Постановление Администрации города Абакана Республики Хакасия от 04.08.2017 № 1228

Приложение № 2

к Регламенту предоставления

услуги «Зачисление

в общеобразовательное учреждение»

Примерная форма

заявления о предоставлении услуги по зачислению ребенка в первый класс учреждения,

услуги по зачислению обучающегося во второй - одиннадцатый класс (за исключением случая проведения индивидуального отбора)

Директору Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «______________

_____________________________________________»

______________________________________________

(Ф.И.О. директора)

______________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя))

Адрес регистрации по месту жительства:___________

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________

Адрес места фактического проживания:

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________Документ, удостоверяющий личность заявителя -

физического лица: __________________________

(указать наименование документа, серию, номер,

кем и когда выдан)

______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)_____________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем:____________________________________

Телефоны заявителя: ___________________________

______________________________________________

Заявление

о приеме в общеобразовательное учреждение

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

_____________________________________________________________________________________

дату и место рождения,

_____________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

в ________________________________ класс.

Форма обучения: _____________________________________________________________________________.

(очная, заочная, очно-заочная)

Свидетельство о рождении: серия ________________ № _______________________, выдано______________

____________________________________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем и когда выдано свидетельство о рождении несовершеннолетнего ребенка)

Паспорт гражданина Российской Федерации: серия________________ № _____________________,выдан___

____________________________________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем и когда выдан паспорт гражданина Российской Федерации ребенку, достигшему 14-летнего возраста)

Окончил(а) ________ классов __________________________________________________________________

Изучал(а) ______________________________________________________________________________ язык.

(указать какой иностранный язык изучался)

Сведения о родителях:

Мать: _______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона,

____________________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

Отец: _______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона,

____________________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

С уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, режимом работы___________

_______________________________________________________________________________ ознакомлен (а).

(указать наименование муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения города Абакана)

_____________________________________           ________________ Дата ____ ________________ 20 _____.

(ФИО родителя (законного представителя) и его подпись)

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Способ получения информации от учреждения: в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении / направление посредством почтового отправления в адрес заявителя / направление в форме электронного документа на адрес электронной почты (ненужное зачеркнуть).

Я, заявитель (законный представитель), информирован(-а), что в целях зачисления ребенка в общеобразовательное учреждение и его обучения в случае зачисления в общеобразовательное учреждение мною - субъектом персональных данных должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные ребенка.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________________________________.

Заявитель ________________________________________________________ ______________________

(ФИО заявителя/представителя заявителя полностью)                                                           (подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Специалист___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Приложение № 3

к Регламенту предоставления услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение»

Примерная форма

согласия родителей ребенка с ограниченными возможностями здоровья на обучение по адаптированной основной общеобразовательной программе

Директору Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «______________

_____________________________________________»

______________________________________________

(Ф.И.О. директора)

______________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя))

Адрес регистрации по месту жительства:___________

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________

Адрес места фактического проживания:

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________Документ, удостоверяющий личность заявителя -

физического лица: __________________________

(указать наименование документа, серию, номер,

кем и когда выдан)

______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)_____________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем:____________________________________

Телефоны заявителя: ___________________________

______________________________________________

Согласие

родителей ребенка с ограниченными возможностями здоровья на обучение

по адаптированной основной общеобразовательной программе

Прошу организовать обучение моего ребенка (сына, дочь)________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дату рождения ребенка)

по адаптированной основной общеобразовательной программе на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии ______________________________________________

________________________________________________________________________(прилагается).

(указать дату, номер заключения ПМПК, кем выдано)

Заявитель ________________________________________________________ ______________________

(ФИО заявителя/представителя заявителя полностью)                                                           (подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Приложение № 4

к Регламенту предоставления услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение»

Примерная форма

заявления о предоставлении услуги по переводу обучающегося

Директору Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «______________

_____________________________________________»

______________________________________________

(Ф.И.О. директора)

______________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя))

Адрес регистрации по месту жительства:___________

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________

Адрес места фактического проживания:

