов и (или) городских поселений Кировской области

от ____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования – городского округа (городского поселения)

Название инвестиционной программы (муниципального проекта) (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее (его) реализации (адрес: населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер дома)   ___________________________

_______________________________________________________________________________

1.       Информация о целевой группе

1.1.    Целевая группа (по месту жительства или социальная):   ______________________

1.2.    Численность целевой группы, участвующей в проекте ________________________

1.3.    Организационная форма (форма организации целевой группы, копии соответствующих учредительных документов)  ______________________________________

1.4.    Наименование целевой группы _____________________________________________

2.    Место реализации инвестиционной программы (муниципального проекта):           

2.1. Городской округ:        ______________       

        Городское поселение: ______________       

2.2. Численность населения городского округа/городского поселения  _______________

2.3. Является моногородом      

2.4. Населенный пункт: (административно подчиненный городскому округу (городскому поселению)  ____________________________________________________________________

2.4.1. Информация о населенном пункте (по  населенному пункту, административно подчиненному городскому округу (городскому поселению)

2.4.1.1.  Численность населения населенного пункта _______________________________

2.4.1.2.  Удаленность населенного пункта от городского округа (городского поселения) (км)  __________________________________________________________________________

2.4.2. Границы, в пределах которых будет реализовываться инвестиционная программа (муниципальный проект)  ____________________________________________

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта)

3.1. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (муниципальный проект) (далее – проблема) (негативные социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)    ________________________________________________________________________

3.2. Комплексное  решение  при  реализации  инвестиционной  программы (муниципального проекта)             

3.3. Мероприятия по решению проблемы (наименование мероприятия, способ его выполнения. Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (муниципальному проекту)

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы  ______________

_______________________________________________________________________________

3.3.2. Тип инвестиционной программы (муниципального проекта). Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту)

3.3.2.1. Для городского округа:

	Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)	Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект  реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства – водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства – водоотведение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах городского округа
	Объекты по охране окружающей среды
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора, вывоза, утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов
	Объекты организации благоустройства территории городского округа
	Объекты уличного освещения
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты по обеспечению первичных мер пожарной безопасности в границах сельских населенных пунктов

3.3.2.2. Для городского поселения:

	Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)	Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект  реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства – водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства – водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства – теплоснабжение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения
	Объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты культурного наследия
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора
	Объекты благоустройства и озеленения территории поселения
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов

3.3.3. Приобретение оборудования (наименование оборудования, не предусмотренного технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту), цель приобретения, расчет стоимости)  _____________________________________________

3.3.4. Строительный  контроль,  в  случае  если  виды  строительно-ремонтных  работ оказывают влияние на безопасность объектов (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющий право на осуществление строительного контроля, предоставляющий данную услугу на основании договора)  ____________________________

3.3.5. Прочая деятельность:    ____________________________________________________

3.4. Ожидаемые  результаты  от  реализации  инвестиционной  программы (муниципального проекта) ______________________________________________________

4.  Прямые благополучатели  инвестиционной программы (муниципального проекта) ___________ (человек)

Описание прямых благополучателей (группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (муниципального проекта)    ____________________________________________

5.   Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт)       

5.1.1. Год постройки   ___________________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта (краткое описание объекта, почтовый адрес)
_______________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта:   _______________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (выписка из реестра муниципального имущества, подтверждающие документы)  __________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново (кадастровая выписка о земельном участке, выписка о выделении земельного участка под строительство объекта, подтверждающие
документы)                       

6.   Наличие технической документации (существующая или подготовленная техническая документация, проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет, утвержденный в Кировском областном государственном автономном учреждении «Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве», иные необходимые документы)   _______________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (муниципального проекта)

№ п/п	Вид затраты (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стои-мость (рублей)	Софинансирование, в том числе
			муници-пальное образова-ние (рублей)	физи-ческие лица (рублей)	юридичес-кие лица и индиви-дуальные предприни-матели (рублей)	субси-дия (руб-лей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку «строительные работы»)
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку «строительные работы»)
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите):
	Итого

7.2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели (заполняется согласно графе 6 «Юридические лица и индивидуальные предприниматели» таблицы 7.1)

№ п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
…
	Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения (в случае планирования жителями выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения (размер неоплачиваемого вклада в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не учитывается при заполнении таблиц 7.1 и 7.2) ______________________________________________________

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения (кто, в каких объемах и в какой форме будет осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)  ___________________________

8.  Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы (муниципального проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта) ____________

9.  Возможное воздействие инвестиционной программы (муниципального проекта) на окружающую среду (природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и здоровье человека)  ____________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта (мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта, ресурсы для функционирования объекта, наличие обслуживающей организации  и т.д.)   ______________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год (расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта)

№ п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринима-телей  (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
…
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта) ________________