Постановление Правительства Амурской области от 31.03.2017 № 151

ПРАВИТЕЛЬСТВО

АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

31.03.2017                                                                                     № 151

г.Благовещенск

Об утверждении региональной

программы "Респираторное

здоровье населения Амурской

области"

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Правительство Амурской области

постановляет:

1. Утвердить прилагаемую региональную программу "Респираторное здоровье населения Амурской области".

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства области О.В.Лысенко.

Губернатор Амурской области                                                            А.А.Козлов

Утверждена

постановлением

Правительства

Амурской области

от 31.03.2017 № 151

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

"РЕСПИРАТОРНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ"

Характеристика программы	Региональная программа представляет собой программный документ аналитического содержания по оптимизации комплекса организационно-методических, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, направленных на снижение социально-экономического бремени заболеваний органов дыхания и улучшение показателей респираторного здоровья населения
Правовая основа программы	Программа разработана на основе аналитических материалов ВОЗ (GARD), Российского респираторного общества, базируется на достигнутых результатах отрасли здравоохранения России за последние годы и учитывает нормативные правовые акты Российской Федерации и Амурской области. Правовой основой формирования программы являются следующие нормативные правовые акты и документы: Проект ВОЗ: Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD) "A Strategy for the Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases" // DRAFT 3:01-20-2006; Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология"
Основные участники реализации программы	Министерство здравоохранения Амурской области; Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Амурской области (по согласованию); федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" (по согласованию); федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (по согласованию)
Стратегические цели программы	Мобилизация интеллектуальных, информационных, финансовых и материально-технических ресурсов для борьбы с острыми и хроническими респираторными заболеваниями и снижения их экономического бремени. Разработка и внедрение стандартизованного процесса наблюдения и методов профилактики и контроля острых и хронических заболеваний органов дыхания, оценки влияния факторов риска их развития в социально-экономических условиях Амурской области. Улучшение показателей респираторного здоровья населения. Повышение доступности и качества высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля. Оптимизация системы управления ресурсами здравоохранения на федеральном, областном и муниципальном уровнях в части организации пульмонологической помощи населению с целью рационального и эффективного их использования
Характеристика программных мероприятий	Комплекс мероприятий, направленных на организацию раннего выявления острых и хронических заболеваний органов дыхания, оценку факторов их риска, эффективного лечения и создания системы мониторинга и профилактики с целью снижения уровня их влияния на социально-экономическое развитие области
Сроки реализации программы	2017 - 2020 годы
Целевые индикаторы и показатели	Показатели и индикаторы, характеризующие уровень респираторного здоровья населения, доступности и качества пульмонологической помощи населению
Основные механизмы мониторинга реализации программы	Ежегодный сбор и анализ форм государственной медико-статистической информации и оценка эффективности реализации на основе системы оценочных индикаторов и показателей

I. Характеристика проблем, решение которых осуществляется

путем реализации программных мероприятий, и обоснование

программы действий

Клинико-эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями

органов дыхания и состояния пульмонологической помощи -

базовая основа программных мероприятий

1.1. Региональные особенности распространенности болезней органов дыхания, по данным государственного статистического мониторинга и эпидемиологического скрининга

Одним из важнейших индикаторов, характеризующих состояние общественного здоровья, а также уровень организации и доступности медицинской помощи, являются показатели заболеваемости населения. В настоящее время уровень первичной заболеваемости населения (с диагнозом, установленным впервые в жизни) на территории Амурской области составляет 80969,9 на 100 тыс. населения, что на 1,2% выше уровня первичной заболеваемости населения Российской Федерации в целом (80030,3 на 100 тыс. населения). В структуре первичной заболеваемости болезни органов дыхания составляют 40,2% (в Российской Федерации - 42,3%, на 2013 год).

Уровень распространенности болезней органов дыхания на территориях как Российской Федерации в целом, так и Амурской области имеет динамику роста показателей. При этом за период 2005 - 2009 гг. темп прироста показателей составил 5% в год (с 29141,5 до 36471,2 на 100 тыс. населения); на территории Российской Федерации темп прироста показателей за этот период составил 3% в год (с 35388,8 до 40321,6 на 100 тыс. населения). Однако в последующие годы (2009 - 2013 гг.) в Российской Федерации появилась тенденция снижения распространенности болезней органов дыхания (далее - БОД), а на территории Амурской области их уровень вновь увеличился и составил 37079,4 на 100 тыс. населения (2013 г.).

Эта негативная динамика распространенности БОД на территории Амурской области обусловлена в основном ростом острой респираторной патологии среди населения детского возраста (рис. 1). Если по сравнению с 1990 годом уровень распространенности болезней органов дыхания среди взрослого населения на территории области увеличился на 11,4%, то среди детей - в 2 раза. При этом среднегодовые значения уровней заболеваемости БОД взрослого и детского населения различаются в 6,7 раза (в Российской Федерации - в 5,8 раза). В целом уровень распространенности БОД на территории Амурской области на 10,2% ниже среднегодовых значений (за 8 лет: 2006 - 2013 гг.) в сравнении с уровнем распространенности в Российской Федерации.

Рисунок не приводится

Рис. 1. Динамика распространенности болезней органов дыхания

среди населения Амурской области (%)

В структуре общей заболеваемости населения удельный вес болезней органов дыхания на территории Амурской области в среднем составляет 23,5%, в том числе 12,8% среди взрослого населения и 51,1% среди детского населения, при этом практически не отличаясь от этого показателя в целом по России (соответственно 23,9%, 14,7% и 51,4%) (таблица 1).

