Постановление Губернатора Костромской области от 09.10.2017 № 211

98. В случае, если в заявлении указывается на необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа, лицензия либо уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги направляется заявителю посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, способом, обеспечивающим подтверждение доставки документов и их получения заявителем.

99. Результатом административной процедуры является выдача (направление) заявителю одного из следующих документов:

оформленной (переоформленной) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, фармацевтической деятельности;

уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги.»;

пункты 104, 105 изложить в следующей редакции:

«104. При поступлении заявления в Департамент при личном обращении заявителя либо по почте специалист, ответственный за делопроизводство, регистрирует заявление в журнале входящей корреспонденции и в установленном порядке делопроизводства передает его начальнику отдела лицензирования.

При поступлении заявления в электронной форме через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» прием заявления осуществляется с учетом особенностей, установленных пунктом 49 настоящего административного регламента. Регистрация поступившего заявления осуществляется в журнале входящей корреспонденции.

105. Результатом исполнения административной процедуры является прием и регистрация в журнале входящей корреспонденции заявления о предоставлении государственной услуги и передача его начальнику отдела лицензирования или отказ в приеме к рассмотрению заявления, поступившего в электронном виде.»;

пункт 113 изложить в следующей редакции:

«113. В случае, если в заявлении о предоставлении дубликата или копии лицензии указывается на необходимость предоставления дубликата или копии лицензии в форме электронного документа, специалист, ответственный за подготовку и выдачу дубликата или копии лицензии, направляет заявителю дубликат или копию лицензии посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, способом, обеспечивающим подтверждение его доставки и получения заявителем.»;

пункты 127, 128 изложить в следующей редакции:

«27. Специалист, ответственный за прекращение действия лицензии, вручает уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений заявителю лично или направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, способом, обеспечивающим подтверждение его доставки и получения заявителем.»;

128. Результатом настоящей административной процедуры является выдача заявителю лично или направление заявителю уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.»;

пункт 137 изложить в следующей редакции:

«137. В случае, если в заявлении о предоставлении сведений о конкретной лицензии указывается на необходимость предоставления сведений в форме электронного документа, специалист, ответственный за предоставление сведений о конкретной лицензии, направляет заявителю сведения о конкретной лицензии посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, способом, обеспечивающим подтверждение его доставки и получения заявителем.»;

абзац первый пункта 138 изложить в следующей редакции:

«138. Результатом настоящей административной процедуры является выдача заявителю лично или направление заявителю одного из следующих документов:»;

главы 4, 5 изложить в следующей редакции:

«

Глава 4. Порядок и формы контроля за исполнением административного регламента

139. Текущий контроль соблюдения и исполнения ответственными должностными лицами Департамента положений настоящего административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги (далее – текущий контроль), осуществляется директором Департамента, а в период его отсутствия - исполняющим обязанности директора Департамента.

140. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок с целью выявления и устранения нарушений прав заявителей, а также иных заинтересованных лиц (граждан, их объединений и организаций, чьи права и законные интересы нарушены при предоставлении государственной услуги) (далее - заинтересованные лица), рассмотрения, подготовки ответов на обращения заявителей и заинтересованных лиц.

141. Проверки могут быть плановыми - осуществляться на основании программ проверок - и внеплановыми. При проведении проверки могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги, - комплексные проверки или отдельные вопросы - тематические проверки.

142. Внеплановая проверка проводится в связи с конкретным обращением заявителя, поступлением информации от заинтересованных лиц о нарушении действующего законодательства при предоставлении государственной услуги.

143. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя:

проведение служебных проверок в случае поступления жалоб на действия (бездействие) должностного лица при предоставлении государственной услуги;

выявление и устранение нарушений прав граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей.

144. Для проведения проверки формируется комиссия, деятельность которой осуществляется в соответствии с планом проведения проверки. Состав комиссии и план проведения проверки утверждается приказом Департамента. Результаты деятельности комиссии оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению. Справка подписывается председателем комиссии.

145. Персональная ответственность должностных лиц Департамента закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства.

146. Должностные лица Департамента в случае ненадлежащего предоставления государственной услуги и (или) исполнения служебных обязанностей, совершения противоправных действий (бездействия) при проведении проверки несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

147. Департамент ведет учет случаев ненадлежащего исполнения должностными лицами служебных обязанностей, проводит соответствующие служебные проверки и принимает в соответствии с законодательством Российской Федерации меры в отношении таких должностных лиц.

