|
Для
юридических лиц
|
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица
|
|
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
Адрес места нахождения юридического лица
|
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
|
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
Общие
сведения для юридических лиц
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
|
|
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
o
На бумажном носителе лично
o
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
o
В форме электронного документа
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной пошлины
|
Выдан __________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ)
Дата выдачи «___»__________ 20___ г.
Серия
________ № _________________
|
|
Общие сведения о юридическом
лице
(заполняется при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по
адресу, не указанному в лицензии)
|
|
Сведения о новых адресах
мест осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Сведения о работах
(услугах), которые лицензиат намерен выполнять по новому адресу осуществления
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по
адресу, не указанному в лицензии
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
_______________________________________
(указать работы и услуги
согласно приложению к Положению)
________________________________________
(указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества,
внесенные в списки I
- III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I
и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами
2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению)
|
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление
медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (для медицинских организаций)
|
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия
_____ № ____________________
|
|
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,
права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
недвижимости
|
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия
_____ № _________________________
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия
_____ № __________________________
|
|
Сведения о наличии заключения
органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список
I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
|
Выдан ___________________________
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации, выдавшего заключение)
Дата выдачи «___»__________ 20___ г.
Серия
________ № _________________
|
|
Сведения о сертификате специалиста,
подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя
подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при
осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I-III перечня прекурсоров,
внесенных в список I
перечня, и культивирования наркосодержащих растений
|
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия
_____ № __________________________
|
|
Общие сведения о юридическом
лице
(заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
ранее не указанные в лицензии)
|
|
Сведения о новых работах
(услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по
адресу, не указанному в лицензии
|
______________________________________
(указать работы (услуги) согласно приложению к
Положению)
________________________________________
(указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества,
внесенные в списки I
- III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I
и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг) предусмотренные пунктами
2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
|
|
Сведения об адресах
мест осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, не
указанных в лицензии
|
|
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений и земельных участков,
права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
недвижимости
|
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия _____ № __________________________
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия _____ № __________________________
|
|
Сведения о наличии заключения
органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список
I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
|
Выдан ___________________________
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации, выдавшего заключение)
Дата выдачи «___»__________ 20___ г.
Серия ________ № _________________
|
|
Сведения о наличии заключения
органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые
в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список
I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской
Федерации
|
Выдан ___________________________
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации, выдавшего заключение)
Дата выдачи «___»__________ 20___ г.
Серия ________ № _________________
|
|
Сведения о наличии заключения органов по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об
отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат
доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной
или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо
с незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации
|
Выдан ___________________________
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации, выдавшего заключение)
Дата выдачи «___»__________ 20___ г.
Серия ________ №
_________________
|
|
Общие сведения о юридическом
лице
(заполняется при намерении выполнять
работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих
растений, ранее не указанную в
лицензии)
|
|
Сведения о новых работах (услугах) по культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен
выполнять (оказывать)
адрес(а) места осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, по которому лицензиат намерен выполнять новые
работы (услуги)
|
________________________________________
(указать работы (услуги)
согласно приложению к Положению)
________________________________________
(указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества,
внесенные в списки I
- III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I
и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами
2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
|
|
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,
права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
недвижимости
|
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия _____ № __________________________
Выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи «___»___________ 20___ г.
серия _____ № __________________________
|
|
Общие
сведения о юридическом лице
(заполняется
при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, указанным
в лицензии)
|
|
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту
наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, по
которому прекращена
деятельность
|
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
|
|
Дата фактического
прекращения деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
|
|
|
Общие сведения о юридическом
лице
(заполняется при прекращении
выполнения работ (оказания услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений)
|
|
Работы (услуги), выполнение (оказание) которых
прекращено при осуществлении деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
адрес(а), по которому прекращено выполнение
работ (оказание услуг)
|
________________________________________
(указать
работы и услуги согласно
приложению к Положению)
______, _______________
________________,
(индекс) (область) (район)
______________________ ул. ______________,
(наименование населенного пункта)
корп. _____, д. ____.
|
|
Дата фактического
прекращения выполнения работ (оказания
услуг)
|
|
|
Общие
сведения о юридическом лице
(заполняется
при изменении адреса места осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
|
|
Реквизиты документа на основании, которого
произошло изменение адреса места осуществления деятельности
|
_______________________________________
(наименование органа, принявшего решение)
Наименование документа _______________
дата выдачи
«___»___________ 20___ г.
серия _____ № __________________________
|
|
Адрес места осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
|
Прежний
адрес:
______, _________
(индекс) (область) ________________,
(район)
_________________
(наименование
населенного пункта)
ул. _____________,
корп. _____, д. ____.
|
Новый адрес:
______, _________
(индекс) (область) ________________,
(район)
_________________
(наименование
населенного пункта)
ул. _____________,
корп. _____, д. ____.
|