Таблица 1

Удельный вес болезней органов дыхания в структуре общей

заболеваемости населения на территории Амурской области

(в сравнении с Российской Федерацией) в динамике

за 2006 - 2013 годы, %

Территория	Контингент населения	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Амурская область	Дети (0 - 14 лет)	48,8	51,4	49,7	52,8	52,8	51,4	52,9	53,2
	Взрослые (18 лет и старше)	12,4	12,7	12,9	14,0	12,9	12,0	12,0	11,5
	Все население	22,0	23,5	23,3	25,0	24,3	23,1	23,6	23,5
Российская Федерация	Дети (0 - 14 лет)	49,8	50,1	50,1	53,3	52,8	53,3	53,0	53,8
	Взрослые (18 лет и старше)	14,7	14,8	14,8	15,5	14,4	14,7	14,0	14,2
	Все население	23,5	23,6	23,4	25,0	23,9	24,3	23,7	24,1

Среди патологии верхних дыхательных путей наиболее распространены хронические воспалительные заболевания гортани и носа (хронический ларингит, хронический фарингит, хронический тонзиллит, аллергический ринит). В структуре хронических заболеваний нижних дыхательных путей основную долю занимают хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (далее - ХОБЛ), бронхиальная астма (далее - БА). На фоне увеличения распространенности болезней органов дыхания, обусловленного острыми респираторными заболеваниями, наблюдается тенденция к снижению показателей распространенности хронических заболеваний бронхов и легких. Темп их снижения на территории Амурской области составил 21,8% (2005 - 2012 гг.). Данная динамика обусловлена не истинным снижением уровня этой патологии в популяции, а снижением уровня обращаемости населения за медицинской помощью. Длительное латентное течение заболевания, отсутствие тяжелых клинических проявлений на ранних стадиях развития заболеваний являются факторами, позволяющими больным игнорировать своевременное обращение за медицинской помощью и организацию эффективного лечения.

Наряду с причинами, обусловленными особенностями мотивации обращаемости населения за медицинской помощью по поводу хронических респираторных заболеваний, на показатели их регистрации в системе статистического мониторинга БОД оказывают влияние и условия обеспечения доступности медицинской помощи населению. Особенно это характерно для регионов Дальнего Востока, имеющих низкую плотность населения и характер расселения, затрудняющий своевременное обращение в медицинские организации, в результате чего значительная доля пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания не попадает в зону внимания медицинских служб.

Убедительной иллюстрацией данной ситуации служит сравнительная оценка показателей распространенности хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, по данным государственной статистики и результатам эпидемиологического скрининга, проведенного в рамках реализации проекта WHO-GARD на территории Амурской области. Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности хронических респираторных заболеваний свидетельствуют о многократных различиях уровней их распространенности, зарегистрированных органами государственной статистики, по данным обращаемости населения за медицинской помощью, и истинными значениями показателей заболеваемости. В частности, различие показателей распространенности ХОБЛ, по данным государственной статистики и эпидемиологического мониторинга, по Российской Федерации составляет 8,5 раза, а по Амурской области - 10,4 раза, распространенности бронхиальной астмы соответственно 4,3 и 4,4 раза (рис. 2). При этом истинные значения показателей распространенности ХОБЛ на территории области на 4% выше, чем в целом в Российской Федерации, а бронхиальной астмы на 20,8% ниже по сравнению с федеральным уровнем.

В целом истинная распространенность хронических заболеваний органов дыхания, выявленная при комплексном профилактическом медицинском обследовании населения (259,7%) на территории Амурской области, в 7,3 раза выше показателей распространенности, зарегистрированных по данным обращаемости населения за медицинской помощью (35,4%). При этом уровень данных показателей значительно выше аналогичных показателей, регистрируемых в европейской части Российской Федерации (соответственно 91,9% и 28,4%, Новгородская область).

Следовательно, показатели государственного статистического мониторинга в отношении респираторного здоровья населения, основанные на данных регистрации обращаемости населения за медицинской помощью, не отражают в полной мере объективной картины эпидемиологической ситуации. При этом уровень распространенности и первичной заболеваемости населения БОД, по данным обращаемости населения за медицинской помощью, обусловлен не столько истинной динамикой показателей заболеваемости, сколько зависит от степени доступности и качества медицинских услуг и социально-экономической мотивации их потребителей. Во многом это обусловлено недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий. В первую очередь это проявляется низкой степенью своевременной диагностики и выявления заболеваний, особенно в сельских районах. Эпидемиологическая оценка свидетельствует о значительном диапазоне уровней заболеваемости населения даже в рамках одной климатической зоны. Например, если в г. Благовещенск (где условий для своевременного выявления патологии значительно больше) показатели заболеваемости взрослого населения составляют 243,4%, то в некоторых районах Амурской области (Зейский, Тындинский, Михайловский, Константиновский, Октябрьский районы) они в 2 - 4 раза меньше. Снижение обращаемости населения за медицинской помощью приводит к позднему выявлению хронических респираторных заболеваний, утяжелению их течения, увеличению показателей неблагоприятных исходов; возникает эффект ножниц: низкая заболеваемость - высокая смертность (рис. 3). Смертность населения от этих причин по сравнению с 1990 годом увеличилась в 1,4 раза, а продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в Российской Федерации на 10 - 15 лет меньше, чем в странах Европы.

Рисунок не приводится

Рис. 2. Показатели распространенности ХОБЛ и БА, выявленных

в результате эпидемиологического исследования (проект GARD)

на территории Амурской области, в сравнении с данными

государственной статистики (Росстат, 2011 г., %)

Рисунок не приводится

Рис. 3. Динамика показателей смертности населения

от болезней органов дыхания на территории Амурской

области и Российской Федерации

(на 100000 населения)

Проблема болезней органов дыхания переросла из медицинской проблемы в проблему социальную, а их социально-гигиеническое значение далеко выходит за пределы медицины. Обусловлено это тем, что многие патологические процессы в организме человека не позволяют осуществлять полноценную трудовую деятельность. В результате болезни наносят огромный экономический ущерб экономике региона. Экономический анализ свидетельствует, что совокупные (прямые и косвенные) экономические затраты государства (экономический ущерб) при заболеваемости населения трудоспособного возраста только внебольничной пневмонией на территории Амурской области составляют 92696,6 рубля на одного человека в год. Следовательно, снижение уровня заболеваемости среди населения трудоспособного возраста на 10% в год позволит обеспечить экономию финансовых ресурсов в размере 29134560,5 рубля в год.

