Приложение №
2
к
Административному регламенту департамента природно-ресурсного
регулирования,
лесных отношений и развития нефтегазового комплекса Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной услуги «Предоставление водных объектов
или их частей, находящихся в собственности Ямало-Ненецкого автономного округа и
расположенных на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, в пользование
на основании договоров водопользования»
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ
в департамент
природно-ресурсного регулирования, лесных отношений и развития нефтегазового
комплекса Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________________ КПП_____________________
ОГРН _________________________
ОКПО __________________ ОКОПФ
_________________ ОКФС ____________________________
ОКВЭД
_________________ ОКОНХ
________________ ОКАТО
______________________,
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа)
__________________________________________________,
зарегистрированного
________________________________________________________________
(кем и
когда зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный
предприниматель)
Документ,
подтверждающий государственную регистрацию
юридического лица, индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________
от «__» _______ 20__ г.,
(наименование и
реквизиты документа)
выдан «__»
______________ г.
______________________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место
нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________________________
Банковские
реквизиты ______________________________________________________________
В лице
____________________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения
_____________________________________________________________________
паспорт серии
________________ № _______ код подразделения __________________________,
_______________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «__»
_____________ г.
_____________________________________________________,
(когда
и кем выдан)
адрес
проживания_______________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный
телефон __________________, действующий от имени юридического лица:
_____________________________________________________________________________
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности,
удостоверенной ______________________________________
(Ф.И.О. нотариуса,
округ)
«__»
______________ г., № в реестре __________________
по иным
основаниям _____________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу
предоставить в пользование акваторию водного объекта:
________________________________________________________________________________
(наименование
водного объекта)
__________________________________________________________________________________
(место
расположения акватории водного объекта)
__________________________________________________________________________________
(размеры и
площадь акватории (км2), в пределах которых
намечается использование
и
обустройство акватории водного объекта)
__________________________________________________________________________________
(географические
координаты участка водопользования)
для
использования в целях:
__________________________________________________________________________________
(указывается
цель использования акватории водного объекта)
предусматриваются
разметка границ акватории
водного объекта
размещение на акватории зданий
размещение на акватории строений
размещение на акватории плавательных средств
размещение на акватории других объектов и сооружений
иное обустройство акватории
водного объекта в соответствии с водным
законодательством и
законодательством о градостроительной деятельности
(нужное отметить знаком «V»")
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
срок
использования акватории водного объекта ________________________________________
____________________________________________________________________
Приложения:
а) копии учредительных документов – для
юридического лица; копия документа, удостоверяющего личность, – для
физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на
осуществление действий от имени
заявителя, в случае если
заявление подается представителем
заявителя;
в) предложения по
условиям договора, а также
осуществлению водохозяйственных и водоохранных
мероприятий;
г)
материалы, обосновывающие площадь используемой
акватории водного объекта;
д) сведения
о технических параметрах размещаемых на акватории
объектов: зданий, строений,
сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного
объекта;
е) графические материалы
с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка
к ним.
Представленные документы
и сведения, указанные в
заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
«__»
_________ 20__ г. «__» ч. «__» мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________
/______________________________________/
(подпись
заявителя)
(полностью Ф.И.О.)
№ записи в
форме учета входящих документов _______________________.
