Указ Губернатора Брянской области от 18.10.2017 № 180

даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;

номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);

основание и дата прекращения действия лицензии;

основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок;

даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов;

основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений;

основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений;

иные установленные Федеральным законом сведения.

3.5.3. Сотрудники группы лицензирования вносят запись в реестр лицензий в день принятия ими решения о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии, выдаче дубликата лицензии, вынесении предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, о назначении проверки лицензиата, либо в день получения от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности), либо в день вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии.

3.5.4. Департамент направляет сведения о лицензиях в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Брянской области в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года № 1341н «Об утверждении Порядка ведения единого реестра лицензий, в том числе лицензий, выданных органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданным полномочием по лицензированию отдельных видов деятельности» ежемесячно, не позднее 10 числа, в печатном и электронном виде.

3.5.5. Основанием ведения электронной базы данных реестра лицензий являются лицензионные дела, которые представляют собой архив на бумажных носителях и включают в себя следующие документы или их копии:

1) документы, представленные для лицензирования медицинской деятельности, по предоставлению или переоформлению лицензии, документы, связанные с проведением проверок соблюдения лицензионных требований, приостановлением и возобновлением действия лицензии, прекращением действия лицензии на осуществление медицинской деятельности;

2) решения о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, переоформлении лицензии;

3) копии лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Лицензионные дела хранятся в органе, предоставившем лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3.5.6. Информация по вопросам лицензирования (в том числе сведения, содержащиеся в реестрах лицензий) является открытой, за исключением случаев, если в интересах сохранения государственной или служебной тайны свободный доступ к таким сведениям в соответствии с законодательством Российской Федерации ограничен.

Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим органом бесплатно в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении таких сведений (приложение 7 к административному регламенту).

Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо могут быть направлены заявителю по его обращению в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата.

3.5.7. Контроль за ведением реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности осуществляет ответственный сотрудник группы, осуществляющий лицензирование медицинской деятельности.

IV. Порядок и формы контроля за предоставлением

государственной услуги

4.1. Контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления лицензирующим органом (департаментом) переданных полномочий по лицензированию медицинской деятельности с правом направления предписания об устранении выявленных нарушений, а также о привлечении к ответственности должностных лиц, исполняющих обязанности по осуществлению переданных полномочий по лицензированию медицинской деятельности, осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

4.2. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определяемых административными процедурами по предоставлению государственной услуги, и принятием решений осуществляется должностными лицами департамента, ответственными за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

4.3. Персональная ответственность должностных лиц департамента закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Исполнитель, ответственный за осуществление соответствующих административных процедур административного регламента, несет персональную ответственность за:

соответствие результатов рассмотрения документов требованиям законодательства Российской Федерации;

соблюдение сроков и порядка приема документов, правильность внесения записи в журнал учета лицензирования медицинской деятельности;

соблюдение сроков и порядка выдачи лицензий, уведомления об отказе в выдаче лицензий;

правильность внесения сведений в единый реестр лицензий на медицинскую деятельность.

4.4. Должностные лица департамента в случае ненадлежащего исполнения своих обязанностей и в случае совершения противоправных действий (бездействия) несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

V. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений,

осуществляемых (принятых) в ходе предоставления

государственной услуги

5.1. Заявители вправе обжаловать решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, действия (бездействие) должностных лиц департамента в досудебном и судебном порядке.

5.2. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушения срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушения срока предоставления государственной услуги;

3) требования у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

4) отказа в приеме у заявителя документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

5) отказа в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

6) истребования с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации;

7) отказа уполномоченного органа государственной власти, должностного лица уполномоченного органа государственной власти в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушения установленного срока таких исправлений.

Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которого обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), сведения о месте жительства заявителя – физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя – юридического лица, а также номер (номера) контактного(ых) телефона(ов), адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.3. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в департамент. Жалобы на решения, принятые руководителем департамента, подаются в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Брянской области.

Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием  информационно-телекоммуникационной  сети «Интернет», официального сайта департамента, портала государственных и муниципальных услуг Брянской области, Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), а также может быть принята при личном приеме заявителя в департаменте.

5.4. Жалоба, поступившая в департамент, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений – в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации, если Правительством Российской Федерации не установлен иной срок.

5.5. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы в письменной форме и по желанию заявителя – в электронной форме.

5.6. Заявитель вправе обжаловать решения, принятые в результате предоставления государственной услуги, действия (бездействие) должностных лиц департамента в судебном порядке. Заявитель вправе обратиться в суд с заявлением в течение трех месяцев со дня, когда ему стало известно о нарушении его прав и свобод, в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

                                          Приложение 1

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнительной

 власти, а также  организациями федеральных органов исполнительной

 власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена военная и

 приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

 организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

 высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер: ___________________ от ________________

                                               (заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	наименование документа ___________ выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ___________ бланк: серия _________ № ______________ адрес _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	наименование документа ______________ выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ___________ бланк: серия __________ № _____________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
10.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	наименование документа: _________ орган, выдавший документ __________ дата выдачи __________________ субъект (субъекты) права _____________ вид права __________________ объект права ___________________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права ______________________________________ запись регистрации в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним № ___ дата ____ серия ___ № ___ бланка свидетельства
11.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	платежное поручение № ________________ дата оплаты ______________________________________ сумма гос. пошлины ___________________ наименование плательщика ______________________________________
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
14.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты
16.	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа

____________

*Нужное указать.

                В лице _______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________________________,

                                                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению 1 к заявлению.

                Достоверность представленных документов подтверждаю.

«___» _______________ 20___ г.

_________________________________                                                                     _______________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя                                                           (подпись)

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)     М.П.

Приложение 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг)

______________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

№ пп	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.(полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо

индивидуальный предприниматель)

                                                                                                                                       __________________

                                                                                                                                           (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                            «__» _____________ 20___ г.

Перечень заявляемых работ (услуг) указывается в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

                     Приложение 2

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица,                      либо индивидуальный предприниматель)

______________________

      (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                  «__» _____________ 20___ г.

                       Приложение 3

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,

сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии

заявленных работ (услуг)

       _________________________________________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица,                      либо индивидуальный предприниматель)

                                                                                                                              ______________________

                                                                                                                                       (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                                     «__» _____________ 20___ г.

                                          Приложение 2

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

 организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________________________________

                                                                                                   (наименование соискателя лицензии)

(представитель соискателя лицензии ____________________________________________________________)

                                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

представил, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения Брянской области принял                        «__» _________________ 20__ года за № ________ нижеследующие документы для предоставления   лицензии на осуществление медицинской деятельности:

№ пп	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетель-ствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицин-ской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятель-ности, – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессиональ-ного образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организа-ции, осуществляющего медицинскую деятельность, – высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессиональ-ного образования, предусмотренного квалификационными требова-ниями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессиональ-ного образования, предусмотренного квалификационными требова-ниями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответ-ствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляю-щих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организа-цией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Доверенность

Документы сдал: соискатель лицензии/представитель   соискателя лицензии   ________________________________________________________________________________________________________     (Ф.И.О., должность, подпись)                  (реквизиты доверенности)  М.П.

Документы принял: должностное лицо лицензирующего орган _______________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата ___________________________                        М.П.

                                             Приложение 3

к  административному  регламенту  департамента здравоохранения

Брянской    области     по    исполнению   государственной    услуги

«Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных

организаций (за  исключением  указанной  деятельности, осуществ-

ляемой  медицинскими  организациями  и  другими организациями,

входящими   в   частную  систему  здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинскими и инми органи-

зациями, подведомственными федеральным  органам  исполнитель-

ной власти, а также  организациями федеральных органов исполни-

тельной власти, в  которых  федеральным  законом  предусмотрена

военная и приравненная   к   ней  служба,  медицинскими  и иными

организациями,   осуществляющими    деятельность   по   оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи)»

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________

                                           (заполняется лицензирующим органом)

                                              В департамент здравоохранения

                                                           Брянской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной __________________________________________________________,

                                                (наименование лицензирующего органа)

регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной __________________________________________________________.

