Указ Губернатора Брянской области от 18.10.2017 № 180

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                                  __________________

                                                                                                                                     (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                             «__» _____________ 20___ г.

                    Приложение 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                                  __________________

                                                                                                                                     (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                             «__» _____________ 20___ г.

______________

*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

                                                                                                       Приложение 4

к заявлению о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

помещений, необходимых для выполнения лицензиатом

заявленных работ (услуг)*

_______________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                                  __________________

                                                                                                                                     (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                             «__» _____________ 20___ г.

_______________

*Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

                                           Приложение 4

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель

-ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________________________

                                                                                                         (наименование лицензиата)

(представитель лицензиата_____________________________________________________________)

                                                                                       (фамилия, имя, отчество)

представил, а лицензирующий орган – департамент  здравоохранения   Брянской  области принял « __»  __________ 20___ года за № ____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

*изменением наименования юридического лица;

*изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности;

*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наимено-вания которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ пп	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Доверенность

В связи с:

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

*изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

№ пп	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принад-лежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадле-жащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструмен-тов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); копии документов, подтверждающих у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образовании, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификацион-ными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специаль-ности не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицен-зиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необ-ходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществ-ление соответствующей деятельности
7.	Доверенность

_______________

*Нужное указать.

Документы сдал                          лицензиат/представитель лицензиата: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)            ________________________________   (реквизиты доверенности)                 М.П.

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата _________________________________           М.П.

                                       Приложение 5

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

В департамент здравоохранения

Брянской области

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

_____________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства  индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/                     индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии в связи с    утратой  (порчей)/копию лицензии

_____________________________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________________

        (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи ________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии(й):

Платежное поручение № ________________________________________________________

дата оплаты ___________________________________________________________________

сумма государственной пошлины ________________________________________________

наименование плательщика _____________________________________________________

Приложение: испорченный бланк(и) лицензии(ий)/приложения(ий) (в случае порчи).

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

«___» _______ 20__ г.                                                                                                     _______________

                                                                                                                                                 (подпись)      

                      М.П.

За предоставление дубликата лицензии (на бумажном носителе) уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

                                       Приложение 6

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер: _______________________________ от _________________

                                                        (заполняется лицензирующим органом)

                                                               В департамент здравоохранения Брянской области                                                    

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления медицинской деятельности

Регистрационный № ______________ лицензии от «__» _________20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________

                                                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предприни-мателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется), фирменное наименование (в слу-чае, если имеется)
3.	Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)
4.	Адреса мест осуществления деятельности
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), государственный регистраци-онный номер записи о государственной регистрации индивидуального предприни-мателя (ОГРН)
6.	Идентификационный номер налогоплатель-щика (ИНН)
7.	Серия, номер бланка лицензии(ий) и приложения(ий)
8.	Дата фактического прекращения лицен-зируемого вида деятельности
9.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	*На бумажном носителе лично. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа

в лице _____________________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического  лица, либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________________,

                                                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.

2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя.

«___» _______________ 20__ г.                                                                                   _____________________

                                                                                                                                                      (подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года          № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

                                          Приложение 7

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер: ______________________________ от __________________

                                                (заполняется лицензирующим органом)

                                                               В департамент здравоохранения Брянской области                                                

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о конкретной лицензии

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Осуществляемый вид деятельности
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

_______________

*Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

                Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме по адресу:_______________________________________________________________________________________

«___» _______________ 20___ г.

Заявитель ____________________________                                          _______________

                                                                                                                           (подпись)

М.П.

Приложение 8

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Блок-схема предоставления государственной услуги "Рассмотрение заявления о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, принятие решения о предоставлении

(отказе в предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности"

  Приложение 9

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Блок-схема предоставления государственной услуги "Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии

на осуществление медицинской деятельности"

Приложение 10

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Блок-схема предоставления государственной услуги

"Предоставление дубликата лицензии на осуществление

медицинской деятельности"