148. Граждане, их объединения и организации вправе обратиться устно, направить обращение в письменной форме или в форме электронного документа в адрес директора Департамента с просьбой о проведении проверки соблюдения и исполнения нормативных правовых актов Российской Федерации и Костромской области, положений настоящего административного регламента, устанавливающих требования к полноте и качеству предоставления государственной услуги, в случае предполагаемого нарушения прав и законных интересов при предоставлении государственной услуги.

Обращение заинтересованного лица, поступившее в Департамент, рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации. О результатах рассмотрения обращения не позднее дня, следующего за днем принятия решения, дается письменный ответ, который может быть направлен заказным почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в обращении, путем вручения обратившемуся лицу или его уполномоченному представителю лично под расписку или в форме электронного документа на адрес электронной почты обратившегося лица.

149. Жалоба заявителя рассматривается в порядке, установленном главой 5 настоящего административного регламента.

Глава 5. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования

заявителем решений и действий (бездействия) органа,

предоставляющего государственную услугу, а также

должностных лиц, государственных служащих

150. Заявители имеют право на обжалование, оспаривание решений, действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении государственной услуги в судебном или досудебном (внесудебном) порядке.

151. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке не лишает их права на оспаривание указанных решений, действий (бездействия) в судебном порядке.

152. Заявитель может обратиться с жалобой в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, Костромской области для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Костромской области для предоставления государственной услуги у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Костромской области;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Костромской области;

7) отказ Департамента, должностного лица Департамента в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

153. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Департамент. Жалобы на решения, принятые директором Департамента, рассматриваются заместителем губернатора Костромской области, координирующим работу по вопросам реализации государственной и выработке региональной политики в сфере здравоохранения и лекарственного обеспечения граждан.

154. Жалоба может быть направлена по почте, через ОГКУ «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг населению», с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Департамента, через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», а также может быть принята при личном приеме заявителя.

155. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего.

156. При рассмотрении жалобы заявитель имеет право:

1) представлять документы (их копии), подтверждающие доводы заявителя, либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме;

2) знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц, и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или ину ю охраняемую федеральным законом тайну;

3) получать в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме ответ по существу поставленных в жалобе вопросов;

4) обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения жалобы.

157. Жалоба, поступившая в Департамент, подлежит рассмотрению должностными лицами, наделенными полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Департамента, должностного лица Департамента в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

158. Основания для приостановления рассмотрения жалобы отсутствуют.

159. Ответ на жалобу не дается в случаях, если в ней:

1) не указаны фамилия заявителя, направившего жалобу, и адрес, по которому должен быть направлен ответ;

2) содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи (жалоба остается без ответа по существу поставленных в ней вопросов, при этом заявителю, направившему жалобу, сообщается о недопустимости злоупотребления правом);

3) текст не поддается прочтению (жалоба не подлежит рассмотрению, о чем в течение 3 рабочих дней со дня регистрации сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия и адрес поддаются прочтению);

4) содержится вопрос, на который заявителю неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми жалобами, и при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с заявителем по данному вопросу при условии, что указанная жалоба и ранее направляемые жалобы направлялись в один и тот же государственный орган или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется заявитель, направивший жалобу.

160. По результатам рассмотрения жалобы Департамент принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Департаментом опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Костромской области, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

161. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 160 настоящего административного регламента, заявителю в письменной форме и по его желанию в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

162. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры и в органы, уполномоченные составлять протоколы об административных правонарушениях в соответствии с Кодексом Костромской области об административных правонарушениях.»;

в блок-схеме предоставления государственной услуги по предоставлению, переоформлению (при намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, ранее не указанные в лицензии) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 1) слова «и приказ», «, и выписка из приказа» исключить;

в блок-схеме предоставления государственной услуги переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в иных случаях (приложение № 2) слова «и приказ», «, и выписка из приказа» исключить;

заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 6) изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;

опись документов (приложение № 7) изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;

заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 8) изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор области                                                                       С. Ситников

Приложение № 1

к постановлению губернатора

Костромской области

от «9» октября 2017 г. № 211

Регистрационный номер: ______________________          (заполняется департаментом здравоохранения  Костромской области)