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________Документ, удостоверяющий личность заявителя -

физического лица: __________________________

(указать наименование документа, серию, номер,

кем и когда выдан)

______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)_____________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем:____________________________________

Телефоны заявителя: ___________________________

______________________________________________

Заявление

о приеме в общеобразовательное учреждение в порядке перевода

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

_____________________________________________________________________________________

дату и место рождения,

_____________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

в ________________________________ класс в порядке перевода из __________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать наименование исходного общеобразовательного учреждения, в которой ранее обучался ребенок)

Форма обучения: _____________________________________________________________________________.

(очная, заочная, очно-заочная)

Свидетельство о рождении: серия ________________ № _______________________, выдано______________

____________________________________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем и когда выдано свидетельство о рождении несовершеннолетнего ребенка)

Паспорт гражданина Российской Федерации: серия________________ № _____________________,выдан___

____________________________________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем и когда выдан паспорт гражданина Российской Федерации ребенку, достигшему 14-летнего возраста)

Окончил(а) ________ классов __________________________________________________________________

Изучал(а) ______________________________________________________________________________ язык.

(указать какой иностранный язык изучался)

Обучался ранее:

1) класс с углубленным изучением отдельных учебных предметов либо профильного обучения___________

____________________________________________________________________________________________;

2) перечень отдельных учебных предметов для изучения на углубленном или профильном уровне________

____________________________________________________________________________________________;

3) по адаптированной основной общеобразовательной программе____________________________.

Прошу организовать обучение моего ребенка (сына, дочь)________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии))

по адаптированной основной общеобразовательной программе на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии ______________________________________________

________________________________________________________________________(прилагается).

(указать дату, номер заключения ПМПК, кем выдано)

Сведения о родителях:

Мать: _______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона,

____________________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

Отец: _______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона,

____________________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

С уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, режимом работы___________

_______________________________________________________________________________ ознакомлен (а).

(указать наименование муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения города Абакана)

_____________________________________           ________________ Дата ____ ________________ 20 _____.

(ФИО родителя (законного представителя) и его подпись)

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Способ получения информации от учреждения: в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении / направление посредством почтового отправления в адрес заявителя / направление в форме электронного документа на адрес электронной почты (ненужное зачеркнуть).

Я, заявитель (законный представитель), информирован(-а), что в целях зачисления ребенка в общеобразовательное учреждение и его обучения в случае зачисления в общеобразовательное учреждение мною - субъектом персональных данных должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные ребенка.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________________________________.

Заявитель ________________________________________________________ ______________________

(ФИО заявителя/представителя заявителя полностью)                                                           (подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Специалист___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Приложение № 5

к Регламенту предоставления услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение»

Примерная форма

заявления о предоставлении услуги по приему либо переводу обучающегося

в порядке проведения индивидуального отбора

Директору Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «______________

_____________________________________________»

______________________________________________

(Ф.И.О. директора)

______________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя))

Адрес регистрации по месту жительства:___________

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________

Адрес места фактического проживания:

______________________________________________

(индекс, адрес полностью)

______________________________________________Документ, удостоверяющий личность заявителя -

физического лица: __________________________

(указать наименование документа, серию, номер,

кем и когда выдан)

______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)_____________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем:____________________________________

Телефоны заявителя: ___________________________

______________________________________________

Заявление

о приеме либо переводе в общеобразовательное учреждение на обучение в класс с углубленным изучением отдельных учебных предметов либо профильного обучения

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня_______________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

_____________________________________________________________________________________

дату и место рождения,

_____________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

в _____ класс с углубленным изучением отдельных учебных предметов;

в _____ класс профильного обучения.

Перечень отдельных учебных предметов для изучения на углубленном уровне_________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать отдельные учебные предметы для изучения на углубленном уровне)

Перечень отдельных учебных предметов для изучения на профильном уровне__________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать отдельные учебные предметы для изучения на профильном уровне)

Форма обучения: _____________________________________________________________________________.

