Указание Центрального банка Российской Федерации от 14.11.2016 № 4192-У

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС 

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)

12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис

серия

номер

Действителен до

.

.

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

15. Замечания 

Подпись водителя ТС "В"**

** Составляется водителем транспортного

средства "В" в отношении своего ТС.

1. Транспортное средство

"А"

"В"

(нужное отметить)

2. Обстоятельства ДТП 

3. ТС находилось под управлением

собственника ТС

иного лица, допущенного к управлению ТС

4. В случае если в ДТП участвовало более двух ТС, указать сведения об этих ТС

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

      Наименование

(наименование поврежденного имущества)

      Кому принадлежит

(заполняется при наличии сведений)

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?

Да

Нет

Если "Нет", то где сейчас находится ТС

7. Примечание:

“		”		20		г.		(		)
			(дата заполнения)				(подпись)		(фамилия, инициалы)

С приложением

_____________________________

*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД оформляется в случае наступления одновременно следующих обстоятельств:

   в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;

   ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;

   обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.

Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае ненаправления виновником ДТП своего экземпляра бланка извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП страховщик вправе взыскать с него убытки в размере страховой выплаты.».