от «____»__________20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	_________, _______________________        (индекс)                                       (область) _________________________________, (район) _________________________________               (наименование населенного пункта) ул. _____________________________, корп. _____, д. ________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование документа) серия ________ № _________________ дата выдачи «____»________ 20___ г.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  юридического лица	Выдан ___________________________               (наименование органа, выдавшего документ)    ______, __________________________  (индекс)                                       (область) _________________________________, (район) _________________________________               (наименование населенного пункта) ул. ______________________________, корп. _____, д. ____.
Общие сведения для юридических лиц
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________                  (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № ______________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________
Адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______, __________________________  (индекс)                                       (область) _________________________________, (район) _________________________________               (наименование населенного пункта) ул. ______________________________, корп. _____, д. ____. _________________________________ Указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (далее – приложение к Положению) Указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению
Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять
Сведения о документах, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________ Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Да/нет Адрес электронной почты: __________
Форма получения лицензии (нужное указать)	o  На бумажном носителе лично o  На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении o  В форме электронного документа

______________________                  _____________   ___________________

(руководитель постоянно действующего                    (подпись)                            (Ф.И.О.)

исполнительного органа  юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать

от имени юридического лица)

«_____» ______________ 20___ г.

М.П.

Приложение № 2

к постановлению губернатора

Костромской области

от «9» октября 2017 г. № 211

Регистрационный номер: ______________________        (заполняется департаментом здравоохранения  Костромской области)

от «____»__________20_____г.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что заявитель ________________________________________________________________

_{(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае,  если имеется)}

представил в департамент здравоохранения Костромской области  нижеследующие документы для предоставления / переоформления (нужное указать) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Итого (в последней графе)

Документы сдал:

Документы принял:

______________________________________________________________

^{(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица)}

^{__________________________________________________________________________________________________}

^{(Ф.И.О., должность, подпись)}

представитель заявителя

количество листов

_______________________________

_______________________________

^{(реквизиты доверенности, Ф.И.О, подпись)} 

М.П.                                                                      М.П.

Приложение № 3

к постановлению губернатора

Костромской области

от «9» октября 2017 г. № 211

Регистрационный номер: ______________________          (заполняется департаментом здравоохранения  Костромской области)

от «____»__________20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный №_______________ лицензии от «____»________ 20___г.,

предоставленной___________________________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_____________  лицензии от «______»________20___г.,

предоставленной___________________________________________________

                                         (наименование лицензирующего органа)

I.              В связи с (нужное указать):

o   реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

o   реорганизацией юридического лица в форме слияния;

o   изменением наименования юридического лица;

o   изменением адреса места нахождения юридического лица

o  

Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике
Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	_________, _____________        (индекс)                (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ____________________, корп. _____, д. ________	_________, ___________        (индекс)                (область) _____________________, (район) _____________________              (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____, д. ________
Государственный регистрационный номер записи                          о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом  лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_______________________ (наименование документа) серия _____ № _______ ___ дата выдачи «___»___________ 20___ г.	_______________________ (наименование документа) серия _____ № _______ ___ дата выдачи «___»___________ 20___ г.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  юридического лица	Выдан _________________   (наименование органа, выдавшего документ)    ______, _______________  (индекс)                        (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.	Выдан _________________   (наименование органа, выдавшего документ)    ______, _______________  (индекс)                        (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________   (наименование органа, выдавшего документ)    дата выдачи «___»___________ 20___ г. серия _____ № _______ ___ ______, _______________  (индекс)                        (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.	Выдан _________________   (наименование органа, выдавшего документ)    дата выдачи «___»___________ 20___ г. серия _____ № _______ ___ ______, _______________  (индекс)                        (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.
Общие сведения для юридических лиц
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _________________   (наименование органа, выдавшего документ)    дата выдачи «___»___________ 20___ г. серия _____ № _______ ___ ______, _______________  (индекс)                        (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.	Выдан _________________   (наименование органа, выдавшего документ)    дата выдачи «___»___________ 20___ г. серия _____ № _______ ___ ______, _______________  (индекс)                        (область) _______________________, (район) ______________________               (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______, _______________  _______________________,   (индекс)                        (область)                                      (район) ______________________ ул. ___________________,  (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____. ____________________________________________ Указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (далее – приложение к Положению)
Адрес электронной почты
Форма получения переоформленной лицензии (нужное указать)	o   С уведомлением о вручении o   В форме электронного документа
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	Выдан __________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи «___»__________ 20___ г. Серия ________ № _________________