Заболевания органов дыхания имеют социально обусловленный характер. Возникновение многих из них связано с влиянием различных социальных и гигиенических факторов, имеющих в условиях внешней среды Дальневосточного региона специфические особенности, знание которых позволяет осуществлять их профилактику, а процесс лечебно-оздоровительной и организационно-методической работы в системе пульмонологической помощи населению сделать управляемым. В этой связи эпидемиология болезней органов дыхания - одно из основных направлений научных исследований в пульмонологии, являющееся инструментом в разработке этиологии, лечения и профилактики заболеваний и позволяющее дать исчерпывающую характеристику уровня распространенности патологии и факторов ее риска. При изучении эпидемиологии заболеваний все большее значение приобретают социально-гигиенические и социологические исследования как наиболее актуальные для деятельности учреждений здравоохранения. Изучение уровня и динамики заболеваемости и оценка ее закономерностей позволяют разработать конкретные мероприятия по снижению уровней заболеваемости и смертности.

Таким образом, болезни органов дыхания являются ведущей патологией как на территории Российской Федерации в целом, так и в Дальневосточном регионе (рис. 4 - не приводится), в том числе и Амурской области, характеризуются интенсивными темпами прироста показателей заболеваемости и смертности и тем самым определяют важное медико-социальное и экономическое значение для региона. Статистический анализ динамики основных показателей и региональных особенностей острых и хронических заболеваний респираторной системы, по данным государственного статистического мониторинга и эпидемиологического скрининга, свидетельствует, с одной стороны, о высокой степени потребности населения в медицинской помощи по поводу болезней органов дыхания, с другой стороны - уровень обращаемости населения за медицинской помощью по поводу хронических форм болезней органов дыхания, ограниченный недостаточным уровнем доступности медицинских услуг и низким уровнем мотивации обращений населения в учреждения здравоохранения, формирует устойчивый дисбаланс между истинной и регистрируемой заболеваемостью населения. Данная ситуация не позволяет обеспечить комплекс адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижает эффективность их результатов в реальной медицинской практике.

Рис. 4. Прогнозная оценка (модель) распространенности

болезней органов дыхания на территории Дальневосточного

региона России (регрессионный анализ): сплошная линия -

фактическая заболеваемость; пунктирная линия - прогноз

на период до 2020 года

Рисунок не приводится.

1.2. Ресурсное обеспечение медицинской помощи больным пульмонологического профиля

Основу организации медицинской помощи населению определяет структурно-функциональный потенциал системы здравоохранения, среди основных составляющих которого - сеть медицинских организаций (МО), обеспеченность их квалифицированным персоналом и материально-техническими ресурсами.

Сеть медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, включает 51 учреждение. В составе учреждений здравоохранения работают 32 больничных учреждения, в том числе 22 участковые больницы, в том числе 57 амбулаторий, 316 фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП). Объем амбулаторно-поликлинической помощи составляет 6603,6 тыс. посещений в год при обеспечении коэффициента доступности амбулаторно-поликлинических посещений 9,5 на 1 жителя в год. При этом если в учреждениях здравоохранения города коэффициент доступности амбулаторно-поликлинической помощи населению составляет 11,6 на 1 жителя, то в учреждениях села - в 2,2 раза меньше (5,2 на 1 жителя). В структуре посещений взрослого населения 32,5% составляют посещения с профилактической целью и 67,5% посещения по поводу заболевания (рис. 5 - не приводится). Основными потребителями услуг являются жители города, удельный вес которых среди всех амбулаторно-поликлинических посещений составляет 81,7%.

Рис. 5. Структура посещений в амбулаторно-поликлинических

учреждениях (Амурская область, %)

Рисунок не приводится.

В учреждениях здравоохранения Амурской области развернуто 8769 круглосуточных коек (с учетом всех ведомств), в том числе 8024 - системы министерства здравоохранения области. Обеспеченность населения больничными койками составляет 99,7 на 10 тыс. населения. Большинство больничных коек сосредоточено в городских населенных пунктах (79,2%). В этой связи обеспеченность населения больничными койками сельского населения (45,0 на 10 тыс. жителей) в 2,8 раза ниже, чем городского населения (126,4 на 10 тыс. жителей). При этом обеспеченность терапевтическими койками составляет 7,7 на 10 тыс. взрослого населения (6,1 - в городе и 11,1 - в селе), а койками пульмонологического профиля - 1,4 на 10 тыс. взрослого населения, сосредоточенных только в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов.

Специализированная медицинская помощь населению на территории Амурской области осуществляется по 32 профилям, в том числе по 18 специальностям терапевтического профиля. В настоящее время в составе амбулаторно-поликлинических учреждений системы министерства здравоохранения области работает 6 кабинетов врача-пульмонолога с общим штатом врачей-специалистов 7,5 единицы. В этой связи становится очевидным, что основная нагрузка по оказанию медицинской помощи больным с бронхолегочной патологией возлагается на врачей-терапевтов, преимущественно амбулаторно-поликлинического звена. Учреждения пульмонологического профиля на территории области размещены только в городских населенных пунктах: в этом случае значительно страдает обеспеченность и доступность специализированной пульмонологической помощи сельскому населению. Удельный вес коек терапевтического профиля в структуре коечного фонда учреждений здравоохранения Амурской области составляет 8,5%, из них 5,2% - в городе и 28,9% - в селе, а пульмонологического профиля - 1,5% (рис. 6 - не приводится).

Рис. 6. Удельный вес терапевтических и пульмонологических

коек в структуре коечного фонда учреждений здравоохранения

Амурской области (%)

Рисунок не приводится.

Главным ресурсом системы здравоохранения являются медицинские кадры: врачи и средний медицинский персонал. Анализ данных медицинской статистики свидетельствует, что уровень обеспеченности населения врачами на территории Амурской области составляет 53,7 на 10 тыс. населения с учетом всех ведомств и 48,2 на 10 тыс. населения в системе учреждений министерства здравоохранения области. При этом различия степени обеспеченности врачами жителей города (71,7 на 10 тыс. населения) и села (16,9 на 10 тыс. населения) достигают 4,2 раза. В медицинских организациях сельских населенных пунктов работают только 10,3% от общего количества врачей, в то время как доля сельского населения в общей численности населения составляет 32,8%.

