Постановление Губернатора Тюменской области от 10.04.2017 № 53

Регистрационный номер _________________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

(наименование юридического лица

(Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя))

в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________

_____________________________________________ представил, а лицензирующий

орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от лицензиата

"___" __________ 201__г. за №_______ нижеследующие документы для

переоформления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ___ от «___» _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
_____________________________ (подпись)
М.П. лицензирующего органа		М.П. заявителя (при наличии)

Приложение № 5

к административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Департамент   здравоохранения Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

        организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра «Сколково»)

в связи (нужное подчеркнуть):

с намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень

работ (услуг) действующей лицензии на медицинскую деятельность

намерением осуществлять медицинскую деятельность по адресу (адресам), не

указанному (указанным) в действующей лицензии на медицинскую деятельность

прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ

(услуг) действующей лицензии на медицинскую деятельность

прекращением осуществления медицинской  деятельности по адресу (адресам),

указанным в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности
6.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ________ № __________
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
8.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*	Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________ Дата ______________________ Номер _____________________
9.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*	Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________ Дата ______________________ Номер _____________________
10.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*	Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение _____________ Наименование медицинского изделия ___________________ Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия____________________
11.	Контактный телефон Факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего

     право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

                                      (устав, доверенность и др.))

просит предоставить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра «Сколково») при осуществлении работ (услуг) согласно приложениюк

настоящему заявлению.

Руководитель (представитель) юридического лица,

индивидуальный предприниматель ____________________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

"_____" ____________ 201_ г. М.П. (при наличии печати)

--------------------------------

<*> Указываются в случаях подачи заявления о переоформлении лицензии в связи с намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии, либо намерением осуществлять медицинскую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии.

Приложение

к заявлению

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

В Департамент здравоохранения Тюменской области

                          Перечень работ (услуг)

нужное подчеркнуть:

заявляемых для осуществления медицинской деятельности

выполнение (оказание) которых прекращается

     ________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

адреса мест осуществления медицинской деятельности (указываются для каждого

              территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п	Работы (услуги)

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

                                                (Ф.И.О., подпись)

«____» __________________ 201_ г.

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 6

к административному регламенту

Регистрационный номер _________________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

(наименование юридического лица

                             (Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________

представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской

области принял от лицензиата "____" _____________ 201_ г. за №__________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» с указанием заявляемых работ (услуг).
2	Оригиналы всех действующих лицензий на медицинскую деятельность
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием))
6	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ___ от «___» _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
_____________________________ (подпись)
М.П. лицензирующего органа		М.П. заявителя (при наличии)

Приложение № 7

к административному регламенту

Исх. № ________________

от "____" _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

         на осуществление ___________________________ деятельности

                            (вид деятельности)

___________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи

                       о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности, выданной

_____________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от __________________ № _____________.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо

иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной

пошлины <*> _______________________________________________________________

Руководитель юридического лица _______________ ____________________________

                                  (подпись)               (Ф.И.О.)

                          М.П. (при наличии печати)

Форма получения лицензии __________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде))

Исполнитель _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., телефон)

--------------------------------

<*> За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).