Указание Центрального банка Российской Федерации от 14.11.2016 № 4192-У

Государственный регистрационный знак ТС

Свидетельство о регистрации ТС
	серия					номер

10. Собственник ТС 

(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)

Адрес 

11. Водитель ТС 

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

.

.

день, месяц, год

Адрес 

Телефон

Водительское удостоверение
	серия					номер

Категория

.

.

A B C D E

дата выдачи

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС 

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)

12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис

серия

номер

Действителен до

.

.

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов

15. Замечания 

Подпись водителя ТС "А"*

* Составляется водителем транспортного

средства "А" в отношении своего ТС.

"А"   16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)  "В"

	1	ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии	1

2

Водитель отсутствовал на месте ДТП

2

3

Двигался на стоянке

3

4

Выезжал со стоянки, с места парковки,

4

остановки, со двора, второстепенной дороги

5

Заезжал на стоянку, парковку, во двор,

5

на второстепенную дорогу

6

Двигался прямо (не маневрировал)

6

7

Двигался на перекрестке

7

8

Заезжал на перекресток

8

с круговым движением

9

Двигался по перекрестку

9

с круговым движением

10

Столкнулся с ТС, двигавшимся

10

в том же направлении по той же
полосе

11

Столкнулся с ТС, двигавшимся

11

в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)

12

Менял полосу

12

(перестраивался в другой ряд)

13

Обгонял

13

14

Поворачивал направо

14

15

Поворачивал налево

15

16

Совершал разворот

16

17

Двигался задним ходом

17

18

Выехал на сторону дороги,

18

предназначенную для встречного
движения

19

Второе ТС находилось слева от меня

19

20

Не выполнил требование

20

знака приоритета

21

Совершил наезд (на неподвижное ТС,

21

препятствие, пешехода и т.п.)

22

Остановился (стоял) на

22

запрещающий сигнал светофора

	23	Иное (для водителя ТС "А"):

		Иное (для водителя ТС "B"):	24

Указать количество отмеченных клеток

17.                           Схема ДТП

18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17

Водитель ТС "А"                    Водитель ТС "В"

(подпись)		(подпись)

Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.

Транспортное средство "В" ^**

9. Марка, модель ТС 

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС

Свидетельство о регистрации ТС
	серия					номер

10. Собственник ТС 

(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)

Адрес 

11. Водитель ТС 

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

.

.

день, месяц, год

Адрес 

Телефон

Водительское удостоверение
	серия					номер

Категория

.

.

A B C D E

дата выдачи