Результаты социологического анализа кадрового потенциала, проведенного в учреждениях здравоохранения Амурской области, свидетельствуют, что в настоящее время в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению работают в целом опытные и квалифицированные специалисты. Удельный вес врачей-терапевтов участковых, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, со стажем работы более 20 лет составляет 45,0%, в том числе более 30 лет - 19,6%. В целом 53,4% специалистов терапевтического профиля и 45,5% врачей-пульмонологов имеют квалификационную категорию, а соответственно 94,6% и 81,8% - сертификат специалиста.

Основную долю среди контингента пациентов врача-пульмонолога составляют больные хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, которые требуют особых условий обеспечения диагностического процесса и постоянного мониторинга течения заболеваний. В частности, задачей обследования пациента при ХОБЛ являются оценка степени тяжести заболевания (в том числе выраженности ограничения скорости воздушного потока), определение факторов влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих неблагоприятных событий, выработка тактики лечения (GOLD, 2013). По оценкам экспертов GOLD, диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или наличием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. При этом диагноз должен быть подтвержден с помощью оценки показателей функции внешнего дыхания (спирометрическим критерием ограничения скорости воздушного потока является бронходилатационное отношение ОФВ₁ / ФЖЕЛ < 0,70). В этой связи спирометрия является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом измерения ограничения скорости воздушного потока для диагностики ХОБЛ.

При диагностике бронхиальной астмы исследование функции легких и в особенности подтверждение обратимости нарушений функции внешнего дыхания значительно повышает достоверность диагноза и позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ₁ > 12%, или > 200 мл, в результате ингаляции бронхолитика. В настоящее время существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но из них только два (GInA, 2013) используются повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет: спирометрия, в частности, определение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); а также пикфлоуметрия - измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), которая измеряется с помощью пикфлоуметра и является наиболее доступным методом диагностики и оценки эффективности терапии БА.

Результаты социологического исследования, проведенного в условиях реальной клинической практики, свидетельствуют, что врачи-терапевты участковые используют методы спирографической оценки функционального состояния больных с бронхолегочными заболеваниями в 87,8 +- 2% случаев, в том числе только 65,4 +- 2,2% используют спирометрию "постоянно", а 22,4 +- 1,9% - "редко"; 4,4 +- 0,9% респондентов, отвечающих на соответствующий вопрос социологической анкеты, отметили, что используют спирометрию для диагностики бронхолегочных заболеваний "только в исключительных случаях", 7,8 +- 0,8% - "никогда не используют", при этом 5,2 +- 1,0% из них считают, что для этого "нет необходимых условий".

Корреляционный анализ позволил выявить высокую степень статистической зависимости (r = 1,0) уровня использования функциональных методов исследования в диагностическом процессе респираторной патологии в учреждениях первичного звена здравоохранения от места их размещения, стажа, опыта работы и квалификации специалистов. Например, если специалисты, имеющие стаж профессиональной деятельности более 30 лет, используют спирометрию в диагностике респираторной патологии в 84,8 +- 6,2% случаев, то начинающие врачи - только в 54,5 +- 10,6% случаев. Специалисты высшей квалификационной категории в 100% случаев используют методы функциональной диагностики, а врачи, не имеющие категории, - в 69,3 +- 4,9%; при этом если среди врачей, систематически повышающих свой профессиональный уровень в системе последипломного профессионального образования специалистов здравоохранения, этот показатель составляет 78,0 +- 3,3%, то среди лиц, не проходящих регулярно такую подготовку, - только 58,9 +- 7,8%. Если в городских поликлиниках доля врачей, постоянно использующих в своей практической деятельности методы исследования функции внешнего дыхания, достигает 78,4 +- 3,8%, то среди врачей сельских амбулаторий - почти в 2 раза меньше (41,2 +- 11,9%); при этом удельный вес респондентов, отметивших "отсутствие необходимых условий" для этого в сельских врачебных амбулаториях, составил 35,2%, в то время как в городских поликлиниках в 10 раз меньше (3,5%).

В настоящее время в соответствии со стандартами оснащения кабинета врача-пульмонолога и отделения пульмонологии перед медицинскими организациями области стоит задача укомплектования соответствующих подразделений пульмонологической службы диагностическим и лечебным оборудованием. Вместе с тем 22 +- 2,1% врачей-терапевтов участковых на территории Амурской области оценивают степень обеспеченности и оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическим оборудованием для больных пульмонологического профиля как "низкую" и "очень низкую". При этом в учреждениях здравоохранения сельской местности доля низких оценок (30,5 +- 4,9%) респондентов степени обеспеченности диагностическим оборудованием своих рабочих мест на 56,4% больше, чем в учреждениях города (19,5 +- 2,1%). Экспертная оценка ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений показывает, что спирографы и пикфлоуметры имеются только в 46,7% учреждений, пульсоксиметры в 30%, газификаторы и концентраторы кислорода соответственно в 10% и 13,3% учреждений, тренажеры дыхательные (инспираторные и экспираторные) соответственно в 10% и 6,7% учреждений. При этом степень оснащенности оборудованием специализированных кабинетов выше, чем общепрофильной службы учреждений здравоохранения.

В системе мониторинга больных ХОБЛ и бронхиальной астмой большое значение имеет контроль функционального состояния дыхательной системы пациентов для целей обоснования и корректировки медикаментозной терапии. Вместе с тем анализ материалов социологического исследования показывает, что только 15,7 +- 1,6% пациентов данного профиля обеспечены средствами и приборами самоконтроля функции внешнего дыхания (58,9 +- 2,2% не обеспечены и 25,4 +- 2% респондентов затруднились ответить). В зоне влияния городских поликлиник степень обеспеченности средствами самоконтроля функционального состояния пациентов пульмонологического профиля почти в 2 раза выше (27,7 +- 4,2% положительных ответов) по сравнению с поликлиниками сельской местности (14,3 +- 5,0%).

