Постановление администрации г. Иванова от 17.10.2017 № 1405

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,  расположенного на территории города Иванова:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ [10])

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество – для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить – “V”):

выдать лично [11]

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: [12]

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

копия договора на проведение технического надзора

в

экз. на

л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в		экз. на		л.

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

“

”

20

г.

Приложение № 4
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги  «Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории города Иванова

от “		”		201		г. №		Председателю комитета по культуре Администрации города Иванова,
								адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ [13]
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,  расположенного на территории города Иванова:

Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или фамилия, имя, отчество – для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,  расположенного на территории города Иванова:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ [14])

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество – для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить – “V”):

выдать лично [15]

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: [16]

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в		экз. на		л.

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ
		в		экз. на		л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

Приложение № 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги «Выдача разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального)

значения, расположенного на территории

города Иванова»

Журнал

 учета выдачи разрешений на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории города Иванова

Номер и дата разрешения	Заявитель	Дата выдачи разрешения	Фамилия и инициалы представителя заявителя	Номер и дата доверен­ности	Расписка в получе­нии
1	2	3	4	5	6