(очная, заочная, очно-заочная)

Свидетельство о рождении: серия ________________ № _______________________, выдано______________

____________________________________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем и когда выдано свидетельство о рождении несовершеннолетнего ребенка)

Паспорт гражданина Российской Федерации: серия________________ № _____________________,выдан___

____________________________________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем и когда выдан паспорт гражданина Российской Федерации ребенку, достигшему 14-летнего возраста)

Окончил(а) ________ классов __________________________________________________________________

Изучал(а) ______________________________________________________________________________ язык.

(указать какой иностранный язык изучался)

Сведения о родителях:

Мать: _______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона,

____________________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

Отец: _______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона,

____________________________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания,

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

С уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, режимом работы___________

_______________________________________________________________________________ ознакомлен (а).

(указать наименование муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения города Абакана)

_____________________________________           ________________ Дата ____ ________________ 20 _____.

(ФИО родителя (законного представителя) и его подпись)

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

Способ получения информации от учреждения: в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении / направление посредством почтового отправления в адрес заявителя / направление в форме электронного документа на адрес электронной почты (ненужное зачеркнуть).

Я, заявитель (законный представитель), информирован(-а), что в целях зачисления ребенка в общеобразовательное учреждение и его обучения в случае зачисления в общеобразовательное учреждение мною - субъектом персональных данных должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные ребенка.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________________________________.

Заявитель ________________________________________________________ ______________________

(ФИО заявителя/представителя заявителя полностью)                                                           (подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Специалист___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Приложение № 6

к Регламенту предоставления услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение»

Типовая форма

согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Согласие

на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя))

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка______________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие МБОУ «__________________________________» (далее - оператор), расположенному по адресу: г. Абакан, ул.________________________________,д. _____, на обработку следующих персональных данных:

№ п/п	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака «V»
1	фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения) ребенка / родителя (законного представителя)
2	число, месяц, год рождения ребенка
3	место рождения ребенка
4	информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства) ребенка / родителя (законного представителя)
5	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи ребенка / родителя (законного представителя)
6	реквизиты свидетельства о рождении ребенка
7	адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания) ребенка / родителя (законного представителя)
8	номер контактного телефона или сведения о других способах связи родителя (законного представителя)
9	страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка / родителя (законного представителя)
10	идентификационный номер налогоплательщика ребенка
11	реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования ребенка
12	состав семьи и сведения о близких родственниках, сведения о месте работы или учебы членов семьи
13	сведения о должности, профессии, специальности и месте работы родителей
14	Фотография, видеоматериалы
15	иные сведения

в целях зачисления ребенка в общеобразовательное учреждение и его обучения в случае зачисления в общеобразовательное учреждение.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, в том числе опубликование на официальном сайте образовательного учреждения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в документальной, электронной, устной форме.

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления в произвольной форме.

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Дата начала обработки персональных данных: __________________________________

(число, месяц, год)

_____________________________________        ________________ Дата ____ _____________ 20____

(ФИО родителя (законного представителя) и его подпись)

Приложение № 7

к Регламенту предоставления

услуги «Зачисление в

общеобразовательное

учреждение»

Блок-схема

предоставления услуги

Приложение № 8

к Регламенту предоставления услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение»

Расписка

в получении документов на предоставление услуги

Заявителем для получения услуги «Зачисление в общеобразовательное учреждение» представлены следующие документы:

1) _______________________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________________________;

7) _______________________________________________________________________________;

8) _______________________________________________________________________________.

Документы представлены на приеме «_____» ________________ 20____ г.

________________час. _______мин.

Расписка в получении документов составлена в двух экземплярах.

Выдана расписка в получении документов «____» ________________ 20____ г.

Расписку в одном экземпляре получил «___» ______________ 20____г. _______________________

        (Ф.И.О., подпись заявителя)

___________________________________________________________________   _______________

должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление                                                                         подпись

М.П.