Одним из важных условий обеспечения эффективной профессиональной деятельности в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению является рациональное нормирование трудовых затрат в использовании кадровых ресурсов здравоохранения. Оценка нормативной нагрузки врача-терапевта участкового во время амбулаторно-поликлинического приема пациентов, проведенная с использованием социологического опроса, позволила выявить идентичность социологических оценок в различных субъектах Российской Федерации. В частности, подавляющее большинство респондентов (врачи-терапевты участковые) считают нормы нагрузки высокими (в целом 82 +- 1,7%), не способными обеспечить достижение качественных показателей на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Результаты исследований свидетельствуют, что по оценке врачей-терапевтов участковых доля пациентов пульмонологического профиля на амбулаторном терапевтическом приеме составляет в среднем 42,2 +- 2,3%. При этом более 60% врачей-терапевтов участковых считают, число обращений пациентов пульмонологического профиля в медицинские организации за последние годы увеличилось. Выявлено, что степень положительной мотивации врача (как можно больше и качественнее обслуживать больных) детерминирована стажем работы и уровнем профессиональной квалификации (таблица 2).

Таблица 2

Зависимость мотивации врача-терапевта на продуктивное

и качественное оказание медицинской помощи

на амбулаторно-поликлиническом приеме от условий

и факторов профессиональной деятельности

(по результатам социологического опроса, %)

Условия и факторы профессиональной деятельности		"Заинтересованы ли Вы в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать больных?"			Коэффициент сопряженности
		"Да"	"Нет"	Затруднились ответить
Место работы	Город	79,2 +- 3,3	12,1 +- 2,6	8,7 +- 2,3	Ка = 0,488
	Село	58,7 +- 7,2	26,1 +- 6,4	15,2 +- 5,2	Кк = 0,212
Стаж работы	До 1 года	95,4 +- 4,4	4,5 +- 1,4	-	Ка = 0,821
	Более 20 лет	58,3 +- 10,0	28,0 +- 8,9	13,2 +- 2,4	Кк = 0,371
Квалификационная категория	Высшая	61,1 +- 11,1	27,8 +- 10,5	11,1 +- 2,2	Ка = 0,495
	Нет категории	81,3 +- 4,1	12,5 +- 3,5	5,7 +- 1,6	Кк = 0,216

Таким образом, анализ экспертной и социологической оценки ресурсного обеспечения, условий оказания медицинской помощи и организационно-методических механизмов ее управления свидетельствует о значительных резервах, которые могут быть использованы в системе организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля на уровне первичного звена здравоохранения и повышения ее эффективности.

1.3. Анализ деятельности медицинских организаций области и планирование ресурсов по обеспечению медицинской помощи больным пульмонологического профиля

Социальная миссия оказания медицинской помощи сопряжена с необходимостью рационального использования ресурсов здравоохранения. Главной задачей, сформулированной в программе модернизации здравоохранения, является организация работы по оптимизации и повышению эффективности использования коечной сети, материально-технических и кадровых ресурсов, основанных на потребности населения в оказании качественной медицинской помощи и внедрении ресурсосберегающих технологий.

Анализ деятельности больничных учреждений на территории Амурской области свидетельствует, что, несмотря на положительную динамику их основных показателей (число дней занятости койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки), имеются резервы в повышении их эффективности. Причины недостаточно эффективного и рационального использования коечного фонда многообразны, включая мотивацию потребителей медицинских услуг. Однако не последнюю роль в данной ситуации играет избыточное количество развернутых коек, не сбалансированное с потребностью в стационарных видах медицинской помощи, и отсутствие мотивации руководителей ЛПУ к принятию решений по реструктуризации коечного фонда, рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Наблюдается диспропорция качественных показателей стационарной помощи в городских и сельских населенных пунктах. Это обусловлено концентрацией специализированных видов помощи в крупных учреждениях здравоохранения. В этой связи необходимо планировать оптимизацию маршрутов пациента для каждого профиля и реструктуризацию коечного фонда.

В настоящее время ключевым моментом в системе организации медицинской помощи населению является необходимость обеспечить баланс объемов помощи, оказываемой на уровне первичного звена здравоохранения и его специализированных служб. Сеть медицинских организаций должна отвечать требованиям научно-технического развития и строиться в соответствии с современными концепциями, обеспечивающими адекватность и доступность квалифицированной помощи населению, высокий медико-технологический уровень и максимальное приближение к пациентам ее специализированных видов.

Решение данной задачи планируется обеспечить за счет оптимизации сети специализированных и многопрофильных учреждений здравоохранения; эффективного использования коечного фонда учреждений пульмонологической и общетерапевтической сети.

Повышение структурной эффективности системы пульмонологической помощи и разработка оптимальной модели развития сети специализированных учреждений предполагают:

определение потребности населения в пульмонологической помощи;

формирование рациональной сети медицинских организаций;

оптимизацию кадрового обеспечения медицинских организаций при проведении реструктуризации;

создание эффективной модели управления процессами реструктуризации службы;

организационно-технологическую интеграцию процессов управления специализированной службой.

Сеть медицинских организаций, расположенных в Амурской области, достаточна для того, чтобы обеспечить доступность доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению. Однако в настоящее время сформировались диспропорции в обеспечении населения специализированными ее видами. В частности, наряду с высоким уровнем обеспеченности населения больничными койками и врачебным персоналом в целом, объем специализированной пульмонологической помощи не соответствует потребности в ней. В этой связи наиболее важным является вопрос научного обоснования потребности населения в лечебно-профилактической помощи и разработки нормативов для планирования необходимых ресурсов (больничных коек и врачебных должностей).

Управление ресурсами пульмонологической службы предусматривает оценку экономической эффективности работы учреждений, рационализацию структуры и форм управления специализированной службой через планирование работы амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов медицинской помощи. При этом социальная необходимость оказания медицинской помощи сопряжена с необходимостью рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения. В этой связи основной задачей программы модернизации здравоохранения Российской Федерации является организация работы по повышению оптимизации эффективности использования коечной сети, материальных и кадровых ресурсов, основанных на потребности населения в оказании медицинской помощи. Программой модернизации здравоохранения предусмотрено, что медицинская помощь населению должна быть сбалансирована по объемам ее оказания, сети медицинских организаций, кадровым, материально-техническим и финансовым ресурсам и направлена на улучшение показателей медицинской и социальной результативности. Следовательно, обеспечение доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля может быть обеспечено за счет:

приведения сети учреждений и штатной численности медицинского персонала к рекомендуемым нормативам;

совершенствования системы планирования и финансирования медицинских организаций;

укрепления материально-технической базы учреждений системы здравоохранения.

При этом необходимо сконцентрировать усилия на решении следующих ключевых проблем здравоохранения:

рациональное перераспределение ресурсов здравоохранения с целью формирования оптимальной структуры оказания медицинской помощи населению в реальных социально-экономических условиях субъектов Федерации;

повышение эффективности рационального использования ресурсов здравоохранения на основе межрегиональной кооперации;

увеличение объема мероприятий по медицинской профилактике и медицинской реабилитации;

организация работы в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи населению.

1.4. Медико-социальная оценка доступности, качества и эффективности пульмонологической помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах

В диагностике заболеваний бронхолегочной системы большое значение имеет использование комплекса лабораторных, функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования в рамках действующих стандартов оказания медицинской помощи. Результаты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях свидетельствуют о неполном использовании методов диагностики и обследования пациентов. Например, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и лаважа больных ХОБЛ проводится только в 10% случаев. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков выполняется в 32,5% случаев, рентгенография органов грудной клетки - в 22,5%. При обследовании больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе спирометрия не проводилась в 51,5% случаев, а исследование уровня антител к аллергенам - в 85% случаев. При обследовании больных бронхиальной астмой на терапевтическом участке амбулаторно-поликлинического учреждения консультация врача-аллерголога выполнена в 15% случаев, а консультация врача-пульмонолога в 48,5%. При оказании медицинской помощи больным ХОБЛ консультации врачей-пульмонологов проведены в 45,7% случаев, консультации врачей ЛФК, врачей-физиотерапевтов, предусмотренных протоколом диагностики и лечения, не проводились совсем. На этапе лечебного процесса в амбулаторно-поликлинических условиях лечебно-оздоровительный режим не назначается соответственно в 84,7% и 72,4% случаев при лечении ХОБЛ и БА. Антисмокинговые и обучающие программы для больных ХОБЛ, так же как программы лечебной физкультуры реализуются редко.

В целом частота дефектов качества на диагностическом этапе оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях обусловлена неполно собранным анамнезом, неполным физикальным и лабораторным обследованием. Самое большое количество ошибок организации лечебно-профилактического процесса определяется отсутствием необходимых рекомендаций по реабилитации и профилактике заболеваний, удельный вес которых достигает от 59,4% при лечении бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях до 73,9% при лечении ХОБЛ в стационаре. В специализированных медицинских организациях эти ошибки встречаются значительно реже, чем в муниципальных учреждениях здравоохранения.

Таким образом, анализ результатов экспертной оценки качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяет выявить основные дефекты в организации лечебно-диагностического процесса (неполно собранный анамнез, неполное лабораторное, функциональное, инструментальное и рентгенологическое обследование; тактические лечебные ошибки) и их причины, факторы, оказывающие влияние на обеспечение качества в системе общепрофильной и специализированной помощи больным БОД и, следовательно, определить комплекс основных организационно-методических мероприятий, направленных на повышение ее эффективности.

В структуре дефектов (таблица 3), которые выявляются в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, врачи-терапевты участковые (социологический опрос) на первое место ставят "неполное обследование больных" (62,1 +- 3,4%), на второе место "неправильное ведение и оформление медицинской документации" (19,0 +- 2,8%), на третье место "диагностические ошибки" и "неадекватное лечение" (5,1 +- 1,3%). Результаты исследования показали, что врачи-пульмонологи более позитивно оценивают состояние медицинской помощи больным пульмонологического профиля по сравнению с врачами-терапевтами участковыми, большинство (68,4%) из которых считают, что уровень состояния пульмонологической помощи является "хорошим", и 26,4% - "удовлетворительным".

Таблица 3

Структура дефектов качества медицинской помощи, выявляемых

в процессе экспертизы в амбулаторно-поликлинических

учреждениях (социологический опрос, %)

Контингенты респондентов (врачи-терапевты участковые)	Дефекты качества медицинской помощи
	Неправильное ведение и оформление медицинской документации	Неполное обследование больных	Неадекватное лечение	Диагностические ошибки	Другие	Всего
Амурская область	19,0 +- 2,8	62,1 +- 3,4	5,1 +- 1,5	5,1 +- 1,5	8,7 +- 2,0	100,0
Городские МО	20,1 +- 3,2	57,7 +- 4,0	6,0 +- 1,9	5,4 +- 1,8	10,8 +- 2,5	100,0
Сельские МО	15,2 +- 5,2	76,1 +- 6,2	2,2 +- 0,7	4,3 +- 2,9	2,2 +- 0,7	100,0
	t = 0,80	t = 2,25	t = 1,35	t = 0,32	t = 3,44

Одним из условий эффективности медицинской помощи пульмонологическим больным является обеспечение различных групп населения доступными квалифицированными ее видами. Проведенный корреляционный анализ выявил средней степени зависимость доступности медицинской помощи от экономического благополучия региона - чем больше величина валового регионального продукта (ВРП) на душу населения в регионе, тем выше уровень доступности медицинской помощи.

Таким образом, экспертная и социологическая оценка качества медицинской помощи позволяет получить информацию о частоте и причинах обращения различных социальных групп населения в лечебно-профилактические учреждения; об удовлетворенности пациентов результатами различных видов медицинской помощи; о доступности получения необходимого объема услуг, что обеспечивает формирование целостной картины восприятия населением и специалистами здравоохранения функционирования системы медицинской помощи и служит основой для выработки управленческих решений в системе здравоохранения.

1.5. Правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля

Последние десятилетия XX и начала XXI века в мире характеризуются нарастанием острых инфекционных и хронических заболеваний органов дыхания, что нашло отражение в официальных документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и в ряде инициатив профессионального сообщества (ERS, ATS). При этом распространенность патологии дыхательной системы имеет глобальный характер, которая занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения. Одновременно эти обстоятельства явились мощным стимулом для развития респираторной медицины.

Существенному развитию пульмонологической науки и практики в Российской Федерации в последние годы способствовали:

интеграция российских и зарубежных экспертов в рамках Европейского респираторного общества (ERS), что дало новый импульс глобализации в пульмонологии;

принятие международных и национальных клинических рекомендаций и руководств по бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, внебольничной пневмонии, что обеспечило единое информационное и образовательное пространство для врачей в различных регионах страны;

создание и периодическое переиздание новых версий доклада рабочей группы международной программы GINA - "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" и GOLD - "Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких";

формирование ВОЗ "Глобального альянса по борьбе с болезнями органов дыхания" (GARD) и реализация ее программной деятельности на территории России;

разработка стандартов, нормативно-правовых актов и методических документов, регламентирующих стратегию и методологию обеспечения качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Министерством здравоохранения Российской Федерации утвержден порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология" (приказ от 15.11.2012 № 916н). Вместе с тем почти 1/3 врачей первичного звена здравоохранения не знакома с данным нормативным актом, устанавливающим правила оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология" (36,9%).

В настоящее время серьезной социально-экономической проблемой является бронхиальная астма. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать качество жизни пациентов и даже приводить к смерти (GINA, 2011 г.). В связи с этим ведущими экспертами Европейского респираторного общества и Американского торакального общества была разработана программа "Глобальная инициатива по бронхиальной астме" (Global Initiativefor Asthma, GINA) с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения бронхиальной астмы. Данные GINA регулярно пересматриваются, обновляются и используются в качестве стратегической концепции для формирования программ диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Другим важным документом, определяющим стратегию обеспечения лечебно-профилактической помощи населению по профилю "пульмонология", являются рекомендации международного профессионального сообщества для врачей первичного звена здравоохранения по критериям диагностики, методам раннего выявления, эффективного лечения и профилактики больных ХОБЛ (GOLD).

Основной концепцией этих международных документов, изданных под эгидой ВОЗ и активно пропагандируемых Российским респираторным обществом (РРО), является обеспечение контролируемого течения хронических респираторных заболеваний (БА и ХОБЛ) и высокого уровня качества жизни пациентов. Вместе с тем, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA и GOLD и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля БА и ХОБЛ во многих странах (Bateman E., 2011 г.), в том числе и в России. Для выработки единого всестороннего подхода к ведению, диагностике, профилактике и контролю над хроническими респираторными заболеваниями ВОЗ в 2006 году информировала о создании Всемирного альянса против респираторных заболеваний (GARD). В России (2010 г.) стартовал исследовательский проект WHO-GARD "Глобальная стратегия по борьбе с респираторными заболеваниями", который направлен на оптимизацию ранней первичной диагностики хронических респираторных заболеваний и повышение качества ведения пациентов с данной патологией врачами первичного звена здравоохранения.

Одной из главных составляющих в системе управления качеством в здравоохранении является стандартизация. В условиях модернизации здравоохранения стандарты становятся основным ориентиром при организации медицинской и лекарственной помощи, способствуют рациональному распределению ресурсов и адекватному финансированию при обеспечении доступной и качественной медицинской помощи. В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны и утверждены стандарты оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля по всем основным нозологическим формам класса "Болезни органов дыхания". Проведенный социологический опрос среди врачей-терапевтов участковых показывает, что в целом выполнение федеральных стандартов при оказании медицинской помощи больным пульмонологического профиля осуществляется в большинстве случаев (68,7 +- 2,1%) на хорошем организационном уровне. В то же время доля негативных оценок степени выполнения федеральных стандартов при оказании первичной медико-санитарной помощи больным пульмонологического профиля достаточно высока: в целом 13,5 +- 1,5% респондентов оценивают как "скорее плохо, чем хорошо" и 1,8 +- 0,6% - "очень плохо" (16 +- 1,7% респондентов затруднились с ответом).

Важным условием в системе организации медицинской помощи населению являются обеспечение органов и учреждений здравоохранения актуальными для современного уровня развития отрасли организационно-методическими и нормативными правовыми документами, внедрение новых медицинских технологий в сферу здравоохранения. При этом на вопрос социологической анкеты "Обеспечен ли кабинет врача-терапевта участкового нормативно-методическими документами по вопросам организации диагностики и лечения больных пульмонологического профиля?" только 47,2 +- 3,5% респондентов ответили положительно.

Важной составляющей в системе организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля в современных условиях является использование адекватных и высокоинформативных методов достижения контроля заболевания и оценки эффективности лекарственной терапии. В качестве таких средств и инструментов при ХОБЛ и бронхиальной астме предложены оценочный тест CAT^TM (COPD Assessment Test^TM) - новый вопросник для простой и надежной оценки состояния здоровья больного ХОБЛ и тест по контролю над астмой (АСТ^ТМ), рекомендованные к использованию Российским респираторным обществом. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в целом 57,6 +- 2,3% врачей-терапевтов участковых в своей практической деятельности не используют САТ-тест, а 18,9 +- 1,8% не знают этого теста. Аналогичное положение и в оценке степени использования АСТ-теста по контролю над бронхиальной астмой, то есть 49,1 +- 2,3% врачей первичной медико-санитарной помощи не используют данные инструменты оценки достижения контроля заболевания и эффективности проводимой медикаментозной терапии, а 10,5 +- 1,4% не знают этих тестов.

1.6. Организационная структура и технологии совершенствования и развития пульмонологической помощи населению и механизмов ее управления

Увеличение уровня заболеваемости населения болезнями органов дыхания и изменение ее структуры требуют новых организационных подходов, диктуют необходимость внедрения в практику рациональных форм и методов лечебно-профилактической помощи больным пульмонологического профиля. Уровень диагностики и лечения больных пульмонологического профиля, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, нельзя признать удовлетворительным.

Несмотря на то, что заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре заболеваемости и в значительной мере определяют уровень инвалидности и смертности населения России, мероприятия (по оценке Минздрава России), проводимые органами и учреждениями здравоохранения по оказанию медицинской помощи больным этого профиля, недостаточно эффективны. Действующие положения по организации специализированной пульмонологической службы требуют приведения их в соответствие последним достижениям науки и практики.

Аналогичные оценки дают международные профессиональные организации: "несмотря на то, что хронические респираторные болезни являются существенной социально-экономической угрозой как для отдельного человека, так и для всего сообщества, к лечению этих болезней подходят непрофессионально; хронические респираторные болезни характеризуются недостаточной распознаваемостью и диагностикой" (GARD, 2006 г.). В этой связи важнейшим направлением деятельности являются работы по научному обоснованию организации пульмонологической помощи, изучение потребности населения в специализированных видах, обоснование рациональных форм ее организации и оценка социально-экономической эффективности.

В условиях системной модернизации отечественного здравоохранения повышаются требования к эффективности и качеству медицинской помощи населению, что обусловливает необходимость разработки и внедрения в сферу практического здравоохранения новых организационных подходов к системе управления и организации медицинской помощи, в том числе и по профилю "пульмонология".

Наряду с многообразными факторами социальной и природной среды на уровень заболеваемости населения БОД влияние оказывают и состояние организации пульмонологической помощи, степень развития ее основных структурных и организационных форм. А одним из непременных условий повышения качества медицинской помощи являются развитие и укрепление ее специализированных видов. Установлено, что в специализированных учреждениях наблюдается меньше тактических ошибок при организации лечебных мероприятий по сравнению с общепрофильными учреждениями здравоохранения (рис. 7). В частности, при оказании медицинской помощи больным ХОБЛ в специализированных учреждениях здравоохранения частота тактических лечебных ошибок (5,4%) в 7 раз меньше, чем в общепрофильных учреждениях (37,9%), а при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой - в 9,4 раза меньше (соответственно 3,2% и 30%).

Рисунок не приводится

Рис. 7. Частота тактических лечебных ошибок

при оказании помощи больным ХОБЛ и БА

в специализированных и общепрофильных

учреждениях здравоохранения (%)

Формирование модели пульмонологической службы следует рассматривать в виде трех составляющих - структурной, процессуальной и результирующей, которые находятся во взаимосвязи друг с другом, а также медико-демографическими, социальными, экономическими и другими факторами. При этом стратегия развития пульмонологической помощи населению предусматривает формирование этапов оказания медицинской помощи больным болезнями органов дыхания с перераспределением потоков пациентов и централизацию высокотехнологичных видов помощи.

Основными задачами и направлениями развития специализированной пульмонологической службы на современном этапе являются:

создание сети специализированных формирований (пульмонологических кабинетов, отделений и консультативно-диагностических центров);

организация диспансерного наблюдения и амбулаторно-поликлинического обслуживания больных БОД;

подготовка квалифицированных специалистов.

Организационная структура оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля (рис. 8), в том числе и специализированной, определена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. n 916н, которая осуществляется в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи; медицинской помощи.

Рисунок не приводится

Рис. 8. Организационная структура оказания медицинской

помощи больным пульмонологического профиля

При этом медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Особое место в системе пульмонологической помощи населению занимает амбулаторно-поликлинический этап, которому отводится основной объем работы по раннему выявлению хронических форм БОД. При этом значительный объем работы по диагностике и лечению БОД (и это нужно учитывать при организации пульмонологической помощи) осуществляется участковыми врачами-терапевтами, особенности клинического течения которых требуют организации лечения по месту жительства при участии общей лечебной сети.

В соответствии с действующим регламентом первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пульмонологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. При этом структура первичной медико-санитарной помощи включает первичную доврачебную (оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием), первичную врачебную (оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики - семейным врачом) и первичную специализированную медико-санитарную помощь (оказывается врачом-пульмонологом).

Кабинет врача пульмонолога медицинской организации создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю "пульмонология".

Основными функциями кабинета врача-пульмонолога являются:

оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с пульмонологическими заболеваниями;

диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных пульмонологического профиля;

проведение мероприятий по первичной профилактике развития пульмонологических заболеваний, а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего их течения;

решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю "пульмонология" и направление больного на консультацию к другим специалистам;

направление больных с пульмонологическими заболеваниями для оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших ее;

участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;

участие в организации и проведении школ здоровья для больных, родителей детей с пульмонологическими заболеваниями;

внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;

ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Поток пациентов на прием к врачам специализированных отделений учреждений второго уровня должен формироваться главным образом по направлениям врачей-пульмонологов первого уровня и врачей-терапевтов участковых.

В лечении больных с бронхолегочной патологией необходимо использовать интенсивную тактику, заключающуюся в профилактической работе, активном выявлении заболеваний и их осложнений на ранней стадии развития, внедрять в повседневную практику врача-пульмонолога современные стандарты обследования и лечения больных БОД, тесное взаимодействие с врачами смежных специальностей. В организации медицинской помощи больным БОД важным является сотрудничество поликлинических и больничных врачей, тесная связь специализированных клиник и общей сети, интеграция различных служб, взаимодействие терапевтов и педиатров.

В развитии пульмонологии заключены существенные резервы увеличения продолжительности жизни населения, его трудового и экономического потенциала, в этой связи вопросы организации медицинской помощи больным заболеваниями органов дыхания приобретают большое социально-экономическое значение.

Стратегия развития специализированной пульмонологической помощи населению представляет собой комплекс задач, которые направлены на повышение эффективности работы учреждений здравоохранения, обеспечение решения социально-экономических, демографических проблем, направленных на улучшение здоровья населения. Приоритетным направлением государственной политики в области охраны респираторного здоровья населения должно стать повышение доступности и качества медицинской помощи населению, направленное на снижение уровня его смертности, повышение средней продолжительности предстоящей жизни. В области пульмонологии стратегическим компонентом данной политики может быть реализация комплекса программных мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, совершенствование организации специализированной и первичной медицинской помощи населению.