                                                 (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

*изменением наименования юридического лица;

*изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ пп		Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отче-ство индивидуального предприни-мателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юриди-ческого лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юриди-ческого лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
5.	Государственный регистрацион-ный номер записи о создании юридического лица, государствен-ный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтвержда-ющего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юриди-ческих лиц (Единый государствен-ный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	наименование документа ______ выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ______________ бланк: серия _____________ №_____________ адрес ________________	наименование документа _________ выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ____________ бланк: серия ___________ № ______________ адрес ________________
7.	Данные документа, подтверждаю-щего факт внесения соответствую-щих изменений в Единый государ-ственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимате-лей)	наименование документа _________________________________ выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _________________________________ бланк: серия _____________________№_______
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	наименование документа _______ выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ______________ бланк: серия ________________ № ______________	наименование документа __________ выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ____________ бланк: серия ________________ № ______________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_________________________________ (орган, принявший решение) наименование документа _________________________________ реквизиты документа _________________________________
11.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензи-руемый вид деятельности	приложение 1 к заявлению о переоформлении
12.	Реквизиты документа, подтверж-дающего факт уплаты государ-ственной пошлины за переоформ-ление лицензии	платежное поручение № _________________________________ дата оплаты _________________________________ сумма государственной пошлины _________________________________ наименование плательщика _________________________________ _________________________________
13.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Форма получения переоформлен-ной лицензии	*На бумажном носителе. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты

II. В связи с:

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

*изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии;

*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринима-теля и данные документа, удостоверяю-щего его личность
2.	Сокращенное наименование юридиче-ского лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогопла-тельщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	платежное поручение № _________________________ дата оплаты _________________________ сумма государственной пошлины ________________ наименование плательщика _________________________ _________________________
8.	Информирование по вопросам лицензи-рования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	*На бумажном носителе. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа
10.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
11.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	*Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; *изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
12.1.	Сведения о новых адресах мест осуществ-ления лицензируемого вида деятельности, сведения об адресах, по которым лицен-зиат намерен осуществлять новые работы (услуги); сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
12.2.	Сведения о наличии выданного в установ-ленном порядке санитарно-эпидемио-логического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необхо-димых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
12.3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
12.4.	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	наименование документа _________________________ орган, выдавший документ _________________________ дата выдачи _________________________ субъект (субъекты) права _________________________ вид права _________________________ объект права ________________________ (адрес, местоположение) существующие ограничения (обременения) права _________________________ запись регистрации в ЕГР прав на недвижимое имущество и сделок с ним № ___ дата ____ серия ___ № ___ бланка свидетельства
13.	*Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; *прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1.	Адреса мест осуществления лицензи-руемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
13.2.	Дата фактического прекращения деятель-ности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятель-ности, указанным в лицензии; дата факти-ческого прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

____________

*Нужное указать.

В лице ______________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. (полностью)                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________________

                                                                    (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ и услуг согласно приложению к заявлению.

            Достоверность представленных документов подтверждаю.

«__» _______ 20_____ г.                                                                                              __________________

                                                                                                                                                     (подпись)

М.П.

                 Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

П Е Р Е Ч Е Н Ь

осуществляемых, заявляемых работ (услуг)*

______________________________________________________

(наименование лицензиата)

№ пп	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                                  __________________

                                                                                                                                     (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                             «__» _____________ 20___ г.

_____________

*Перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей лицензии, в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

                     Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

ПЕРЕЧЕНЬ

прекращаемых работ (услуг)

_______________________________________________________

(наименование лицензиата)

№ пп	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности