Расширенный поиск
Постановление Губернатора Чукотского автономного округа от 16.06.2017 № 76
Первый экземпляр
описи подшивается в дело; копия описи направляется (вручается) соискателю
лицензии.
Приложение 11
к Административному регламенту Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений»
|
Регистрационный
номер: ___________________
(заполняется
лицензирующим органом)
|
от
«___»______ 20 __ г.
|
В Департамент социальной политики Чукотского
автономного округа
Заявление
о
переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный №___________ лицензии от «____»_____20__г.,
предоставленной
________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
Регистрационный №__________ лицензии от «____»______ 20__г.,
предоставленной
_________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
I. В связи с:
__________
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ реорганизацией
юридического лица в форме слияния
__________
изменением наименования юридического лица
__________
изменением адреса места нахождения юридического лица
__________
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
__________
изменением адреса места жительства,
имени, фамилии и отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность
(<*> нужное
указать)
|
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/ лицензиатах
|
Сведения о правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес
места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс).
Адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица.
Государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц.
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию юридического лица (индивидуального
предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан
________________
(орган,
выдавший документ)
Дата
выдачи _____________
Бланк:
серия _____________
№
______________
Адрес
________________
|
Выдан
___________________
(орган,
выдавший документ)
Дата
выдачи _____________
Бланк:
серия _____________
№
_________________
Адрес
___________________
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/в
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
_________________________
(орган,
выдавший документ)
Дата
выдачи _____________
Бланк:
серия _____________
№
______________________
Адрес
___________________
|
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
9.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан
________________
(орган,
выдавший документ)
Дата
выдачи _____________
Бланк:
серия _____________
№
______________
Адрес
__________
|
Выдан
___________________
(орган,
выдавший документ)
Дата
выдачи _____________
Бланк:
серия _____________
№
________________
Адрес
_____________
|
|
10.
|
Сведения о распорядительном документе, на
основании которого произошло изменение адреса места осуществления
деятельности
|
_____________________________________
(орган,
принявший решение)
Реквизиты
документа _________________________
|
|
11.
|
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности
|
|
___________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 г. № 1085)
|
|
12.
|
Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес
электронной почты
|
|
|
13.
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
____ На
бумажном носителе лично
____ На
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
____ В
форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
|
14.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
II.
В связи с:
__________
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
(<*> нужное указать)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес
электронной почты
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан
__________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи __________________________
Бланк:
серия __________________________
№________________________
Адрес
____________________
|
|
9.
|
Контактный номер телефона юридического лица
(индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если
имеется)
|
|
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при
необходимости)
|
Адрес
электронной почты:
|
|
11.
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
____ На бумажном носителе лично
____ На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
____ В форме электронного документа
(<*> нужное указать)
|
|
12.
|
Сведения, содержащие новый адрес осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений.
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида
деятельности по новому адресу места осуществления деятельности
|
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
_______________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
|
|
13.
|
Сведения о наличии лицензии на
осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
|
|
|
14.
|
Реквизиты документов
подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
оборудования, помещений и земельных участков, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских
организаций)
|
_______________________________
(наименование органа (организации),
выдавшего документ, дата, номер)
|
|
15.
|
Реквизиты
документов о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о
соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность,
связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных
в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
|
_____________________________________
(наименование органа (организации),
выдавшего документ, дата, номер)
|
|
16.
|
Сведения о сертификате специалиста,
подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя
подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при
осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I-III перечня, прекурсоров,
внесенных в список I
перечня, и культивирования наркосодержащих
растений;
|
Реквизиты сертификата:
_______________________________
_______________________________
|
|
17.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
III.
В связи с:
__________
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
__________
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
(<*> нужное указать)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс).
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес
электронной почты лицензиата
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан
__________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи __________________________
Бланк:
серия __________________________
№________________________
Адрес
____________________
|
|
9.
|
Контактный номер телефона юридического лица
(индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если
имеется)
|
|
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при
необходимости)
|
Адрес
электронной почты:
|
|
11.
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
____ На бумажном носителе лично
____ На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
____ В форме электронного документа
(<*> нужное указать)
|
|
12.
|
Сведения о новой(ых) работе(ах) (услуге(ах)), которую(ые)
лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида
деятельности
Адрес(а) места
осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен
выполнять новые работы (услуги)
|
_______________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085; при выполнении
работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44 и 55 приложения к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085, - с указанием конкретных
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня)
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
|
13.
|
реквизиты документов подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских
организаций)
|
_______________________________
(наименование органа (организации),
выдавшего документ, дата, номер)
|
|
13.3
|
Реквизиты документов о наличии заключений органов внутренних дел
Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров,
и (или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами охраны
|
_____________________________
_______________________________
(наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер)
|
|
17.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
IV. В связи с:
__________
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________
прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
(<*> нужное указать)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс).
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес
электронной почты
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан
__________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи __________________________
Бланк:
серия __________________________
№________________________
Адрес
____________________
|
|
9.
|
Контактный номер телефона юридического лица
(индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если
имеется)
|
|
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при
необходимости)
|
Адрес
электронной почты:
|
|
11.
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
____ На бумажном носителе лично
____ На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
____ В форме электронного документа
(<*> нужное указать)
|
|
12.
|
___ прекращением деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
12.1
|
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат
прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, по адресу места осуществления
лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает
деятельность
|
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
_______________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
|
|
12.2
|
Дата фактического прекращения деятельности по
одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности,
указанным в лицензии
|
|
|
13.
|
___ прекращением деятельности по выполнению работ,
оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в
лицензии
|
|
13.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые
лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида
деятельности
Адрес(а) мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат
прекращает выполнять работы (оказывать услуги), составляющие лицензируемый
вид деятельности
|
_______________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 г. № 1085)
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
|
13.2
|
Дата фактического прекращения лицензиатом
выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
|
|
|
14.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
(Нужное указать)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или
уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
|
«_____»
__________________ 201_ г.
|
_____________________
(подпись)
М.П.
|
Приложение 12
к Административному регламенту Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги «Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений»
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
Опись
документов,
приобщенных к заявлению о переоформлении лицензии
Настоящим
удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
представил в
лицензирующий орган
_________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (<*>
нужное указать)
I.
В связи с:
__________
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________
реорганизацией юридического лица в форме слияния
__________
изменением наименования юридического лица
__________
изменением адреса места нахождения юридического лица
__________
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
__________
изменением адреса места жительства, имени,
фамилии и отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
__________
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________
прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
(Нужное
указать)
|
№ п/п
|
Наименование документа, его реквизиты
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии *
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица,
подписавшего заявление, действовать от имени организации
|
|
II. В связи с:
__________
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
|
№ п/п
|
Наименование документа, его реквизиты
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе
или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью
|
|
|
3.
|
Копии документов, которые
подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых
для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и
земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за
исключением
медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских
организаций);
|
|
|
4.
|
Уведомление о
намерении осуществлять деятельность в Чукотском автономном округе, при
наличии лицензии, предоставленной другим субъектом Российской Федерации (при
таком намерении)
|
|
|
5.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
заявление, действовать от имени организации
|
|
III.
В связи с:
__________
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
__________
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
№ п/п
|
Наименование документа, его реквизиты
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе
или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью
|
|
|
3.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и
обособленных подразделений медицинских организаций);
|
|
|
4.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица,
подписавшего заявление, действовать от имени организации
|
|
Читайте также
|
